Granuloma piógeno del embarazo. Caso clínico

RESUMEN:

El granuloma piógeno o tumor del embarazo es una lesión hiperplásica frecuente en mujeres y especialmente en embarazadas. Su etiología es desconocida aunque guarda relación con factores irritativos, traumáticos y hormonales. Su tratamiento presenta un alto porcentaje de recidivas, sobre todo en el caso de mujeres gestantes. Este trabajo describe y analiza las características de esta lesión mediante un caso clínico.

Granuloma piógeno del embarazo. Caso clínico

Patricia María Puga Guil. Doctora en Odontología por la Universidad de Granada.

Daniel Gálvez Estévez. Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Granada.

Palabras clave: Odontología, Obstetricia, Embarazo, Tumor, granuloma, Cirugía Oral.

OBJETIVOS:

Identificar las características del Granuloma piogénico.
Conocer el diagnóstico diferencial del Granuloma piogénico.

INTRODUCCIÓN

El granuloma piógeno (GP) o tumor del embarazo es una lesión benigna de la cavidad oral que suele aparecer frecuentemente durante el embarazo. En esta lesión de etiología desconocida, se ha encontrado cierta relación con trauma o irritación local a nivel de la encía (trauma durante la higiene oral o la masticación, presencia de placa bacteriana y cálculo). Los cambios hormonales producidos en la adolescencia y el embarazo influyen en esta lesión. Esto es debido al aumento de estrógeno y progesterona, característico de esta etapa, que favorece la proliferación de tejido hiperplásico y de granulación.

La literatura científica muestra que se presenta con mayor frecuencia en adolescentes y adultos jóvenes. Respecto al sexo, el granuloma piógeno predilección por el sexo femenino y más específicamente por mujeres embarazadas, por ello es conocido como “tumor del embarazo”.

Clínica: El granuloma piógeno se presenta rápidamente. Se caracteriza por ser una lesión elevada, de consistencia blanda, que puede ser pediculada o sésil. Su superficie puede presentar una apariencia lisa, granular o en forma de mora. Su coloración varía desde el rosa pálido hasta el granate, pudiéndose volver marrón si se da una hemorragia.

Si se localiza en una zona expuesta a la masticación, suele ulcerarse, pudiendo necrosarse. Es una lesión vascularizada, por lo que su manipulación se acompaña de hemorragia. Su tamaño es variable, desde pocos milímetros hasta varios centímetros, adquiriendo grandes proporciones en escaso tiempo. La lesiones más recientes son de tacto suave¸ mientras que las más antiguas se vuelven firmes y fibrosas, asemejándose a los fibromas. Las lesiones ulceradas se asemejan a lesiones malignas.

Respecto a su localización en la cavidad bucal, la zona de mayor incidencia es el tejido gingival, y es más frecuente su presentación en el maxilar superior. Otras localizaciones habituales son los labios, la lengua, la mucosa yugal, la mucosa alveolar edéntula y el paladar.

Conocidas sus características clínicas, será necesaria la biopsia y estudio anatomo-patológico para establecer el diagnóstico diferencial con otras entidades clínicas. (Tabla1).

La Anatomía Patológica lo describe como una masa lobulada de tejido hiperplásico de granulación, conformado por espacios vasculares con infiltrado de linfocitos, células plasmáticas y polimorfonucleares neutrófilos. Si el epitelio superficial está presente es generalmente atrófico y delgado, aunque en ocasiones se ha observado hiperplásico. Cuando la lesión está ulcerada hay un exudado inflamatorio o fibrinoso sobre la superficie. Con frecuencia, se observan fascículos de colágeno que cursan a través de la masa del tejido. Cuando no es tratada se produce obliteración gradual de los capilares y adquiere un aspecto más fibroso. Tanto microscópicamente como clínicamente una lesión de larga evolución es similar a un fibroma. Es probable que un alto porcentaje de fibromas intrabucales sean granulomas piógenos que cicatrizaron.

El tratamiento consiste en la extirpación quirúrgica. La exéresis quirúrgica debe incluir a la lesión en su totalidad, incluyendo la eliminación del tejido conectivo, del que surge la patología. También deben eliminarse cualquier factor etiológico como palca dental o sarro. En el caso del embarazo el tratamiento se debe diferir a no ser que produzca problemas estéticos y/o funcionales. La recurrencia se puede observar en ocasiones y se cree, que puede deberse a la exéresis incompleta o a la no eliminación los factores etiológicos. La extirpación quirúrgica puede realizarse también mediante técnicas de criocirugía y cirugía láser, pero existe poca experiencia documentada sobre estas técnicas. Algunos autores han propuesto la infiltración mediante inyecciones de corticosteroides intralesionales en las lesiones muy recurrentes.

La recurrencia del granuloma piógeno es bastante alta (16%) y se eleva para las mujeres embarazadas. La localización gingival es la que produce más recidivas tras el tratamiento quirúrgico. (25%).

CASO CLÍNICO:

Mujer de 36 años de edad, embarazada de 19 semanas no fumadora que acude a la Consulta de Odontología del Centro de Salud de Atención Primaria por la aparición de una lesión en la encía de la hemiarcada izquierda del maxilar superior. La paciente explica que le ha crecido últimamente mucho y que se muerde durante la masticación, resultándole muy incómodo y molesto. La paciente no presenta ninguna patología asociado, y como medicación sólo toma el ácido fólico prescrito para el embarazo. Con el embarazo ha descuidado su higiene oral, y evita el cepillado de los dientes afectados por la lesión porque al mínimo roce sangra.

