Dolor y claudicación por intoxicación medicamentosa

RESUMEN

Se presenta el caso clínico de un varón de 37 años que durante un largo período de tiempo presenta dolor y claudicación intermitente en ambos miembros inferiores.

Finalmente, tras diagnosticar de manera casual el síndrome antifosfolípido como causa de varias trombosis arteriales que se presuponían motivo del dolor y tras comenzar el paciente con nueva sintomatología, se demuestra que ésta estaba asociada a una toxicidad medicamentosa.

Dolor y claudicación por intoxicación medicamentosa

Autores:

Virginia Llamazares Muñoz. Médico de Familia

Beatriz Conde Muñoz. Enfermera

ANTECEDENTES PERSONALES

• Alergia a penicilina.
• Ex -fumador desde (10 cigarros/día).
• No bebedor.
• No Hipertenso.
• Hernia de hiato de pequeño tamaño.
• Esofagitis erosiva leve grado A.
• Tendinopatía abductora crónica bilateral.
• Hernia crural derecha de pequeño tamaño.
• Hipertrigliceridemia (desde junio ´10)
• Dolor torácico atípico con cateterismo cardíaco que descarta lesiones ateromatosas obstructivas (05/07/2010).
• Stent ilíaco por estenosis crítica en ilíaca común izquierda (03/03/2010).
• Stent por reestenosis intrastent ilíaco derecho (08/04/2015).
• Diabetes Mellitus Tipo 2 en tratamiento con antidiabéticos orales (desde agosto ´15)

TRATAMIENTO PREVIO

AAS 100 mg cada 24 horas, hemovas 600 mg cada 12 horas, sintrom 4 mg cada 24 horas, pregabalina 150 mg cada 12 horas, secalip 200 mg cada 24 horas, metformina 850 cada 24 horas, esomeprazol 40 mg cada 24 horas, morfina 100 mg cada 8 horas, morfina de 5 mg de rescate (3 veces al día), deflazacort 30 mg cada 12 horas, hidroxicloroquina 200 mg cada 12 horas.

MOTIVO DE CONSULTA

Paciente varón de 37 años que presenta dolor a nivel de inserción de abductores (región inguinal), irradiado bilateralmente hacia región gemelar y planta y dedos de los pies, junto con dificultad para la deambulación (claudicación intermitente).

En el año 2010, el paciente comienza con el cuadro de dolor descrito previamente. Es valorado por cirugía cardiovascular de Hospital Reina Sofía (Córdoba) con sospecha de tromboangeítis obliterante (enfermedad de Berger). Realizan angio TC, objetivándose obstrucción severa de ambas arterias ilíacas.  Se realiza cateterismo con colocación de prótesis en ambas arterias. El paciente refiere gran mejoría tras la intervención, realizando su vida normal durante 4 años.

En 2014, reaparece la clínica de dolor y claudicación intermitente en ambos miembros inferiores (MMII), siendo más predominante en miembro inferior derecho. Se realiza nuevo angio TC que objetiva estenosis del stent de arteria ilíaca derecha, con permeabilidad del stent y árbol vascular del miembro inferior izquierdo. Tras nuevo cateterismo para colocar stent en ilíaca derecha, el paciente no refiere mejoría del dolor.

En enero de 2016, ingresa en la clínica de Navarra para estudio del caso. Se diagnostica de síndrome antifosfolípido primario y se realiza estudio del árbol vascular  que resulta normal. Añadiéndose a la clínica habitual mioclonías en miembros superiores e inferiores, fosfenos en los últimos meses con estudio oftalmológico que evidenció “desprendimiento de vítreo” y en el último mes, aparece dificultad para la micción con sospecha de vejiga neurógena, recurriendo a autosondajes vesicales frecuentes.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Buen estado general. Normohidratado y normoperfundido. A la inspección llaman la atención lesiones máculo-papulosas violáceas, subcentimétricas en tronco y abdomen que no desaparecen a la vitropresión.

AC: rítmico sin soplos

AP: murmullo vesicular conservado sin ruidos añadidos

Abdomen: blando, no doloroso a la palpación. Murphy y Blumberg negativos. No se palpan masas ni megalias.

Extremidades: pulsos femorales presentes, pulso tibial posterior izquierdo presente, pulso tibial posterior derecho ausente. No se palpan pulsos pedios.

