Actualización en la actuación de la matrona ante una emergencia tras la tercera etapa del parto

La inversión uterina es una de las emergencias obstétricas menos común y más graves de la tercera etapa del parto, que necesita de tratamiento inmediato para solucionarla. Existen dos causas principales de inversión uterina, puerperal si se produce después de la salida del recién nacido y ginecológica, causada por tumores malignos o benignos.

Actualización en la actuación de la matrona ante una emergencia tras la tercera etapa del parto

Los autores del artículo “Actualización en la actuación de la matrona ante una emergencia tras la tercera etapa del parto.”, tenemos a bien declarar que:

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Autores

¹ Patricia Gilart Cantizano. Matrona en Hospital Quirón Campo de Gibraltar.

² Rocío Palomo Gómez. Matrona en Hospital Quirón Campo de Gibraltar.

³ María Dolores Vázquez Lara. Enfermera de Atención Primaria Campo de Gibraltar.

⁴ Juana María Vázquez Lara. Matrona y Coordinadora de la Unidad Docente de Matronas de Ceuta.

⁵ Luciano Rodríguez Díaz. Matrón y tutor de la Unidad Docente de Matronas de Ceuta.

Palabras Clave: inversión uterina, emergencia obstétrica, tratamiento, estadíos del parto, alumbramiento dirigido.

Resumen:

La hemorragia postparto que sucede en la inversión uterina, puede desembocar en la aparición de shock hipovolémico, dolor intenso y shock neurogénico, debido a la tracción de los nervios peritoneales y del ligamento ancho. Existe tanto tratamiento manual como quirúrgico para abordar la inversión uterina, siendo la técnica quirúrgica la última opción ante dicha emergencia. En casi un 90% de los casos se soluciona con una reposición inmediata.

Introducción:

La inversión uterina es una entidad clínica rara y grave, descrita como una emergencia obstétrica relacionada con las complicaciones de la tercera fase del parto. La inversión uterina consiste en la invaginación del fondo uterino a través del cervix hasta la vagina y que puede asomar a través de la vulva_. Es una las complicaciones más graves que pueden llegar a ocurrir en la fase de alumbramiento y que puede causar una hemorragia grave pudiendo desembocar en la realización de una histerectomía de urgencia _(1,2).

El conocimiento de la anatomía uterina se remonta al año 2500 a.C.; las escrituras en papiros de la época indican que los antiguos egipcios consideraban una distinción entre el útero y la vagina. Antes de la momificación a los cadáveres que tenían prolapso genital se les debía reposicionar el útero a su lugar apropiado, ya que la disección era evitada en ese período de tiempo; así fue como se dieron cuenta de que el útero y la vagina eran dos órganos separados.

La condición de inversión uterina fue antiguamente confundida con el prolapso y es a Hipócrates (460 – 370 a.C.) a quien se ha dado el crédito de ser el primero en reconocerla. Fue Sorano (200 d.C.) quien no sólo definió claramente la inversión sino que concluyó que podía ser ocasionada por la tracción del cordón placentario. Posteriormente Avicenna en Arabia (980 – 1037 d.C.) dio una clara descripción del diagnóstico diferencial entre inversión y prolapso. La próxima referencia importante de inversión uterina ocurrió durante el tiempo de Ambroise Pare (siglo XVI) en el que se le reconoció como una entidad diferente al prolapso genital ₍₂₎.

Epidemiología:

La inversión uterina no puerperal es aún más rara, y en la literatura los datos estadísticos de incidencia varían según la serie de casos. Su incidencia puede llegar a variar siendo de 1:1.860 partos en el caso de las cesáreas y 1: 3.737 en los partos.

Clasificación:

Dependiendo de la relación con el parto: puerperal o no puerperal,

Según la extensión de la inversión: Existiendo diferentes grados; El grado I cuando el fondo uterino no pasa a través del cuello; grado II cuando el fondo pasa a través del cuello y llega a la vagina; grado III si el fondo del útero llega hasta la vulva pero el cervix queda normoposicionado y grado IV si el fondo uterino sobrepasa el cervix y el fondo de saco.

Dependiendo de cuando se diagnostique: Aguda, cuando ocurre en las primeras 24 horas. Subaguda, cuando ocurre entre las 24h hasta un mes posparto. Crónica, después de la 4ª semana postparto.

