Inicio > Farmacología > Revisión de la intoxicación digitálica en el adulto

Revisión de la intoxicación digitálica en el adulto

Revisión de la intoxicación digitálica en el adulto

El 15% de la población que acude a un servicio de urgencias se encuentra en tratamiento crónico con digitálicos, la intoxicación digitálica crónica es la forma más frecuente de presentación. El estrecho margen entre dosis terapéutica (0,5-2 mg/dl) de la digoxina y su dosis tóxica (>2mg/dl) hace que la intoxicación digitálica sea un problema relativamente común. Esto empeora en la población anciana, frecuentemente polimedicada y pluripatológica. La intoxicación aguda con intención autolítica o por la ingesta accidental es poco frecuente.

Revisión de la intoxicación digitálica en el adulto

Autores:

Mª de la Luz Mariscal Lliteras. Médico de Familia. DCCU Puente Genil. Córdoba.

Eva M Castro Rizos. DUE HU Reina Sofía. Córdoba.

Isabel Ortiz Ramírez. DUE HU Reina Sofía. Córdoba.

RESUMEN

La sintomatología de este cuadro clínico es bastante inespecífica: Cualquier tipo de arritmias, náusea, dolor abdominal inespecífico, diarrea y alteraciones de la función cognoscitiva, cambios marcados en la visión del color (especialmente en rojo y verde) y dificultad para la lectura, alteraciones del sueño, cambios en el comportamiento, astenia, adinamia y pseudodemencia.

La Digoxina se encuentra dentro de los medicamentos de alto riesgo y por ello tiene un riesgo elevado a la hora de causar daños graves o incluso mortales (taquiarritmias ventriculares, por ejemplo) cuando se produce un error en su utilización, dosificación o elevación de sus concentraciones en sangre.

Las situaciones que favorecen la presentación de arritmias digitálicas son: Edad avanzada, hipotiroidismo, alcalosis, hipopotasemia, hipercalcemia, hipernatremia, hipoxemia y el uso conjunto de otros fármacos comunes (diuréticos, antiarrítmicos, corticoides…) La Insuficiencia renal es el factor predisponente más significativo.

PALABRAS CLAVE

Digoxina, dosis terapéutica, dosis tóxica,

INTRODUCCIÓN

Historia de los digitálicos.

De entre los medicamentos vegetales más importantes (el opio, la quina, la ipecacuana, las hojas de coca, la hoja de la digital y de la digitalis lanata o deladera lanosa) vamos a centrarnos en la historia de este último. Doscientos años mediaron (1785 a 1985) entre su uso empírico como remedio vegetal (infusiones de la dedalera) al empleo clínico del medicamento glucósido cardioactivo.

William Withering, médico y botánico, es considerado el descubridor de la digital. Withering describe el uso y los efectos sobre el corazón «esta droga tiene un poder sobre los movimientos del corazón que no ha sido observado con ninguna otra medicina«, así como los riesgos de una utilización inadecuada. Todo esto lo plasma en su obra «An account of the floxglove and some of its medical uses; with practical remarks on the dropsy and some other diseases», publicada en 1785. Diez años antes, una anciana del condado de Shropshire solucionaba algunos casos de hidropesía resistentes a los tratamientos médicos de aquellos años. Le preguntaron a Withering su opinión sobre esto y él, gracias a sus conocimientos en botánica detectó que la digital era la hierba activa de ese remedio.

La digitalina cristalizada pura es descubierta por Nativelle en 1872, denominándose a esta fórmula la digitalina Nativelle (similar a la actual digitoxina)

En 1906 la fibrilación auricular (FA) es descrita como entidad clínica por el inglés Robert Cushny.

OBJETIVO

  • Farmacología de la Digoxina y sus niveles séricos.
  • Conocer factores precipitantes o facilitadores de la intoxicación digitálica.
  • Reconocer la intoxicación digitálica de forma precoz. Diagnóstico de intoxicación digitálica.
  • Tratamiento de la intoxicación digitálica.

Fármacos digitálicos: Digoxina.

La digoxina es un glucósido cardioactivo que proviene de la digitalis lanata. Los efectos farmacológicos de los digitálicos se deben a estos glucósidos cardíacos. Los digitálicos más utilizados son la digitoxina y la digoxina en la que nos centraremos por ser el más frecuentemente utilizado de todos.

