Pterigión: clínica, diagnóstico y tratamiento

El pterigión es un crecimiento benigno de la conjuntiva a modo de repliegue triangular conjuntival a nivel de la hendidura palpebral que se prolonga hacia el centro de la córnea. La causa exacta se desconoce. Se relaciona con las radiaciones ultravioletas (UV-B), baja humedad, viento, polvo, la edad (mayor frecuencia a mayor edad), sexo (más frecuente en hombres) y trabajos en el exterior. Es más frecuente en regiones tropicales.

Pterigión: clínica, diagnóstico y tratamiento

Autora: Encarnación Sánchez Jiménez. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.

Palabras clave: pterigión, clínica, diagnóstico, tratamiento.

Resumen:

El diagnóstico es clínico. Suele ser asintomático aunque en ocasiones, puede inflamarse y causar ardor, irritación o una sensación de cuerpo extraño en el ojo. La visión puede resultar afectada si el tumor se extiende lo suficiente sobre la córnea.

En la mayoría de los casos no se requiere tratamiento. La cirugía se puede utilizar para su extirpación por razones estéticas o si se obstruye la visión.

ETIOPATOGENIA

El pterigión es una degeneración de la conjuntiva de etiopatogenia desconocida. El pterigión es una enfermedad caracterizada por la proliferación anormal de tejido conjuntival, la cual aparece generalmente en la región nasal de la conjuntiva como una pequeña formación que llega a invadir el denominado limbo esclero-corneal y crecer a tal punto que puede afectar el eje visual.

Es el tumor ocular benigno más frecuente, su incidencia y recidiva varía en diferentes regiones del planeta y está en relación con la raza, edad, y factores ambientales: es mayor en países tropicales.

El denominador común parece ser la exposición a la radiación solar; sin embargo otros factores se encuentran relacionados como ser el clima seco, evaporación rápida de la película lagrimal, tendencia familiar, ametropías, vientos y microtraumatismos con partículas de polvo o de hielo.

Se ha propuesto como mecanismo fisiopatológico que la luz solar incidente sobre la córnea y conjuntiva es absorbida causando daño tisular, los rayos infrarrojos por su efecto térmico y los rayos ultravioletas por su efecto abiótico, principalmente la banda B (longitud de onda de 320 nm.-290 nm.), que además causa las quemaduras y cáncer de piel.

El predomino del pterigión aumenta con la edad, pero es más abundante entre grupos de población entre los 20 y los 50 años.

Es una lámina triangular con crecimiento fibrovascular excesivo de la conjuntiva bulbar sobre la córnea, orientado horizontalmente, con una base periférica y vértice central sobre ella, que avanza hacia el área pupilar afectando la transparencia del estroma corneal y produciendo astigmatismo. Puede ser unilateral o bilateral, unipolar o bipolar.

Se considera que el pterigión es el resultado de una proliferación celular incontrolada, asociada a alteración de los procesos apoptóticos normales, hallazgos comunes en las distintas lesiones tumorales.

HISTOLOGÍA

El análisis histológico de la lesión refleja la formación de un tejido de degeneración elastótica que avanza hacia la córnea, a modo de placa, provocando la colagenolisis del estroma periférico.

A nivel superficial se pueden evidenciar áreas de hiperplasia epitelial así como zonas de atrofia del mismo, lo que explica el patrón de teñido positivo que se observa cuando se instila fluoresceína durante la exploración con lámpara de hendidura.

En la cabeza del pterigión el epitelio corneal es elevado y atenuado por la invasión de tejido conectivo conjuntival; en esta área la membrana de Bowman ha sido destruida.

A veces se pueden encontrar en el epitelio una amplia variedad de cambios degenerativos y proliferativos como ser acantosis y disqueratosis que dan aspecto de «malignidad» a la lesión.

FACTORES DE RIESGO. EPIDEMIOLOGÍA

El pterigión está presente a nivel mundial, pero es más común en climas cálidos y secos; predomina en países comprendidos entre los 40º de latitud norte y sur. Varios estudios señalan que los países más cercanos al ecuador experimentan porcentajes más altos de pterigión debido probablemente a una mayor exposición a la RUV-B. Los datos estadísticos encontrados son significativos en grupos de población de mayor riesgo como ser campesinos y obreros y nos demuestran la alta morbilidad por esta causa en nuestro medio.

