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Estrategias y planes de cuidado para la prevención de úlceras por presión

Estrategias y planes de cuidado para la prevención de úlceras por presión

La úlcera por presión (UPP) ha sido denominada “la epidemia silenciosa” debido a la importancia de su incidencia en las actividades de Enfermería y a los costes que implica. Sin embargo, las consecuencias de la isquemia siguen siendo difíciles de predecir, en cuanto a su aparición y sus efectos en cada paciente. Por ello, se siguen haciendo importantes esfuerzos en su prevención, detección y tratamiento, resultado de los cuales son los distintos trabajos que se están publicando en revistas técnicas y científicas.

Estrategias y planes de cuidado para la prevención de úlceras por presión

Almudena Higuera Gómez; Servicio de Medicina Interna; Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (HUMV) (Santander)

Palabras clave: úlceras por presión (UPP), prevención, NPUAP, EPUAP

Resumen

En este artículo hacemos una revisión de los últimos trabajos publicados en el ámbito de la prevención, en especial a las normas y propuestas del National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), el European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) y el Pan Pacific Pressure Injury Alliance (PPPIA).

  1. ESTADO ACTUAL DEL TEMA

En la literatura se pueden encontrar múltiples citas sobre el tratamiento histórico de las úlceras por presión. Hace más de 5.000 años los egipcios ya utilizaban apósitos de miel con esta finalidad. Los persas y árabes utilizaban distintos remedios tópicos, a los que se han ido añadiendo a la lista además del azúcar y la miel, el pan enmohecido, tipos específicos de carnes, extractos de animales y plantas, el óxido zinc, el sulfato de cobre, la cauterización, e incluso los gusanos y las larvas de mosca. Su patología está presente en referencia a los personajes que las han sufrido, en muchos casos reyes pero también artistas.

Algunos autores indican que una tercera parte de las úlceras se deben a los dispositivos para los tratamientos (por ejemplo, los enyesados como tratamiento de las fracturas se estandarizaron durante la Primera Guerra Mundial, pero no fue hasta después de la Segunda que no se observó la importancia de las medidas de prevención, que empiezan en la formación sobre sus efectos).

Como es fácilmente explicable, a resultas de conflictos bélicos se avanzó notablemente en la prevención de úlceras de decúbito debido a las largas estancias de los soldados heridos en los hospitales, así como la necesidad de minorar física y psicológicamente el impacto de los tratamientos que afectaban negativamente a la moral de la tropa. Por ejemplo, la Oficina de Historia Médica del Departamento Médico del Ejército de los EE. UU. hace referencia a que en las complicaciones post-intervención, las úlceras de decúbito son mejor tratadas si se toman precauciones para prevenirlas, pero si se desarrollaban, el tratamiento estándar solía ser la aplicación local de un germicida (cloroazodina) y el desbridamiento necesario. La recuperación se aceleraba mediante la utilización de agujas de Kirschner a través de crestas ilíacas suspendiendo al paciente desde un marco de Balkan y utilizando dietas muy ricas en proteínas.

La acumulación de conocimiento a lo largo de la historia ha desembocado en el reconocimiento de la importancia de la prevención, así como en la búsqueda continua de nuevas maneras de afrontar su tratamiento. De hecho, en algunos casos, los medicamentos modernos son una revisión técnica de remedios pasados. Por ejemplo, la utilización de la miel o el azúcar tiene su explicación en la capacidad de desecar la herida por ósmosis lo que favorece el crecimiento de tejido nuevo y la deshidratación de la bacteria. Esta característica está presente en varios apósitos que están fabricados con gránulos microscópicos sintéticos (hidrogel) que cumplen la misma función.

  1. LA IMPORTANCIA DE LA PREVENCIÓN EN UNA POBLACIÓN EN ENVEJECIMIENTO: JUSTIFICACIÓN DEL TEMA

En las próximas décadas serán visibles los efectos de dos circunstancias demográficamente importantes: el aumento de la esperanza de vida y el envejecimiento de la generación del “baby-boom”. Según el informe The State of Aging and Health in America (2013) hacia el 2030 habrá más de 72 millones de estadounidenses de más de 65 años, que supondrán el 20% de la población, por lo que está previsto que el gasto en el cuidado de la salud aumente un 25%. El aumento de la sequedad y la tendencia a agrietarse del manto ácido debido al envejecimiento es importante para la integridad y la cohesión del estrato corneo, la homeostasis de la barrera epidérmica y el efecto antimicrobiano. Por ello, las estrategias de prevención aumentan su importancia para evitar el desarrollo de úlceras.