EFECTOS E INDICACIONES

  • Es un fármaco cardiotónico inotrópico positivo, pues aumenta la fuerza de contracción del miocardio mediante la inhibición de la enzima ATPasa sodio/potasio dependiente. Esto justifica su empleo en la insuficiencia cardiaca congestiva (ICC)
  • También produce un efecto cronotrópico negativo, disminuye la frecuencia cardiaca, mediante el aumento del periodo refractario de la conducción auriculoventricular (AV) y la disminución de la velocidad de conducción debido a su potencia vagotónica. Por este motivo se emplea en las taquicardias supraventriculares, especialmente en la fibrilación auricular.

PRESENTACIÓN.

  • Ampollas de 1ml (0,25mg/ml) y 2ml (0,125 mg/ml) ambas con una dosis total de 0,25 mg de Digoxina.
  • Comprimidos de 0,25 mg
  • Solución 0,25 mg/ 5 ml (0,05 mg/ml)

DOSIFICACIÓN Y FARMACOCINÉTICA

Digitalización rápida (duración 3-4 días)

IV/IM: 0,75-1 mg en 24 h. La mitad de la dosis se administra en una dosis inicial. El resto se administra en otras dos dosis de un cuarto de dosis cada 6-8 horas.

Inicio de acción entre 5-30 minutos

Efecto máximo entre 1 y 4 horas

VO: 1-1,5 mg en 24 h. Se fracciona igual que en la forma IM o IV.

Inicio de acción entre 1 y 2 horas

Efecto máximo entre 2 y 8 horas

Digitalización lenta o de mantenimiento

IV/IM: 0,25 mg/ 24 h

VO: 0,25-0,5 mg/ 24 h

FARMACOCINÉTICA.

La digoxina administrada vía oral es absorbida en el tubo digestivo en un 70% aproximadamente. Tiene un gran volumen de distribución (corazón, cerebro, pues atraviesa la barrera hematoencefálica, eritrocitos, osteomuscular, leche materna) y su concentración en el miocardio es bastante superior a la plasmática.

Su vida media de es de 36-48 horas; más corta que la de otros fármacos digitálicos. Su metabolismo hepático es escaso (10-20 %)

La digoxina se excreta por vía renal en más del 70% por filtrado glomerular (a mayor velocidad de filtrado glomerular, mayor es la secreción de la digoxina) y secreción tubular. No se elimina con diálisis.

EFECTOS SECUNDARIOS

  • Cardiovasculares: Bloqueos o disociación AV, asistolia, ritmo nodal, taquicardia o fibrilación ventricular. Podemos observar prolongación del PR y descenso del ST en los electrocardiogramas (ECG)
  • SNC: Alteraciones visuales, cefalea, mareo, confusión, ansiedad, depresión, delirio y alucinaciones.
  • Gastrointestinales: Falta de apetito, náuseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal
  • Neuromusculares: Debilidad muscular.
  • Dermatológicos y alérgicos: Urticaria, prurito, alopecia y angioedema.

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS DE LA DIGOXINA QUE PUEDEN FAVORECER UN AUMENTO DE SUS CONCENTRACIONES SÉRICAS, TOXICIDAD O ARRITMIAS GRAVES

