Manejo diagnóstico y terapéutico del molluscum contagiosum
El molluscum contagiosum es causado por un virus miembro de la familia de los Poxvirus. La infección se puede adquirir de muchas maneras diferentes.
Se trata de una infección común en niños. En la mayoría de los casos, la infección se observa en la cara, el cuello, las axilas, los brazos y las manos. Sin embargo, se puede presentar en cualquier parte del cuerpo, con excepción de las palmas de las manos y las plantas de los pies.
Manejo diagnóstico y terapéutico del molluscum contagiosum
Autora: Encarnación Sánchez Jiménez. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
Palabras clave: molusco contagioso, diagnóstico, tratamiento.
RESUMEN
El virus se puede diseminar a través del contacto con objetos contaminados, tales como toallas, ropas o juguetes, aunque también se propaga por contacto sexual.
Las personas con sistemas inmunitarios debilitados (debido a enfermedades como el VIH/SIDA) pueden presentar un caso de molluscum contagiosum que empeora rápidamente.
La infección de la piel comienza como una pápula pequeña e indolora. Puede crecer hasta convertirse en un nódulo de color carne y apariencia de perla que comúnmente tiene un núcleo central o tapón de material blanco, seroso o caseoso.
El diagnóstico se basa en el aspecto de la lesión y se puede confirmar con una biopsia de la piel.
Existen múltiples opciones de tratamiento, todas discutidas y no exentas de riesgo, entre las que se encuentran tratamientos tópicos (cantaradina, hidróxido potásico 5%, ácido salicílico, imiquimod, tretinoína, podofilinotoxia, cidofovir tópico, tintura de iodo, ácido tricoloracético) y la terapéutica física con crioterapia, raspado, electrocirugía o láser.
CONCEPTO
El molluscum contagiosum es una infección viral cutánea que se observa comúnmente en niños sanos e inmunocomprometidos. La infección es causada por un miembro de la familia Poxviridae, el virus molluscum contagiosum (MCV). Existen 4 serotipos, con diferente prevalencia según áreas geográficas, pero similares manifestaciones clínicas.
La infección por molluscum contagiosum es muy frecuente en la población infantil y es uno de los motivos de consulta más frecuentes en pediatría ambulatoria y hospitalaria.
Esta enfermedad viral benigna y autolimitada es muy común y está confinada a la piel y a membranas mucosas.
La infección tiene una alta incidencia en todo el mundo (2-8%), y ha sido considerada tradicionalmente como una enfermedad pediátrica, aunque aparece también en adultos sexualmente activos y en inmunodeficientes.
También se ha observado un aumento de incidencia en climas cálidos y mayor prevalencia en varones, 2:1.
Generalmente sólo afecta a humanos, pero, de forma anecdótica, se han descrito algunos casos de infecciones por molluscum contagiosum en animales: pollos, gorriones, palomas, chimpancés, canguros, un perro y un caballo.
El virus se transmite a través del contacto físico, auto inoculación, y del material contaminado. El período de incubación es de dos semanas a seis meses.
FACTORES DE RIESGO
A pesar de que la condición se presenta principalmente en personas sanas, las personas con inmunodeficiencia, enfermedad de Darier, etc; presentan mayor riesgo. Existe una asociación entre una historia reciente de la natación y el desarrollo de molluscum contagiosum en niños. Los pacientes atópicos pueden ser especialmente susceptibles, debido a la debilidad de la barrera cutánea, al deterioro de la inmunidad celular y a que el prurito asociado puede facilitar la autoinoculación de las lesiones.
CLÍNICA
El molluscum contagiosum se presenta como pequeñas pápulas blancas o de color carne, simples o múltiples que típicamente tienen una umbilicación central. La umbilicación central puede ser difícil de observar en los niños pequeños y, en cambio, puede llevar una apariencia similar a una erupción acneiforme. Las lesiones varían de tamaño (de 1 mm a 1 cm de diámetro) y son indoloras, aunque un subconjunto de los pacientes refieren prurito en la zona de la infección. Clásicamente, presentan una depresión central cuyo núcleo puede producir material caseoso blanco.
El molluscum contagiosum son lesiones asintomáticas que curan sin dejar cicatriz. Las complicaciones son poco frecuentes y entre ellas se incluyen la infección secundaria bacteriana, conjuntivitis y queratitis punteada superficial.
Las áreas afectadas con mayor frecuencia son el tronco, las extremidades y el cuero cabelludo.
En adultos sexualmente activos, las lesiones se localizan en abdomen inferior, cara interna de los muslos y genitales. En pacientes inmunodeprimidos, las lesiones pueden ser generalizadas, y afectar a la cara. Sin embargo, en pacientes inmunodeprimidos, el molluscum contagiosum puede ser una infección grave con cientos de lesiones desarrolladas en el cuerpo. Una amplia erupción es indicativa de un estado de inmunodeficiencia avanzada. Hay más riesgo de sobreinfección bacteriana y eccematización. Por este motivo, las lesiones no desaparecerán de forma espontánea y deben ser tratadas. Es rara la afectación de palmas, plantas, mucosa oral o conjuntiva.