El National Pressure Ulcer Advisory Panel publicó en 2014 la norma NPUAP Tag F314 sobre la prevención y el tratamiento de úlceras de presión. Esta directriz establece que la prevención de úlceras por presión requiere que un enfermo hospitalizado que es admitido sin una úlcera por presión no la desarrolla salvo que sea clínicamente inevitable, y que si es ingresado con esta patología recibe los cuidados y los servicios necesarios para su curación, así como la prevención de úlceras adicionales. Por tanto, el primer paso en la prevención es la identificación de los riesgos de desarrollar úlceras, seguido de la implementación de las intervenciones individuales adecuadas así como el seguimiento de la eficacia de dichas intervenciones.

Se considera que es inevitable cuando se desarrolló la úlcera por presión a pesar de que el personal sanitario había evaluado la situación del enfermo, los factores de riesgo de padecerlas, había definido e implementado intervenciones que fueron adecuadas a las necesidades del enfermo, con los objetivos y estándares de atención establecidos. Además, el hospital había supervisado y evaluado el impacto de las intervenciones y después de su revisión los consideró apropiados.

Además, de manera conjunta, el NPUAP junto con el European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) y Pan Pacific Pressure Injury Alliance (PPPIA) publicaron la Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Quick Reference Guide (en adelante Guía NPUAP/EPUAP/PPPIA) que recoge distintas recomendaciones de un grupo interprofesional principal así como de múltiples grupos de trabajo en representación de las tres organizaciones. En ambos casos se recogen protocolos y sugerencias para la prevención del desarrollo de úlceras por presión.

  1. OBJETIVO DE LA INVESTIGACIÓN: ANÁLISIS DE LA NORMA NPUAP Tag F314 Y LA GUÍA NPUAP/EPUAP/PPPIA

Si seguimos la norma NPUAP Tag F314, la prevención supone la consecución de las siguientes fases:

  • La evaluación del riesgo de desarrollarlas en las primeras seis horas de ingreso mediante la identificación de los factores de riesgo; identificación de la tolerancia de la piel y de sus estructuras para soportar los efectos de la presión sin dañarse. La pérdida de peso y el déficit de hidratación son básicos para predecir la aparición de úlceras.
  • El seguimiento en los cuidados: cambios en la condición y estado de la piel, la pérdida de apetito, la disminución de peso, la deficiencia de vitaminas o minerales, el impacto de la humedad (la incontinencia urinaria puede ocasionar errores en la diferenciación entre la dermatititis de incontinencia y la ulcera por presión).
  • Revisión de la vigilancia: la aparición de una úlcera sugiere la necesidad de reevaluar y ajustar el plan de prevención, por lo que los principales aspectos del seguimiento deben ser documentados y gestionados mediante indicadores de objetivos medibles. Esta documentación de las mediciones y la terminología, así como la frecuencia de las evaluaciones deben ser consistentes en todo el servicio hospitalario, por ejemplo, mediante un seguimiento diario de una complicación o cambio por enrojecimiento, hinchazón, aumento de drenaje, o si existe dolor, y está siendo adecuadamente controlado.

La prevención de úlceras según la Guía NPUAP/EPUAP/PPPIA, sobre los factores de riesgo y su evaluación, el documento recoge las siguientes recomendaciones generales:

  • Realizar la evaluación del riesgo lo antes posible (en un máximo de ocho horas desde la admisión).
  • Repetir la evaluación tantas veces como sea necesaria según la situación del paciente.
  • Llevar a cabo una nueva evaluación si hay algún cambio significativo en el estado del paciente.
  • Incluir una evaluación exhaustiva de la piel como parte de cada evaluación de riesgo de úlcera para detectar cualquier alteración.
  • Documentar todas las evaluaciones de riesgo.
  • Desarrollar e implementar un plan de prevención basado en el resultado del análisis de riesgo de los pacientes.

La norma establece que no se debe utilizar la puntuación total como elemento de evaluación del riesgo, sino que debe considerarse la puntuación de las subescalas y otros factores de riesgo para planificar las actuaciones.

Debe utilizarse un enfoque general y ordenado para evaluar los riesgos de acuerdo con el juicio clínico basado en el conocimiento de los factores de riesgo más importantes. La evaluación de los distintos factores se realizará:

  • Evaluando el nivel de actividad y movilidad del paciente, así como el estado general de la piel (si está postrado en cama, limitaciones de la movilidad en alcance y frecuencia, y en situaciones en las que ya existe la patología, la posibilidad de que empeore cambiando de categoría por incremento de las presiones y reducción de la movilidad).
  • Considerando el impacto de la perfusión, la oxigenación, el estado nutricional deficiente y el aumento de humedad de la piel.
  • Analizando posibles aumentos de la temperatura corporal, las situaciones de edad avanzada, la disminución de la percepción sensorial, la existencia de tratamientos hematológicos y el estado general de salud.

El documento hace referencia a nuevas terapias para la prevención, que incluye el control de microclimas, tejidos para reducir rozaduras y fricciones, los parches profilácticos y la estimulación eléctrica de los músculos en pacientes con lesión en la médula espinal.