  • AINES: La mayoría de ellos aumenta las concentraciones de la digoxina; el diclofenaco y la indometacina hasta valores tóxicos. El Ibuprofeno aumentó la digoxinemia en dos estudios, mientras que en un tercero no se demostró esta interacción. Los inhibidores de la ciclooxigenasa 2 (COX2) no interaccionan. Estos medicamentos son potencialmente nefrotóxicos; esto aumenta la posible toxicidad digitálica.
  • Amiodarona: Puede aumentar la digoxinemia. Hay evidencias de incremento de riesgo de arritmias en el uso conjunto de estos dos medicamentos, en los casos de taquiarritmias auriculares resistentes. En otro estudio del uso concomitante de estos antiarrítimicos se encontró un efecto negativo en la supervivencia de pacientes con FA y ritmo sinusal.
  • Anfotericina B: Favorece la toxicidad de la digoxina al inducir la pérdida de potasio.
  • Benzodiacepinas: Se han descrito aumento de la digoxinemia, llegando a intoxicación con la toma de alprazolam. Con diazepam se observa una disminución del aclaramiento renal de la Digoxina.
  • Betabloqueantes: No interaccionan, pero pueden aumentar el riesgo de bradicardias (se ha publicado algún caso de bradicardia excesiva tras la administración de propanolol para el control de las arritmias inducidas por digitálicos) El talinolol y posiblemente el carvedilol aumentan la biodisponibilidad de la digoxina.
  • Bloqueantes de los canales del calcio: Aumento sérico de las concentraciones de Digoxina con tiapamilo, bepedril, felodipino, galopamino, lacidipino, nicardipino, nisoldipino y diltiazem. Con Verapamilo la digoxinemia aumenta entre un 40-70% su concentración llegando a la toxicidad y muerte en ocasiones.
  • Bloqueantes neuromusculares: Con la toma conjunta de succinilcolina o pancuronio y digital se han observado arritmias graves.
  • Ciclosporina: Incrementan de forma importante la concentración sérica de digoxina.
  • Diuréticos: Los de asa, tiacidas y la acetazolamida inducen hipopotasemia que producen aumento de digoxinemia y/o toxicidad. La espironolactona puede aumentar los niveles de digoxina directamente, sin embargo, puede atenuar el efecto inotrópico de la misma.
  • IECAS: En los casos de fallo renal podrían aumentar de forma significativa las concentraciones séricas de digoxina.
  • Itraconazol: Puede aumentar los niveles de digoxina de forma importante llegando a la intoxicación si no se ajusta la dosis de digoxina. En ocasiones antagoniza el efecto inotrópico positivo de la digoxina.
  • Macrólidos: Se han descrito casos de aumentos rápidos e inesperados de la digoxinemia, hasta la toxicidad con azitromicina, claritromicina, eritromicina y roxitromicina.
  • Propafenona: Puede aumentar las concentraciones séricas de digoxina entre un 30-90%.
  • Quinidina: Aumenta la digoxinemia duplicándola una media de dos veces a los cinco días de su toma conjunta.
  • Sales de calcio: Potencian los efectos de la digoxina, induciendo arritmias graves.
  • Sales de oro: La cloroquina aumenta significativamente las concentraciones séricas de digoxina.
  • Tetraciclinas: En algunos pacientes pueden aumentar la digoxinemia.
  • Trazodona: Aumenta sus concentraciones y en algún caso se describe intoxicación digitálica.
  • Trimetropima + Sulfametoxazol o Trimetropima sola: Aumentan la digoxinemia.

Digoxinemia

Los niveles séricos de referencia de digoxina para la mayoría de los laboratorios (españoles y de otros países) son de entre 0,8 a 2,0 ng/ml. Este margen tan amplio facilita el hallazgo de signos de intoxicación digitálica con frecuencia. Esta intoxicación puede finalizar con la muerte del paciente. Se han realizado varios estudios sobre la posible relación de dosis de Digoxina y mortalidad, destacando por su buen diseño y realización el ensayo multicéntrico americano DIG (prospectivo, aleatorizado, comparado con placebo). De este mismo se pueden extraer las siguientes conclusiones sobre el efecto de la digoxina en pacientes con FA o insuficiencia cardiaca en ritmo sinusal: Esta mejora la calidad de vida de los pacientes y reduce el número de ingresos hospitalarios en un 30%. Sobre la mortalidad sus efectos no mostraban cambios significativos.

Los investigadores del DIG publicaron un análisis post hoc que sugería la relación entre mortalidad y nivel elevado de digoxinemia, por encima de 0.9 ng/ml (aumento de la mortalidad total). Los pacientes que mantenían cifras entre 0,5-0,9 ng /ml obtenían la mejoría clínica que mostraba el ensayo DIG y reducían la mortalidad.

Pese a los resultados observados, los niveles séricos de digoxina de referencia siguen siendo de 0,8-2,0 ng/ml. Esto aconsejaría una revisión de los valores de la digoxinemia establecidos con el objetivo de disminuir la morbimortalidad asociada a la digoxina en pacientes con FA o IC.

Las guías de práctica clínica refieren que una dosis baja de digoxina puede controlar la frecuencia cardiaca en pacientes con FA. Se suele indicar junto a betabloqueantes (tratamiento de primera línea en la insuficiencia cardiaca sistólica) o con calcioantagonistas bradicardizantes. Hay casos donde se indica como único tratamiento (en mayores inactivos)

Intoxicación digitálica y sus factores precipitantes

La etiología más frecuente es el tratamiento crónico con digoxina en mujeres mayores de 70 años en situación de insuficiencia renal. Ocasionalmente se ve por ingesta accidental en niños, comprensión de la dosis equivocada por parte del paciente o ingesta con intención autolítica.

Los efectos secundarios por la toma de digoxina son debidos a que la diferencia entre dosis terapéutica y tóxica es mínima. Concentraciones mayores de 2 ng/ml son consideradas tóxicas, aunque hay gran variabilidad interindividual.

El cuadro de sobredosis o toxicidad se caracteriza por: