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Ameloblastoma mandibular. Evolución y tratamiento

Ameloblastoma mandibular. Evolución y tratamiento

El ameloblastoma es una neoplasia polimórfica benigna pero localmente invasiva. Constituida por epitelio odontogénico que recuerda las etapas tempranas del órgano del esmalte. Puede presentar diversos patrones sobre un estroma de tejido fibroso.

Ameloblastoma mandibular. Evolución y tratamiento

Costela Serrano, Carmen 1, Medina Zúñiga, Francisco Javier 1, Ruiz Delgado, Francisco 2.

  1. Licenciado Odontología. Odontólogo Área Norte de Málaga. 2. Cirujano Maxilofacial HRU Carlos Haya.

INTRODUCCIÓN

De acuerdo con los hallazgos clínicos, quirúrgicos e histopatológicos, se distinguen:

  1. SÓLIDO O MULTIQUÍSTICO: Más común, el 80% se presentan en mandíbula (ángulo y rama ascendente), entre la 3ª y 4ª décadas de la vida. Asintomático de crecimiento lento, puede producir expansión ósea y perforación de la cortical. Radiográficamente, se aprecia una imagen radiolúcida, multilocular o unilocular que pueden producir reabsorciones radiculares. Alto porcentaje asociado a dientes retenidos.
  2. UNIQUÍSTICO: Manifiestan características macro y microscópicas de una lesión compuesta por una cápsula de tejido fibroso laxo con una única cavidad revestida por un epitelio ameloblastomatoso. Aparece en edades más tempranas que el multiquístico. El 90% están localizados en la mandíbula y hasta el 80% asociados a terceros molares.
  3. PERIFÉRICO: Nódulo asintomático de base sésil, de color similar a la mucosa gingival o eritematoso. De crecimiento lento y mayor predilección por la zona anterior y premolar de la mandíbula.

Histopatológicamente, muestra patrones foliculares, plexiformes, acantomatosos, de células granulares, desmoplásico y de células basales. El patrón folicular es el más frecuente, seguido del plexiforme, desmoplásico y acantomatoso. Algunos autores indican mayor agresividad en variantes desmoplásicas y granulares pero existe controversia en la literatura y éstas variantes sólo tienen interés histológico, sin determinar el pronóstico y tratamiento.

No existe predilección por sexos y la incidencia es desconocida, la literatura sugiere variaciones geográficas.

Las técnicas radiológicas recomendadas son la ortopantomografía y la tomografía computerizada, siendo de gran utilidad las reconstrucciones tridimensionales.

Debido a sus características histológicas benignas, se pensaría en un tratamiento conservador (enucleación, curetaje), pero esto ha demostrado altas tasas de recurrencia. Por ello, el tratamiento de elección son cirugías con márgenes de seguridad (1 cm de tejido sano). Las recidivas se tratan con cirugías muy agresivas y técnicas reconstructivas con su inherente morbilidad.

Las lesiones maxilares son más problemáticas que las mandibulares; dejar márgenes de seguridad muchas veces implica perforar el seno y la cavidad nasal; y con más facilidad se puede extender a la fosa pterigomaxilar e incluso alcanzar la base de cráneo.

CASO CLÍNICO

Varón de 95 años, sin alergias medicamentosas conocidas, fibrilación auricular, síndrome de Meniere e hipoacusia que en mayo de 2008 acude al servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Carlos Haya de Málaga por presentar una tumoración en el cuarto cuadrante. El tratamiento de elección fue el curetaje; el estudio histopatológico confirmó el diagnóstico de ameloblastoma (Figura 1).

En noviembre de 2011, el paciente presenta una recidiva y por decisión del propio paciente, no se interviene.

Según la clasificación de Boyd, nos encontramos con un defecto L (defecto lateral de cualquier longitud que no afecta al cóndilo ni sobrepasa la línea media) (Figura 2).

En Junio 2013, vuelve a la consulta con dolor. El examen radiográfico desvela una lesión lítica, expansiva, con cortical ósea adelgazada que afecta a la rama y al cuerpo mandibular derecho, compatible con una recidiva del ameloblastoma. La lesión ha evolucionado, según la clasificación de Boyd, a un defecto H (defecto lateral que incluye el cóndilo y no sobrepasa línea media) (Figuras 3,4 y 5).

El tratamiento de elección, en esta ocasión, fue la hemimandibulectomía incluyendo el cóndilo articular, extirpando el tumor en su totalidad con márgenes de seguridad y colocación de una prótesis de fosa-eminencia articular y la reconstrucción del defecto con una placa preformada y cobertura de la placa con un colgajo de rotación del esternocleidomastoideo (Figura 6 y 7).

CONCLUSIÓN

No hay consenso unánime con respecto a la extensión del tipo de cirugía. El principal objetivo es la resección completa para prevenir la recurrencia. Hay investigaciones que buscan lograr esto con cirugías no desproporcionadas. Actualmente, el tratamiento local conservador parece ser aceptable en jóvenes, pacientes en edad de crecimiento con el fin de minimizar el impacto psicológico de la resección agresiva. En ancianos evitar las complicaciones quirúrgicas mayores. Es necesario, para orientar el tratamiento quirúrgico, valorar la localización, tamaño, edad del paciente y tipo de ameloblastoma.

Figura 1

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Ameloblastoma mandibular

Figura 2

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Clasificación de Boyd. Defecto L

Figura 3

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Clasificación de Boyd. Defecto H

Figura 4

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Ameloblastoma mandibular. Clasificación de Boyd. Defecto H

Figura 5

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Ameloblastoma. Clasificación de Boyd. Defecto H

Figura 6

ameloblastoma-hemimandibulectomia
Ameloblastoma. Hemimandibulectomía

Figura 7

ameloblastoma-tratamiento
Ameloblastoma. Tratamiento

REFERENCIAS

1. Carlson Eric R., Marx R. The Ameloblastoma: Primary, Curative Surgical Management. Journal Oral Maxillofacial Surgery 2006; 64: 484-494.
2. Joseph A., Regezi D.D.S., M.S. Odontogenic Cysts, Odontogenic Tumors, Fibroosseous, and Giant Cell Lesions of the Jaws. Modern Pathology 2002;15(3):331–341.
3.Negi A, Puri A, Nangia R, Sachdeva A .Odontoameloblastoma: A case report. Journal Oral Maxillofacial Pathology.2015 May-Aug; 19(2):251-4.
4. Paul J.W. Stoelinga. The management of Aggressive Cyst of the Jaws. Journal Maxillofacial Oral Surgery 2012; 11(1):2-12.
5. Torres-Lagares D, Infante-Cossio P, Hernandez-Guisado JM,Gutierrez-Perez JL. Mandibular ameloblastoma. A reviewof the literature and presentation of six cases. Medicina Oral Patología Oral Cirugía Bucal 2005; 10:231-8