Inicio > Ginecología y Obstetricia > Embolización de las arterias uterinas

Embolización de las arterias uterinas

Embolización de las arterias uterinas

La embolización uterina es un método de tratamiento efectivo y seguro para el sangrado genital en diversas situaciones clínicas. Sus ventajas incluye la facilidad de detección de vasos sangrantes, la capacidad de obtener un rápido control de la hemorragia con o sin identificación del sitio sangrante, capacidad de evaluar fácilmente el éxito o fracaso del tratamiento y de restituir un tratamiento de embolización en el mismo vaso o en vasos colaterales.

Embolización de las arterias uterinas

AUTORES:

María de los Ángeles Puig Sánchez; Enfermera complejo hospitalario de Granada

Encarnación Chico García; Enfermera complejo hospitalario de Granada

María Raquel Sánchez Coca. Enfermera del hospital Santa Ana de Motril.

RESUMEN:

La posibilidad de evitar los riesgos quirúrgicos, preservar la fertilidad y tener hospitalizaciones más cortas son beneficios importantes para el paciente y para los sistemas de salud.

En los pacientes con hemorragia ginecológica benigna y obstétrica el objetivo primario del tratamiento es identificar rápidamente los vasos sangrantes y ocluirlos, dando una oportunidad

a los mecanismos hemostáticos normales para ponerse en funcionamiento.

Palabras clave: Embolización arterial uterina, hemorragia posparto, mioma uterino

INTRODUCCIÓN:

El sangrado vaginal es la principal causa de morbimortalidad de muchas de las enfermedades del aparato genital femenino, la embolización de las arterias uterinas es realizada para detener la hemorragia postparto, y la menorragia por patologías benignas del útero (miomas) muchas veces difícil de controlar, incluso quirúrgicamente, como en el post-parto inmediato: laceración del canal vaginal durante el parto, anormalidades placentarias, retención de placenta, atonía uterina y ruptura uterina. Evitando realizar la histerectomía ya que esto impide la fertilidad futura, y en casos de hemorragia masiva se pueden sufrir todas las complicaciones de una intervención de emergencia, con morbilidad grave para la paciente como coagulopatías, choque hipovolémico, necrosis hipofisiaria, incluso llegando a producir la muerte.

El embarazo ectópico sería también susceptible de ser tratado mediante la embolización de las arterias uterinas, sin tener que recurrir a la cirugía. En el postoperatorio de la cirugía ginecológica se puede producir un sangrado de difícil etiología y mediante la radiología vascular intervencionista es posible, no solo visualizar el vaso responsable del sangrado sino tratar directamente la hemorragia mediante la embolización. Una importante indicación de la embolización uterina es su uso profiláctico en entidades como las malformaciones arterio-venosas congénitas de la pelvis femenina previa a la cirugía, así como paso previo a la cirugía de tumoraciones hipervascularizadas.

Los miomas uterinos también son susceptibles de ser tratados únicamente con la embolización, evitándose así todas las posibles complicaciones que la cirugía conlleva.

MATERIAL Y MÉTODO:

Para la elaboración de dicho artículo se ha realizado una búsqueda bibliográfica consultando las bases de datos: PubMed, Cochrane Plus, Cuiden, Medline, Scielo.

Descriptores: Embolización de arteria uterina, hemorragia, mioma uterino.

La búsqueda de bibliografía se realizó utilizando los descriptores anteriormente mencionados.

Tras la búsqueda se obtuvieron artículos científicos con publicaciones tanto en español como en inglés seleccionándose 11 artículos y siendo criterio de exclusión artículos publicados anteriores al año 2006.

RESULTADOS:

La hemorragia postparto (HPP) se define como la pérdida superior a los 500 cc de sangre postparto vaginal y un litro post cesárea, como la caída en un 10% del hematocrito o la necesidad de histerectomía. Se consideran hemorragias obstétricas graves a aquellas cuyo volumen, en el periodo peri parto, supera 1 000 cc, la mayor parte de los autores consideran hemorragias masivas a aquellas que representan el 25 % de la volemia o 1 500cc.

Para la aplicación de la técnica es necesaria una evaluación ginecológica y un diagnóstico por imagen, que en el momento actual se basa en la ecografía y en la resonancia magnética.

