Síndrome de la articulación temporomandibular (ATM): etiopatogenia y tratamiento
La articulación temporomandibular (ATM) representa la articulación entre el hueso temporal del cráneo y la mandíbula, concretamente, está formada por el cóndilo mandibular y la cavidad glenoidea del temporal. Entre ambas estructuras óseas se sitúa el disco articular formado por tejido conectivo denso fibroso.
Síndrome de la articulación temporomandibular (ATM): etiopatogenia y tratamiento
Costela Serrano Carmen 1, Medina Zúñiga Francisco Javier 1.
- Odontólogos Área Sanitaria Norte de Málaga. Servicio Andaluz de Salud.
Recuerdo anatómico:
La capsula articular está recubierta en su interior por una membrana, encargada de producir el liquido sinovial que baña todos los componentes de la articulación, y se encarga de lubrificar y aportar nutrientes a las estructuras no vascularizadas de la misma (disco articular y superficies articulares del cóndilo y del temporal, formadas por tejido fibroso avascular).
Como en todas las articulaciones móviles, los ligamentos juegan un papel fundamental a la hora de estabilizar y dar integridad a la articulación. Actúan limitando ciertos movimientos y permitiendo otros. Están formados por fibras de colágeno. Una característica fundamental de los mismos, es que tienen muy escasa capacidad de estirarse (no tienen memoria elástica), por lo que si por causas que veremos más adelante, actúan sobre ellos fuerzas que provocan estiramiento de los mismos, se produce un fenómeno de elongación, es decir, se puede alterar de manera definitiva su longitud, afectando esto a la funcionalidad y biomecánica normal de la articulación.
Los principales ligamentos de la Articulación temporomandibular (ATM) son: Lamina retrodiscal superior (es el único ligamento que limita el movimiento anterior del disco), lamina retrodiscal inferior, ligamento capsular anterior, ligamento capsular, ligamento discal externo e interno.
Justo detrás del disco articular y delimitado por las láminas retrodiscales superior e inferior se sitúa el tejido retrodiscal, formado por tejido conectivo laxo altamente inervado y vascularizado. En situaciones anómalas de la articulación temporomandibular (ATM) en las que el disco se desplaza anteriormente, el cóndilo puede impactar directamente sobre estos tejidos, provocando inflamación de los mismos, y ocasionando dolor.
En cuanto a los músculos, que se insertan en están articulación destacan el pterigoideo externo superior y el pterigoideo externo inferior El superior se inserta en el cuello del cóndilo y en el propio disco articular, y se activa en los movimientos de cierre junto con los músculos elevadores (masetero, temporal y pterigoideo interno). El inferior, se inserta en el cuello del cóndilo y se activa con los músculos depresores (suprahioideos, milohioideos, genihioideo, y digástrico). Por la parte externa del cóndilo tiene su inserción el musculo temporal.
Consideraciones previas
Esta articulación permite realizar movimientos de bisagra y de deslizamiento. Funcionalmente podemos distinguir dos compartimentos en esta articulación, el inferior o complejo disco-condilar, que permite un movimiento de rotación anterior del cóndilo. Y el superior, formado por la articulación del complejo disco-condilar, con la superficie articular de la cavidad glenoidea. Aquí se producen el movimiento de traslación del complejo disco-condilar durante la apertura bucal, al desplazarse hacia afuera de la fosa glenoidea.
El mantenimiento de la morfología normal del disco articular es fundamental para un buen funcionamiento de la articulación temporomandibular (ATM). Es más delgado en su zona intermedia, presentado un reborde anterior y posterior más grueso. Gracias a esto la cabeza del cóndilo se sitúa justo en la zona intermedia del disco articular en una articulación normal. Aquí juegan un papel fundamental los ligamentos articulares, que garantizan que se mantenga esta relación anatómica óptima. En el momento en que los ligamentos se elongan, esta relación se puede ver alterada, dando lugar a una disfunción de la articulación temporomandibular (ATM), que si no se ataja, ira progresando.