Su aparición está también relacionada con otros factores tales como la sequedad ocular, la escasa humedad ambiental, tendencia familiar, ametropías y vientos, ya que producen microtraumatismos con partículas de polvo o hielo, la irritación crónica ocular, los mecanismos inmunológicos (tipo I hipersensibilidad), las anomalías en la película lagrimal, las inflamaciones crónicas con producción de factores angiogénicos, la ocupación laboral asociada con factores ambientales, la predisposición genética, así como una mayor proximidad de la inserción tendinosa al limbo esclerocorneal.

CLASIFICACIÓN

Según su morfología encontramos pterigión atrófico, pterigión carnoso y pterigión intermedio.

El atrófico es aquel que permite ver los vasos epiesclerales que quedan bajo el cuerpo de la lesión.
El carnoso es grueso y los vasos que hay por debajo de la lesión están totalmente escondidos bajo el cuerpo del pterigión.
El intermedio presenta zonas de pterigión atrófico, donde se distinguen los vasos epiesclerales, y de carnoso, donde los vasos epiesclerales quedan escondidos bajo el cuerpo de la lesión

Es el grado de vascularización del ápex y del cuello de la lesión el que diferencia entre pterigión activo e inactivo. Así, el inactivo presenta vasos fantasma o poco engrosados, la lesión tiene una apariencia blanquecina y es asintomático. Mientras que en el activo los vasos nutricios están muy dilatados y llegan al ápex, ya que la lesión está en pleno crecimiento. Es sintomático.

CLÍNICA

En los casos leves y no inflamados, el pterigión es normalmente asintomático; sin embargo, en los casos avanzados o de recidiva, la zona elevada puede causar queratopatía epitelial sintomática y provocar lagrimeo reflejo, fotofobia y sensación de cuerpo extraño. Los más grandes también pueden reducir la visión y provocar astigmatismo irregular o según la regla. El astigmatismo secundario a pterigión parece desarrollarse como resultado de la tracción que este ejerce sobre el ápex, que conlleva un aplanamiento localizado de la córnea central. Los pterigión de mayor tamaño se asociarían a mayor astigmatismo y a mayor cambio astigmático tras la cirugía. Recientemente, se ha encontrado una correlación significativa entre el tamaño del pterigión y el astigmatismo corneal inducido tras la cirugía.

Los estudios han corroborado que una longitud o amplitud de 3 mm desde el limbo es lo suficientemente importante como para provocar astigmatismo.

También es posible que el pterigión invada el eje visual y cause una pérdida visual grave. Después de cirugías múltiples por recidiva del pterigión también se han observado casos de diplopía debido a simbléfaron.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Las lesiones de apariencia similar que tenemos que considerar para el diagnóstico diferencial son:

Pinguécula. Es una lesión amarillenta, elevada, cercana al limbo y de localización similar al pterigión por lo que cuando se inflama se parece a él. La pinguécula no sobrepasa el limbo, no presenta forma triangular ni vascularización.

Pseudopterigium. Usualmente progresa en un plano oblicuo al horizontal y no está adherido por completo al globo ocular, tan sólo su ápex, mientras que un verdadero pterigión está adherido por completo a las estructuras subyacentes.

Carcinoma conjuntival. No tiene forma triangular, su superficie es rugosa e irregular y no lisa y uniforme como la del pterigión. Además, su patrón de vascularización es diferente al del pterigión.

Quiste de retención conjuntival: lesión frecuente, habitualmente asintomática, de paredes finas que contiene líquido claro en su interior.

Epiescleritis: trastorno común, benigno, autolimitado y recurrente que afecta a adultos jóvenes.

TRATAMIENTO

Esta es una afección de tratamiento netamente quirúrgico. Todos los intentos terapéuticos de ensayo fracasan porque es difícil poder destruir total y exclusivamente la masa de tejido conectivo subconjuntival que constituye el cuerpo real del Pterigión. A pesar del enorme desarrollo científico y técnico alcanzado en los últimos años y de las innumerables técnicas quirúrgicas realizadas, el Pterigión constituye un problema objetivo en la práctica oftalmológica.

Se han descrito diversas técnicas quirúrgicas para el tratamiento del Pterigión Primario, así como distintas tasas de recurrencia para cada una de ellas.