La etiología de la inversión uterina no está nada clara, ya que la mayoría lo relaciona con una tracción exagerada del cordón umbilical durante la tercera fase del parto y especialmente cuando la implantación de la placenta es el fondo uterino. Otros factores relacionados como la primiparidad, malformaciones uterinas, ausencia de tono muscular útero en gestantes multíparas y la presencia miomas uterinos; También factores obstétricos como la placenta previa, acretismo placentario, cordón umbilical corto, trabajo de parto prolongado, uso de oxitocina y sulfato de magnesio intraparto ; Y otros como la realización de maniobra de Credé.

Sintomatología:

La clínica curso con hemorragia, dolor y shock, pudiendo ser hipovolémico o neurogénico. Siendo la hemorragia el signo más frecuente. El shock es debido a la gran pérdida sanguínea que se produce y a la respuesta neurológica secundaria a la tracción de los nervios peritoneales y del ligamento ancho, causado por la inversión del útero. Se puede diagnosticar me manera fácil ya que se puede observar el útero completamente invertido con forma piriforme y que ocupa la parte superior de la cavidad vaginal, siendo de superficie lisa, de color rojo y que sangra fácilmente con la palpación. Se recomienda el método recto-abdominal al estar la vagina ocupada por el útero invertido. Normalmente, la placenta permanece inserta en el fondo uterino, con lo que nos hace más evidente el diagnóstico.

A pesar de que la clínica suele ser suficiente para diagnosticar la mayoría de los casos, algunos autores han descrito algunos métodos de imagen que pueden ayudarnos:

Hsieh y Lee describieron los hallazgos ecográficos de una inversión uterina durante el episodio agudo. En los cortes transversales puede visualizarse «una masa hiperecoica en la vagina con una cavidad central hipoecoica con forma de H» y en los cortes longitudinales se observaba «una depresión longitudinal en forma de U desde el fondo uterino a la parte interior». El uso de la resonancia magnética (RM) también se ha descrito, dando una apariencia al útero similar a la encontrada en la imagen ecográfica; sin embargo, los hallazgos con la RM son mucho más precisos aunque con las imágenes ecográficas suelen ser suficientes.

Tratamiento:

El tratamiento consistiría en la reducción por vía vaginal ya que sería el método ideal y se debe realizar de manera inmediata denominada. Otra sería la maniobra de Johnson que fue descrita en el año 1949, siendo la más utilizada hoy en día; consiste en tomar el fondo uterino con la palma de la mano y desplazarlo a través del cuello, ejerciendo presión hacia el ombligo para que se corrija la inversión. Otra técnica que ya está en desuso es la técnica de O’Sullivan, que consiste en irrigar con suero fisiológico hasta que el fondo uterino vuelve a su posición inicial, con la paciente en posición de Trendelemburg. Posteriormente a la realización de estas maniobras, es conveniente realizar un taponamiento vaginal durante unas horas hasta que el útero esté completamente contraído. También se puede realizar la maniobra de Spinelli la cual se realiza por vía vaginal mediante una incisión mediana en la parte invertida del útero hasta reducir el anillo de constricción.

Si no se consigue la reposición uterina por vía vaginal debemos recurrir a técnicas quirúrgicas por vía abdominal. La técnica de Huntington, descrita en 1928, consiste en la tracción con pinzas del fondo uterino iniciando la tracción desde la zona más cercana al anillo de inversión y la técnica de Haultin, de 1901, es similar a la anterior excepto en la realización de una incisión en el cervix (cervicohisterotomía posterior) para abrir el anillo de retracción. Como última opción, se recurriría a la realización de una histerectomía si la reposición no es posible según las técnicas anteriores, si existe una atonía uterina o una necrosis tras la reposición. Cuanto menor sea el tiempo que transcurre entre la inversión uterina y la reposición del útero, mayores serán las probabilidades de éxito. Una reposición inmediata es satisfactoria en el 88% de los casos. Algunos autores recomiendan para ello el uso de relajantes uterinos como los simpaticomiméticos o el sulfato de magnesio y recientemente se ha propuesto el uso de nitroglicerina que produce una relajación rápida y transitoria del miometrio. Además, la analgesia epidural, al no tener efecto sobre el tono del útero, no facilita la reposición, por lo que son necesarios los uterorrelajantes mencionados anteriormente. Sin embargo, con una anestesia general aumentamos el porcentaje de éxito.

Material y métodos:

Para la realización del estudio hemos realizado una exhaustiva búsqueda bibliográfica en las principales bases de datos científicas escritas tanto en inglés como en español, tales como: Cochrane Plus, Pubmed, sCielo, Cinhal, Medline y Cuiden. Utilizando los siguientes descriptores: inversión uterina, emergencia obstétrica, tratamiento, estadíos del parto, alumbramiento dirigido. Debido a la baja prevalencia de la entidad clínica, la literatura disponible no es extensa.