La embolización arterial uterina (EAU) como alternativa no quirúrgica frente a la hemorragia postparto fue descrita por primera vez en 1979 y por Ravina en el año 1995 para el tratamiento de los miomas. Desde entonces, se ha demostrado sus buenos resultados en el control de los síntomas sin la pérdida de la capacidad de procreación.

Uno de los factores que va a determinar el resultado de la embolización de los miomas uterinos, será el manejo de los síntomas asociados a la isquemia uterina y de los miomas, que van a producir el síndrome post embolización, que consiste en dolor pélvico severo, fiebre,

malestar general, náuseas, vómitos y leucocitosis.

Durante la técnica radiológica no hay dolor o este es muy bajo, porque el útero y el mioma

aún mantienen suficiente flujo sanguíneo, es al cabo de 1-2 horas después cuando empiezan los síntomas asociados al síndrome post embolización.

Las arterias uterinas se originan en la división anterior de la arteria ilíaca interna, tienen un trayecto en forma de U, con un segmento descendente paralelo a la pared de la pelvis, un segmento horizontal que cruza el uréter distal a nivel del cérvix y un segmento ascendente, a lo largo del borde del útero, por el margen medial del ligamento ancho.

La arteria cervicovaginal nace de la porción horizontal de la arteria uterina. La embolización debe realizarse, por lo tanto, en el trayecto ascendente de la arteria uterina.

La técnica se lleva a cabo en una sala de radiología vascular acondicionada para procedimientos “semiquirúrgicos”, con participación de un radiólogo intervencionista, un anestesista y personal de Enfermería especializado.

Se debe mantener a la paciente en ayunas, canalizarle una vía venosa, proceder a un

sondaje vesical y administrar una dosis única de antibiótico: Cefazolina 1gr iv o Vancomicina 1gr iv si fuera alérgica a la penicilina, ocasionalmente se puede dar algún ansiolítico.

La paciente es sedada por el anestesista que estará pendiente en todo momento de la analgesia durante la embolización. En algunas ocasiones se puede utilizar la anestesia epidural o del plexo hipogástrico.

El punto de punción es en la zona femoral donde se infiltrara un anestésico local.

Se accede a la arteria femoral derecha o izquierda, para luego realizar un cateterismo selectivo (colocando un introductor para el intercambio de catéteres) de ambas iliacas internas y sus arterias uterinas, la embolización se hace con material reabsorbible y siempre en forma bilateral para evitar riesgo de revascularización por colaterales, de esta manera la circulación del útero no queda avascular.

Bajo control fluoroscópico se cateteriza la arteria hipogástrica y la arteria uterina proximal con un catéter de calibre 4F, y se realiza una arteriografía selectiva con contraste.

Se avanza un microcatéter, por el interior del catéter convencional, hasta la porción ascendente de la arteria uterina, sobrepasando el nacimiento de la arteria cervicovaginal.

Se emboliza mediante la inyección, de microesferas calibradas de 700-90µ, hasta producir un estancamiento circulatorio en la arteria uterina ascendente. Se considera suficiente la persistencia del contraste en dicha arteria durante al menos 5 latidos cardíacos. Después de embolizar la arteria uterina contralateral se continúa con la cateterización y embolización de la arteria uterina homolateral. Finalmente se realiza una angiografía aorto ilíaca de comprobación.

Una vez completada la embolización se retiran los catéteres y el introductor femoral, se realiza una compresión hemostática del punto de punción y se coloca un apósito que podrá ser retirado a las 24 horas.

La mayoría de las pacientes presentan dolor, de moderado a intenso, 1 o 2 horas después de la embolización.

La reacción secundaria más frecuente es el síndrome postembolización que consiste en una tríada de síntomas: dolor, fiebre y náuseas, apareciendo también leucocitosis, debilidad, pérdida de apetito y mialgias, en mayor o menor proporción, constituye la respuesta del organismo a la desvascularización de algún tejido.

Las complicaciones de la embolización uterina pueden ser, las derivadas de la técnica angiográfica siendo la incidencia de un 1% en cuanto al hematoma en el punto de punción o la aparición de un falso aneurisma en la zona de punción.