Otro factor muy importante en el mantenimiento de la correcta relación anatómica entre estas estructuras es la presión interarticular que proporcionan los músculos elevadores. Estos aun en reposo mantienen cierto grado de presión que evita la separación de las superficies articulares (dislocación), evitando el consiguiente desplazamiento anómalo del disco sobre el cóndilo mandibular.
La lámina retrodiscal superior (ligamento compuesto de tejido conectivo laxo y fibras de elastina) juega un papel fundamental, ya que en el movimiento de apertura se estira totalmente ejerciendo una ligera fuerza de tracción posterior sobre el disco, siendo la única estructura que limita su desplazamiento anterior, de tal manera que si se produce una elongación de la misma, el disco articular se desplazará con facilidad.
Biomecánica de la articulación temporomandibular (ATM)
En condiciones normales en el movimiento de apertura de la boca, el cóndilo y el disco se mueven juntos, por las características anatómicas del disco (rebordes posterior y anterior más gruesos) y por la presión interarticular. En máxima apertura, la lámina retrodiscal superior se estira totalmente y se produce una ligera rotación posterior del disco sobre el cóndilo.
En el movimiento de cierre se observa exactamente la situación contraria, centrándose otra vez el cóndilo en la zona intermedia del disco (zona más delgada).
Cualquier alteración que provoque elongación de los ligamentos o cambios en las características anatómicas del disco puede ocasionar cambios en la relación entre el disco y el cóndilo, que desencadenaran una serie de cambios biomecánicos.
Uno de los factores más habituales que pueden originar esta situación, son los traumatismos, ya sean macrotraumatismos o microtraumatismos.
Macrotraumatismos: Se considera cualquier fuerza repentina sobre la articulación temporomandibular (ATM), que puede ocasionar cambios estructurales sobre la misma. Si se produce un golpe sobre la mandíbula con la boca abierta, provoca un desplazamiento del cóndilo sobre la cavidad glenoidea, pudiéndose producir una elongación de los ligamentos articulares, quedando comprometida la mecánica del complejo disco- condilar.
En caso de que el trauma se produzca con los dientes en oclusión, el desplazamiento del cóndilo será mínimo y sus efectos menos perjudiciales.
El macrotraumatismo también puede ser provocado por maniobras de intubación en pacientes sedados, exodoncias de cordales, o visitas odontológicas de larga duración o incluso por un bostezo.
Microtraumatismos: Son fuerzas pequeñas que se producen sobre la articulación durante largos periodos de tiempo .El ejemplo más claro son los pacientes con hiperactividad muscular (bruxómanos). Estos pacientes presentan una hiperactividad del músculo pterigoideo externo superior, lo que favorece el desplazamiento anteromedial del disco, lo que a su vez propicia un adelgazamiento del reborde discal posterior, favoreciéndose aun más el desplazamiento anterior del disco articular.
En el momento en el que por alguno de estos motivos, se altera la superficie del disco o se elongan los ligamentos articulares, el disco se adelanta de su posición normal sobre el cóndilo, produciendo un deterioro gradual de la estructura de la articulación y por tanto de su normal funcionamiento. Los diferentes grados serian:
* Desplazamiento funcional del disco:
El reborde posterior del disco se ha adelgazado, lo que permite el desplazamiento anterior (y medial) del mismo como resultado de la actividad del pterigoideo externo superior. El cóndilo articularía sobre el reborde posterior del disco. En este estadío, en la mayoría de los casos, no se produce todavía dolor. Se producen con frecuencia clicks de apertura y clicks recíprocos (doble click),en los movimientos de apertura y cierre cuando el cóndilo pasa a ocupar su posición normal, produciéndose una fricción que genera ese click. Un click único a la apertura nos indica que estamos ante los estadios más precoces de trastorno del disco articular. Si esta situación persiste a lo largo del tiempo pasaríamos al siguiente estadio.
* Dislocación funcional del disco:
Los ligamentos se siguen elongando y el reborde discal posterior se adelgaza aun mas por lo que el disco se desplaza mas anteriormente perdiéndose el contacto del mismo con el cóndilo con la boca en reposo. En este caso la cabeza