En individuos inmunocompetentes el tamaño de las lesiones no suele exceder unos cinco milímetros. Suelen encontrarse en forma agrupada, y el número oscila desde 3 ó 4 hasta centenares. La infección es generalmente autolimitada y se resuelve espontáneamente en cuestión de 6 a 9 meses, pero pueden persistir durante años.
DIAGNÓSTICO
Normalmente se basa en su característica apariencia clínica. Los pacientes muestran lesiones que pueden tener semanas o meses de evolución. Sin embargo, algunos casos pueden ser más desafiantes. El uso de un dispositivo de aumento para visualizar la umbilicación característica central a menudo ayuda en el diagnóstico. Si la lente de aumento no produce un diagnóstico concluyente, el médico puede realizar una biopsia de la lesión y llevar a cabo, tanto estudios histopatológicos o métodos de PCR (reacción en cadena de la polimerasa).
En la histología se observa una lesión bien delimitada, hiperplasia epidérmica a veces con un cráter central y típicamente se aprecian cuerpos de inclusión eosinófilos dentro de los queratinocitos que se van haciendo basófilos a medida que ascienden en el epitelio.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial debe realizarse con:
En lesiones <2 mm, con foliculitis, quistes de milium, varicela, herpes simple y verruga vulgar.
En lesiones >2 mm, con carcinoma basocelular, queratoacantoma, nevus de Spitz y xantogranuloma juvenil; más raros criptococosis, histoplasmosis, coccidioidomicosis y aspergilosis cutánea.
En lesiones genitales, con condiloma acuminado y siringoma vulvar.
TRATAMIENTO
Su tratamiento es discutido. Una opción es la abstención terapéutica, dado su carácter autorresolutivo. El objetivo del tratamiento activo sería evitar el contagio y la autoinoculación.
Antes de comenzar el tratamiento, el médico debe realizar un examen de la piel de todo el cuerpo para identificar todas las lesiones; la falta de tratamiento de todas las lesiones puede conducir a la infección continua y auto inoculación.
- Recomendaciones generales:
Higiene local. No compartir toallas o esponjas de baño. Evitar manipular las zonas afectadas.
Evitar el rascado de las lesiones y los irritantes cutáneos.
En niños pequeños, mantener las zonas afectadas cubiertas por ropa.
En adolescentes y adultos, mantener normas de sexo seguro. No está claro si el uso de preservativos u otros métodos de barrera proporcionan una adecuada protección.
Si existe prurito intenso, los antihistamínicos pueden ayudar a evitar el rascado y, por tanto, la auto inoculación.
En pieles atópicas, un ciclo corto de corticoides tópicos puede ser de utilidad.
En pacientes con infección por VIH, la introducción del tratamiento con las actuales pautas antirretrovirales debería resolver las lesiones.
- Actuación directa sobre las lesiones:
Curetaje, láser o diatermia, bajo anestesia local o tópica, con Emla® o lidocaína: consiste en la eliminación física de las lesiones con el uso de una cureta.
Crioterapia: implica el uso de un hisopo de punta de algodón sumergido en nitrógeno líquido que se aplica a las lesiones individuales durante 6 a 10 segundos cada uno.
Exprimir el núcleo caseoso, manualmente o utilizando pinzas, o por punción.
Se puede aplicar crema de podofilotoxina al 0,5% o cantaridina (es un agente de formación de ampollas tópico que se aplica directamente a las lesiones, por lo general con el extremo romo de un hisopo de algodón. Para evitar una mayor auto inoculación o transmisión, el sitio de tratamiento deben entonces ser cubierto con un vendaje y lavarse con agua y jabón 2 a 6 horas después de la aplicación).
Otros tratamientos tópicos que se han utilizado son: ácido salicílico, hidróxido potásico, tretinoína, antivíricos (cidofovir) y yodo.
- Estimulación de la respuesta inmune celular:
Cimetidina: 800 mg/8 horas (30-50 mg/Kg/d en niños) durante 3 meses. Se cree que estimula la inmunidad celular por aumento de los linfocitos CD4. Puede funcionar en el tratamiento de otras verrugas virales.
Imiquimod crema 1-5%, 3 veces/semana, hasta 16 semanas. Lavar tras 6-10 horas de la aplicación. Estimula la inmunidad celular por modificación de los linfocitos T.
PRONÓSTICO
Las lesiones del molluscum contagiosum pueden persistir desde unos pocos meses hasta unos cuantos años. Con el tiempo desaparecen sin dejar cicatrices, a menos que haya habido un rascado excesivo que puede dejar marcas.
Todas las lesiones generalmente desaparecen en un plazo de alrededor de 6 a 18 meses. El trastorno puede persistir en personas inmunodeprimidas.
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