Las derivadas de la administración de contraste yodado y otras medicaciones siendo la incidencia del 2,5% (la urticaria) es la más frecuente.

Los trastornos menstruales transitorios afectan entre el 5% y el 10% de las pacientes (amenorreas transitorias).

Los trastornos menstruales permanentes afectan entre el 7% y el 14% de las pacientes mayores de 45 años y entre el 0% y el 3% de las pacientes menores de 45 años y consisten en una menopausia precoz.

La expulsión transcervical del mioma, asociada a menudo con sangrado o infección, tiene una incidencia entre el 0% y el 3%.

El dolor postembolización que requiere de ingreso hospitalario una semana después de la intervención su incidencia es de 0% a 9%.

Otras complicaciones son la endometritis no infecciosa 1-2%, la infección endometrial o uterina 1-2%, la trombosis venosa y en algún caso embolia pulmonar <1% y la necrosis uterina <1%, complicaciones infecciosas, como absceso o sepsis y complicaciones isquémicas, fístula vaginal o embolización inadvertida.

Las contraindicaciones son las relacionadas con la técnica angiográfica como el embarazo, la coagulopatía, la alergia al contraste yodado y la preinsuficiencia renal.

CONCLUSIONES:

La indicación más conocida para la embolización de emergencia es la hemorragia posparto, primera vez descrita en 1979. En 1995, se publicaron los resultados del tratamiento de miomas uterinos sintomáticos mediante embolización selectiva. De ahí en adelante se ha demostrado la eficacia de la embolización en controlar el sangrado.

En casos de patología benigna, como en la miomatosis uterina, se puede evitar una histerectomía, por lo que la embolización uterina debería ser considerada como primera elección cuando el sangrado es abundante, sobre todo en una paciente en edad fértil y que desea mantener la posibilidad de gestación.

En la hemorragia masiva por cáncer de cérvix avanzado, la embolización reduce de manera significativa el sangrado vaginal, evitando la utilización abundante de hemoderivados.

En definitiva la embolización de las arterias uterinas es segura y efectiva en tratar la urgencia hemorrágica por una variedad de causas benignas o malignas, controlando el sangrado y estabilizando hemodinámicamente a la paciente con excelente resultado técnico y clínico.

BIBLIOGRAFÍA:

  • Smith J, Mousa HA. Peripartum hysterectomy for primary postpartum haemorrhage: incidence and maternal morbidity. J Obstet Gynaecol 2007; 27: 44-7.
  • Morales A, Insunza A, Latorre R. Manejo exitoso de la hemorragia postparto por acretismo placentario mediante taponamiento con balón de Bakri. Rev Chil Obstet Ginecol 2006; 71:121-4.
  • Donoso E. La Hemorragia obstétrica, la terapia transfusional y el principio autonomía del paciente. Chil Obstet Ginecol. 2006; 71(4):225-6.
  • Maruo T, Ohara N, Matsuo H, Xu Q, Chen W, Sitruk-Ware R, Johansson E. Effects of levonorgestrel-releasing IUS and progesterone receptor. modulator PRMCDB-2914 on uterine leiomyomas. Contraception 2007; 75: s99-s103.
  • Nucci MR, Quade BJ. Uterine mesenchymal tumors. Crum, CP, Nucci MR, Lee KR, eds. In:Crum: Diagnostic Gynecologic and Obstetric Pathology. 2nd ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2011: chap 20.
  • Ravina JH, Guisse D, N Ciraru-Vigneron, et al. Embolización arterial para tratar el mioma uterino. The Lancet. 1995; 346 (8976): 671-672.
  • Tulandi T, Salamah K. Fertilidad y embolización de la arteria uterina. Obstet pCO.OOI 2010; 115:857-860.
  • Gupta JK, Sinha AS, Lumsden MA, Hickey M. Uterine artery embolization for symptomatic uterine fibroids (Review) Cochrane Database Syst Rev. 2006; Jan 25;(1):CD005073. Review.
  • Kim D, Baer S. Uptodate: uterine fibroid embolization. August 2007. Disponible en: http//www.uptodateonline.com/online/content/topic.do?topicKey=gym_surg/23843&selectedTitle=1~7 &source=searchresult