Alergia a proteínas de leche de vaca
Las proteínas de leche de vaca se encuentran entre los primeros antígenos con los que el niño tiene contacto.
Denominamos alergia a proteínas de leche de vaca a todos aquellos cuadros clínicos de mecanismo inmunológico comprobado. Debe existir una relación directa entre la ingestión de las proteínas de leche de vaca y la aparición de los síntomas, y los mecanismos inmunológicos deben estar involucrados en la reacción. En este contexto, las reacciones de hipersensibilidad inmediata o mediadas por IgE son las que presentan una sintomatología común fácilmente reconocible y comprobable.
Alergia a proteínas de leche de vaca
Doctora Ana Belén Cid Sánchez, Médico de familia; Granada
Palabras clave: alergia, leche de vaca, proteínas
INTRODUCCIÓN
En el término alergia a proteínas de leche de vaca no mediada por IgE, llamadas también de intolerancia, se incluyen todas las reacciones adversas a proteínas de leche de vaca en las que no se ha comprobado la existencia de IgE.
Es importante la distinción entre ambos procesos ya que su diferente patogenia es la base de una sintomatología y evolución propia de cada una de ellas y por lo tanto de la posibilidad de actuación con medidas terapéuticas y preventivas distintas en cada caso.
ALERGIA A PROTEÍNAS DE LECHE DE VACA MEDIADA POR MECANISMO IgE
La alergia a proteínas de leche de vaca con sensibilización comprobada por mecanismo IgE se estima que afecta a un 2-5% de la población infantil. Las cifras oscilan en función de la metodología diagnóstica y edades estudiadas. En un estudio prospectivo, realizado en nuestro país, analizando sólo el primer año de vida, se sospechó alergia a proteínas de leche de vaca en 3,3% de los niños participantes, y se confirmó únicamente en 0,36% del total. En estudios realizados en otros países, se manejan cifras superiores 1,2%, incluyendo como población observada los tres primeros años de vida.
- FACTORES DE RIESGO
Se consideran factores de riesgo la existencia de carga atópica familiar y la administración intermitente de pequeñas cantidades de proteínas de leche de vaca durante la lactancia natural. Se discute el papel de la administración de proteínas de leche de vaca en los primeros días de vida antes del establecimiento de la lactancia materna.
- CLÍNICA
El inicio de los síntomas suele coincidir con la introducción en la alimentación de la lactancia artificial con fórmula adaptada tras un periodo de lactancia materna y aparece por tanto en los primeros 6 meses de vida. Puede aparecer clínica incluso con la primera toma (al menos el primer biberón aparente) o tolerar los primeros biberones.
Los síntomas aparecen con un tiempo de latencia tras la toma que oscila entre pocos minutos a 1 hora. La cantidad de leche necesaria para provocar clínica varía con el grado de sensibilización.
Los síntomas cutáneos (urticaria aguda, angioedema, erupción peribucal) son la presentación más frecuente seguidos o asociados a los cuadros digestivos (vómitos, diarrea) además de por ingestión la leche puede producir síntomas por contacto cutáneo directo o indirecto (besos, roce, vómito).El rechazo sistemático del biberón junto con llanto o irritabilidad no son raros como síntoma de alergia a proteínas de leche de vaca, si bien se siguen o se asocian posteriormente con otros síntomas. Algunos autores han descrito frecuencias altas de alergia a proteínas de leche de vaca en pacientes menores de 12 meses con reflujo gastroesofágico.
La dermatitis atópica puede ser provocada o exacerbada por alergia a proteínas de leche de vaca y se puede presentar incluso en niños con alimentación materna exclusiva en relación con proteínas de leche de vaca vehiculizadas a través de leche materna. En ocasiones la alergia a leche y la dermatitis se asocian sin relación causal clara.
Los cuadros respiratorios de vías altas o bajas, son poco frecuentes como presentaciones aisladas y pueden ser graves. Los procesos frecuentes de broncoespasmo de repetición que caracterizan al llamado asma del lactante no se corresponden con alergia a proteínas de leche de vaca. La afectación multisistémica incluso anafiláctica no es excepcional como forma de debut y se ha relacionado con cuadros de muerte súbita.
- DIAGNÓSTICO
Se basa en tres etapas:
- Historia clínica compatible con las manifestaciones alérgicas típicas.
- Demostración o no de sensibilización mediada por IgE mediante pruebas cutáneas en prick con el alergeno adecuado y/o IgE sérica específica para la leche y sus proteínas.
- Prueba de provocación /tolerancia controlada salvo contraindicación clínica.
Las pruebas cutáneas se realizarán en prick con leche entera y sus fracciones proteicas BLG, ALA, BGG, BSA, caseína según técnica estandarizada. La sensibilidad es muy variable (50-100%) en función de la edad y la evolución del paciente, del cuadro clínico y posiblemente del extracto empleado. En general un prick negativo es un buen método para descartar sensibilización a leche y el resultado positivo tiene menos capacidad discriminativa.
En pacientes con dermatitis atópica algunos autores encuentran útiles las pruebas epicutáneas con leche en polvo según técnica convencional, otros las encuentran muy irritantes, inespecíficas y poco discriminativas.
La IgE específica se puede realizar para leche completa o sus fracciones. Un CAP para leche completa negativo se corresponde prácticamente siempre con negatividad para las fracciones proteicas. Si el CAP a leche es positivo la realización de CAP a proteínas permite una valoración cuantitativa de interés pronóstico ya que en el seguimiento del proceso los valores descendentes de los niveles de BLG y caseína se han relacionado con tolerancia, pero no guardan relación con la gravedad de los síntomas, y los valores bajos iniciales no discriminan en quienes se producirá la tolerancia.
La prueba de provocación la que nos confirma la existencia de tolerancia clínica o no. Se realizará de forma controlada, preferentemente en medio hospitalario o en un lugar dotado de personal y medios para tratar una reacción adversa de gravedad, en ocasiones, imprevisible. Una reacción adversa en los meses previos se considera una contraindicación y permite confirmar el diagnóstico como actual.
- HISTORIA NATURAL
En la primera infancia la APLV IgE mediada tiene buen pronóstico a corto-medio plazo. La tolerancia debe ser evaluada periódicamente una vez que se establece el diagnóstico.