En la exploración clínico se observa una lesión tumoral lobulada mayor de 3 cm de longitud y 0,6 cm de altura de diámetro que abarca desde distal del tercer molar superior a mesial del primer premolar en el lado izquierdo del maxilar superior, cubriendo las caras linguales y entorpeciendo a la oclusión de estos dientes. La lesión se encuentra enrojecida y ulcerada a causa de la masticación. Su consistencia en blanda. La paciente presenta movilidad dental en las piezas dentales afectadas por la lesión y gingivitis a nivel de toda la encía. Dado el estado de gestación la paciente, y las características de la lesión se establece como diagnóstico de presunción Granuloma del embarazo. (Imagen 1)

Se le explica a la paciente a las características de la lesión y su relación con los cambios hormonales producidos durante el embarazo. Se le indica que es aconsejable esperar a después del parto para una nueva valoración, pues la lesión suele desaparecer por sí sola tras el nacimiento del bebé. Se realiza una tartrectomía, insistiendo en la zona de la lesión. Se le recomienda a la paciente alternar enjuagues con agua con sal; y enjuagues con clorhexidina hasta la próxima revisión y realizar la técnica de cepillado dental tres veces al día. Se le cita de nuevo en 10 días para valorarla de nuevo.

En la cita de revisión se observa que la lesión no ha mejorado y sigue entorpeciendo la masticación y alimentación de la paciente. Para poder devolverle la funcionalidad se decide realizar la extirpación de la lesión en el segundo trimestre del embarazo, por ser inocuos para el feto en esta etapa los procedimientos con anestesia local. Mediante un bisturí (Hoja del n. 15) se realiza la exéresis de la lesión llegando al periostio. Se controla la hemorragia mediante presión local. Se decide mantener los dientes afectados y evaluarlos tras el parto mediante técnicas radiográficas. Previa a la extirpación de la lesión se emplean técnicas de alisado y raspado radicular.

La lesión es enviada al servicio de Anatomía Patológica para establecer el diagnóstico definitivo. El estudio histológico establece el diagnóstico definitivo de granuloma piógeno.

La paciente acude a los 15 días para valoración de la cicatrización. No se observa rastro de la lesión pero los dientes afectos siguen presentando movilidad. Se programa una nueva revisión tras el parto para valorar nuevamente los dientes afectos y se le indica a la paciente que continúe realizando la técnica de cepillado tres veces al día.

A las dos semanas acude nuevamente la paciente, presentando nuevamente la lesión en la misma localización aunque con menor tamaño. La paciente ya se encuentra en el tercer trimestre del embarazo, dada esta circunstancia y la alta incidencia de recidiva de la lesión se programa una nueva valoración tras el parto.

CONCLUSIONES

EL granuloma piógeno es una lesión tumoral benigna de etiología desconocida.
Se ha observado relación entre el granuloma piógeno y factores traumáticos, irritativos y hormonales
Es más frecuente en mujeres, y especialmente en embarazadas, por lo que también recibe el nombre de “tumor del embarazo”
El diagnóstico definitivo viene dado por el estudio histológico que presenta una lesión bien delimitada y circunscrita con papilomatosis e hiperplasia de las células de la capa basal. El corion muestra una proliferación de vasos capilares e hiperplasia de células endoteliales.
El tratamiento se basa en la extirpación total mediante cirugía oral.
Su recidiva, tras el tratamiento es elevada si se mantienen los factores que la originan.
En embarazadas debe postponerse el tratamiento hasta después del parto, mientras no le provoque problemas funcionales o estéticos.
Es fundamental que los profesionales de la salud instruyan al paciente en técnicas de higiene para prevenir la aparición de la lesión.

TABLAS:

Tabla 1. Diagnóstico diferencial del Granuloma piógeno

Entidades clínicas – Características

Granuloma periférico de células gigantes.

Lesión nodular.
Focal y sésil.
Localización en la encía.
Coloración purpural.
Hasta 2 cm. de tamaño.
Puede abarcar más de dos dientes.
Exofítica.

Hemangioma Capilar

Lesión de consistencia blanda.
Apariencia aplanada o sobreelevada.
Coloración azulada por la proliferación vascular subyacente.
Puede palidecer su coloración a la palpación.
Puede ser pulsátil a la palpación.

Melanoma

Lesión de color marrón oscuro, negro azulado o negro.
Patrón macular inicial.
Evoluciona a pápula o nódulo.

Fibroma periférico

Lesión única.
Consistencia dura.
Pediculada o sésil
Su superficie puede ser lisa o rugosa.
Coloración similar a la mucosa oral.
No presenta en su etiología causa traumática o inflamatoria.

Diapneusia

Masa exofítica.
Color rosado.
Superficie lisa.

Sarcoma de Kaposi

Lesión nodular o macular.
Coloración desde el rojo al púrpura.

Modificado de: García García A, Somoza Matin M, Gandara Rey JM. Tumores benignos de la cavidad oral. En Ceballos Salobreña. A., Bullón Fernández P., Gándara Rey J.M. et al. Medicina Bucal Práctica Edit. Danú 2000 (p299-315)

IMÁGENES:

Imagen 1. Granuloma piógeno.

granuloma-piogenico-embarazo — Granuloma piogénico del embarazo

Tomada por P. Puga Guil.

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