Neurológico: consciente, orientado y colaborador. No alteración pares craneales. Fuerza en miembros superiores conservada en territorio distal 5/5, en territorio proximal 4-/5. Fuerza en miembros inferiores proximal 3+/5, musculatura distal 4-/5. Sensibilidad epicrítica conservada. Marcha dificultosa por limitación proximal de miembros inferiores. No inestabilidad ni ataxia. Cerebelo. No signos meníngeos.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

• Analítica: Hb 14.0, Leucocitos 8.22, Plaquetas 228, VSG 25, INR 1.0, Fibrinógeno 492, Tiempo de cefalina 32.7, Ratio de tiempo de cefalina 1.22, Glucosa 85, Cr 0.76, FGE>90, Ionograma y transaminasas normales, LDH 153, PCR 11.89, ACTH 32, Cortisol basal 22.4
• Gasometría venosa: pH 7.41, PO2 69.7, Sat O2 94.6, pCO2 47.2 HCO3 29.6, Lactato 2.4
• Estudio inmunológico:
  • Inmunoglobulinas, FR y Complemento normales.
  • Anticoagulante Lúpico. Resultados compatibles con la existencia de un a. lupídico.
  • Anti Celulares (ANA), Ac. Anticardiolipina en suero, Ac. IgM AntiB2 Glicoproteína en suero positivos (perfil de síndrome antifosfolípido)
  • Ig G, ACL, anti DNA, ENAs, Ig antiB2 negativos.
• Serologías:
  • Coxiella burnetti: Positivo.
  • Brucelosis, Rickettsia coronii, Sífilis, Toxoplasma, Rubeola, Parvovirus, Mycoplasma, Chlamydia, CMV, Mononucleosis infecciosa, VHB, VHC, VIH, Borreliosis: Negativos.
• Electromiografía:
  • Se observan datos de miopatía difusa, de carácter crónico y predominio en musculatura proximal de miembros superiores e inferiores, de grado leve, sin signos de miositis.
  • No hay datos de polineuropatía en miembros superiores e inferiores.
• Cistografía: sin alteraciones.
• Espirometría y test de difusión: sin alteraciones.
• EKG normal.
• RX AP y L de tórax: silueta cardiovascular dentro de límites normales. Parénquima pulmonar sin alteraciones
• Estudio electrofisiológico: dentro de los límites normales.

JUICIO CLÍNICO

• Diabetes Mellitus Tipo 2.
• Síndrome antifosfolípido primario provocando historia de enfermedad arterial periférica revascularizada y permeable actualmente.
• Debilidad de miembros inferiores y dificultad para la marcha de origen multifactorial resuelta.
• Componente tóxico medicamentoso resuelto.

CONCLUSIONES

Ante el empeoramiento de los síntomas y tras no llegar a un diagnóstico concreto, el paciente acudió al Hospital Universitario de la Paz (Madrid), donde se llevó a cabo su ingreso y posterior estudio.

A su llegada a planta, el paciente presentaba gran dificultad para la deambulación por dolor y torpeza en miembros inferiores, por lo que utilizaba muletas. Además, presentaba dolor en reposo en región gemelar que se incrementaba y extendía hasta región inguinal y cara interna de ambos muslos.

Se llevaron a cabo diferentes pruebas complementarias para descartar patología vascular y neurológica activas, y un estudio serológico e inmunológico completo para determinar la naturaleza de su enfermedad de base.

Se confirmó el diagnóstico de Síndrome antifosfolípido que fue la causa de su enfermedad arterial periférica y de la reestenosis de uno de los stents ilíacos.

Se descartó la presencia de enfermedad arterial periférica activa y una neuropatía, centro o periférica, como causas del dolor y la limitación funcional en la marcha. También se descartó la presencia de enfermedad cutánea, oftalmológica y sistemática asociada a su trastorno inmunológico.

Se demostró que gran parte de la sintomatología, estaba asociada a toxicidad medicamentosa: miopatía proximal, somnolencia, alteraciones vesicales y alteraciones oftalmológicas, mejorando progresivamente con la retirada escalonada de los corticoides y de los opioides.

La Unidad del Dolor modificó el tratamiento analgésico para controlar la sintomatología y conseguir la recuperación funcional del paciente, teniendo que utilizar de forma temporal analgesia mediante catéter epidural, que pudo retirarse a los pocos días sin reaparición del dolor.

Con tratamiento oral sin opioides ni corticoides, el paciente recuperó por completo la movilidad y autonomía, con dolor controlado al alta y normalización tanto de la marcha como de las diuresis espontáneas.

Fue llevada a cabo rehabilitación motora para acelerar con éxito la recuperación de la marcha.

TRATAMIENTO ACTUAL

• Pregabalina 150 mg cada 12 horas
• Amitriptilina 25 mg cada 24 horas
• Paracetamol 1 gr cuando precise por dolor
• Adiro 100 mg cada 24 horas
• Sintrom 4 mg cada 24 horas
• Esomeprazol 40 mg cada 24 horas
• Metformina 850 mg cada 12 horas

BIBLIOGRAFÍA

Aguilar Rodríguez, O. Bisbal Pardo, C. Gómez Cuervo. Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica. 7ª Edición. 2012

Oses I, Burillo Putze G, Munné P, Intoxicaciones medicamentosas (I). Toxicología clínica. Anales del Sistema Sanitario Navarra 2003. Vol 26.

Garfinkel D, Mangin D. Feasibility study of a systematic approach for discontinuation of multiple medications in older adults: addressing polypharmacy. Arch Intern Med. 2010