Disnea laríngea de inicio súbito en paciente joven

RESUMEN

Varón de 28 años que acude al servicio de urgencias por disnea aguda de inicio súbito con tos intensa y estridor inspiratorio. Durante la exploración se visualiza un movimiento paradójico de las cuerdas vocales muy probablemente debido a su trastorno esquizofreniforme.

Disnea laríngea de inicio súbito en paciente joven

Autores: Montilla Ibáñez, María Alharilla

Facultativo Especialista en Otorrinolaringología. Hospital Huércal-Overa (Almería)

PALABRAS CLAVE: Disnea, estridor, laringe.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Varón de 28 años que acude al servicio de urgencias por disnea aguda de inicio súbito con tos intensa y estridor inspiratorio. Saturación O2 92%. Como antecedentes personales presenta colitis ulcerosa y trastorno esquizofreniforme. La madre refiere que desde que toma Invega® (paliperidona) pautado hace un mes, ha tenido episodios similares, pero de menor intensidad que han cedido espontáneamente.

 Nasofibroscopia: durante la inspiración se produce el cierre de las cuerdas vocales, durante la fonación se produce un cierre parcial que permite la ventilación. La morfología de las cuerdas vocales es normal ni se visualizan masas ni asimetrías.

Resto de la exploración ORL normal.

Se le pauta al paciente biperideno intramuscular y diazepam vía oral 5mg.

-Trascurridos unos minutos tras la administración de la medicación, el paciente se encuentra mucho mejor, no tiene tos ni disnea y la saturación de O2 es de 99%.

-Juicio clínico: Movimiento paradójico de las cuerdas vocales.

Hay que hacer el diagnóstico diferencial entre movimiento paradójico de las cuerdas vocales provocado por su trastorno esquizofreniforme o como efecto secundario de la paliperidona en el contexto de un síndrome extrapiramidal.

El tratamiento pautado finalmente que mantiene al paciente asintomático es hablar cuando tenga estridor, diazepam 5 mg si nerviosismo, asociar a la paliperidona el biperideno a las dosis mínimas que mantengan su efecto.

El psiquiatra descartó cambiar de antipsicótico ya que no había respondido a ninguno de ellos salvo a éste.

Tras varias revisiones el paciente se mantiene asintomático a pesar de que se sigue objetivando mediante nasofibroscopia el movimiento paradójico de las cuerdas vocales, durante la inspiración se cierran pero en un segundo se abren, fonación normal.

DISCUSIÓN

El movimiento paradójico de las cuerdas vocales es un trastorno caracterizado por una inapropiada, involuntaria y paradójica aducción de las cuerdas vocales y bandas ventriculares durante la inspiración, y en casos severos se puede presentar como una obstrucción de las vías respiratorias. Este trastorno se asocia con múltiples etiologías tales como reflujo gastroesofágico, trastornos neurológicos periféricos, o centrales, asma y trastornos psicógenos, como es el caso de nuestro paciente.

Esta disfunción laríngea a menudo es confundida con asma, problemas respiratorios agudos u otros problemas laríngeos orgánicos o no orgánicos. Los pacientes se quejan por tener sensación de opresión en la zona laríngea y algunas veces refieren sensación de asfixia, sensaciones que ocasionalmente producen en el paciente el temor de morir durante los episodios de disnea. Los repentinos inicios de disnea, a veces sin una causa conocida, son asociados con un incremento del estrés.

El movimiento paradójico de las cuerdas vocales se presenta en una variada población, incluyendo a niños preescolares, niños en edad escolar, adolescentes y adultos. Según estudios de Hung, este trastorno es encontrado principalmente en mujeres entre 20 y 45 años de edad.

Adicionalmente, la literatura sugiere que factores psicológicos jueguen un rol importante en muchos casos de movimiento paradójico de las cuerdas vocales. Christopher fue el primero en describir casos de trastornos psiquiátricos en pacientes con éste trastorno, basando su diagnóstico en estudios laringoscópicos y espirométricos durante periodos sintomáticos. Algunos estudios involucran primariamente adultos con ésta patología con factores psicológicos asociados a eventos traumáticos. Asimismo, Husein mediante evaluación psicológica encontró que un gran porcentaje de los pacientes con movimiento paradójico de las cuerdas vocales estaba asociado con un trastorno conversivo.

El diagnóstico definitivo debe ser realizado a través de los patrones videolaringoscópicos de aducción paradójica en la inspiración de los dos tercios anteriores de las cuerdas vocales, hiatus triangular posterior y atenuación del componente inspiratorio de la curva espirométrica, indicando una obstrucción extratorácica parcial de las vías respiratorias altas; aunque éste último no se pudo realizar a nuestro paciente por no disponer de los medios necesarios en las urgencias en éste momento.

La orientación psicológica también es señalada frecuentemente como parte importante del tratamiento, aun cuando no se tenga certeza de algún trastorno en este ámbito. Por su parte, Husein afirma que la reducción del estrés es un factor importante en el éxito del tratamiento.

Informar y explicar al paciente que ha sido evaluado y su diagnóstico es parte de la labor del otorrinolaringólogo en pacientes con ésta patología una vez realizado el diagnóstico ya que la literatura señala que educar al paciente y a los padres acerca de las estructuras, fisiología laríngea- respiratoria y mostrar la imagen laringoscópica ayuda a la comprensión del problema y aumento del interés en el paciente, disminuyendo su grado de ansiedad.

En conclusión el movimiento paradójico de las cuerdas vocales es un trastorno multifactorial que aún no tiene etiología concluyente y en muchos casos su sintomatología se asocia a patología pulmonar obstructiva o cuadros simples de ansiedad, pero con un mal diagnóstico y un mal manejo, el paciente puede terminar con una intubación orotraqueal o traqueostomizado.

Figura 1: Apertura de las cuerdas durante la fonación de nuestro paciente

Figura 2: Cierre de las cuerdas durante la inspiración de nuestro paciente

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