Las opciones para tratar las lesiones moderadas en las que la cirugía no es necesaria son la protección frente a la radiación ultravioleta y evitar agentes irritantes.

También está demostrado que los colirios antiinflamatorios, sustitutos lagrimales y lubricantes alivian los síntomas.

Las indicaciones de cirugía pueden dividirse en absolutas y relativas.

a) Indicaciones Relativas: Defecto cosmético Inflamaciones periódicas muy sintomáticas y crecimiento documentado
b) Indicaciones Absolutas: Pterigión grande activo, cuando causa limitación de la motilidad ocular y cuando causa alteraciones visuales que pueden ser astigmatismo y diplopía causados por la tracción del pterigión sobre la córnea o pérdida visual por opacidad en el centro de la córnea.

El uso de la mitomicina C en la cirugía de pterigión comenzó en la década de 1990 pero sólo hasta finales de la misma se estableció su óptima concentración y modo de aplicación para disminuir los pocos efectos adversos deseados (glaucoma secundario, edema corneal, cataratas, perforación corneal o escleral).

Es un agente antineoplásico derivado del Streptomyces caespitosus cuyo principal efecto en el tratamiento del pterigión es inhibir la síntesis de ADN a nivel de fibroblastos y linfocitos. Sus efectos, los cuales son dosis-dependientes, continúan hasta 36 días después de aplicada y se ha demostrado que la dosis ideal en la cirugía de pterigión es de 0,04% utilizada durante un minuto sobre la esclera desnuda en donde se ha resecado el tejido anormal proliferante, antes de realizar la plastia conjuntival.

BIBLIOGRAFÍA

J. Gros-Otero, C. Pérez-Rico, M.A. Montes-Mollón, C. Gutiérrez-Ortiz, J. Benítez-Herreros, M.A. Teus. Efecto del pterigión en las propiedades biomecánicas de la córnea: estudio piloto. Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología, Vol 88, Issue 4, April 2013, Pages 134–138.
Dargel Morales, M.J.; Díaz Gandía, C.; Cuervo Cascos, M.J.; Mayo Antoranz, L.; De la Cruz Leiva, J. Pterigium. Presentación y manifestaciones clínicas. Gaceta Óptica, 2008 DIC; (432), Págs 32-35.
J.A. Castaño Bello, M.M. Gaviria Blanco, J.E. Delgado Barragán. El Pterigión ¿una lesión Tumoral?. Revista Salud Bosque, vol 1, nº 1, Págs. 41-46.
Lugo Díaz Lupe Idalma, Basulto Quirós Niuvys, Varela Ramos Georgina. Tratamiento quirúrgico del Pterigión Primario con autoplastia conjuntival. AMC [Internet]. 2010 Abr [citado 2016 Ago 02] ; 14( 2 ): Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1025 02552010000200005&lng=es.
Rojas Álvarez Eduardo. Pterigión y su relación con la actividad laboral y el sexo. Rev Cubana Salud Pública [Internet]. 2009 Sep [citado 2016 Ago 02] ; 35( 3 ): .Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-34662009000300007&lng=es.
Rojas-Álvarez E. Cirugía del Pterigión: una historia que aún no termina. Arch Soc Esp Oftalmol [Internet]. 2008 Mayo [citado 2016 Ago 02] ; 83( 5 ): 333-334. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0365-66912008005500111&lng=es.
Denis Espinal Guillén. Pterigión. Una guía práctica de diagnóstico y tratamiento. Revista Médica Hondureña, Vol 63, nº 3, 1995, Págs 101-104
Rojas Álvarez Eduardo. Aspectos básicos del pterigión para médicos generales Integrales. Revista Cubana de Medicina General Integral. 2009; 25(4)127‐137.
Rafael Ignacio Barraquer Compte, Juan Pedro Álvarez de Toledo Elizalde, María Fidéliz de la Paz Dalisay. Pterigión y Pinguécula. Editorial y año: Sociedad Española de Oftalmología 2004, Madrid, Mac Line, S.L., 1.ª edición. Págs 157-167.
Pterigión Medline Plus, Enciclopedia Médica, pgs.1-3. Biblioteca Nacional de Medicina de EE.UU.
Pterigión. Fisterra.com. Atención Primaria en la Red. Guías clínicas. Oftalmología