Traumatismo craneoencefálico en el adulto por accidente de tráfico
Begoña López Zapater (Diplomada en Enfermería), Elena López Morfioli (Diplomada en Enfermería), Marta Manero Solanas (Diplomada en Enfermería y Máster en Gerontología social).
RESUMEN:
En los servicios de urgencias y emergencias, con relativa frecuencia, se atienden pacientes que se han visto implicados en un accidente de tráfico. Una de las patologías, que en mayor gravedad puede derivar, es el traumatismo craneoencefálico (TCE). Se realiza una revisión de la bibliografía existente al respecto, para reflejar los conceptos y las características claves del TCE, objetivando su clasificación, sus lesiones específicas, así como el manejo por parte del personal sanitario, desde su evaluación inicial en la escena del accidente hasta su tratamiento en el medio hospitalario.
Traumatismo craneoencefálico en el adulto por accidente de tráfico
PALABRAS CLAVE:
Tráfico, accidente, traumatismo craneoencefálico (TCE), daño cerebral
CONCEPTO:
El Traumatismo Craneoencefálico es la lesión física o patología cerebral a consecuencia de un traumatismo que ocasiona un deterioro funcional secundario a un intercambio de energía.
Debemos tener presente que en los accidentes de tráfico en los que el individuo presenta un traumatismo craneoencefálico (TCE), éste puede ser abierto o cerrado, si existe pérdida de continuidad en el cráneo o no. Pero además, se debe prestar atención a la fisiopatología, dividiendo la lesión encefálica en primaria o secundaria.
La lesión primaria es la producida por el traumatismo en sí, el daño cefálico ocasionado como resultado directo del impacto. Pudiendo generarse por fuerzas externas contra el cráneo, o bien, internas, por el movimiento del encéfalo contra el cráneo en un fenómeno de desaceleración.
Esta lesión se produce de forma inmediata, antes de recibir atención médica, por eso se destacan medidas como el uso de casco y el óptimo uso de los sistemas de sujeción de los pasajeros, para la prevención de estas lesiones por impacto directo.
La lesión secundaria es producida por la hipoxia y la hipoperfusión del tejido encefálico, consecuencia del edema tras la lesión primaria. Su manejo implica monitorización de la oxigenación con un pulsioxímetro y administración de oxígeno a alto flujo.
Tras la revisión bibliográfica sobre traumatismo craneoencefálico (TCE) se puede reflejar que epidemiológicamente hablando es más frecuente en población masculina y en adulto joven (entre 15 y 35 años), motivo por el que se convierte en una de las mayores causas de años de vida potencialmente perdidos.
La incidencia anual, aunque influenciada por áreas geográficas, mantiene una tendencia de unos 200 casos por cada 100.000 habitantes; siendo los accidentes con vehículos a motor la principal causa de Traumatismo Craneoencefálico en personas jóvenes. Y además representa un motivo de consulta frecuente en los servicios de urgencias, con gran importancia por su morbimortalidad y las graves consecuencias que pueden producirse.
CLASIFICACIÓN:
A la hora de clasificar se utiliza entre otros sistemas de puntuación de la gravedad del paciente, la escala de Coma de Glasgow (GCS), dicha escala analiza el nivel de conciencia con unos ítems que puntúan del 3 al 15 la apertura ocular, la respuesta verbal y la respuesta motora de la persona. Según el resultado, Generalli diferenció en tres tipos, leve, moderado y grave, en los que además se evidencia una clínica del paciente más exacerbada según la gravedad.
En el traumatismo craneoencefálico (TCE) leve (14-15) no se produce pérdida de conciencia o ésta es de minutos de duración, no hay deterioro de las funciones neurológicas a largo plazo y algunos de los síntomas presentes son dolor de cabeza, náuseas, mareo o incluso problemas de atención o concentración por una afectación cognitiva momentánea.
En el traumatismo craneoencefálico (TCE) moderado (9-13) puede encontrase al paciente incluso en estado estuporoso, con una complicación de los síntomas presentes en el leve, tales como vómitos, agitación, incoordinación o cefalea que no cede.
En el traumatismo craneoencefálico (TCE) grave (3-8) existe una alteración de las funciones neurológicas, estado comatoso, en el que si la víctima está inconsciente o sin reflejos protectores de la vía aérea está indicada la intubación endotraqueal.
EVALUACIÓN:
A la hora de evaluar el estado de un paciente, en un accidente de tráfico, se sigue una secuencia estandarizada que se divide en primaria y secundaria.
En la evaluación primaria el primer paso es la valoración de la escena, en la que se observa el escenario, se evitan peligros añadidos, se realiza un despistaje visual del número de pacientes y características generales, se determina la necesidad de recursos adicionales y se objetiva el mecanismo de lesión. A continuación se realiza la evaluación inicial del paciente, en la que se comprueba el nivel de conciencia, la vía aérea con control cervical, la respiración y la circulación, con todos los elementos que la componen. Y finalmente, en esta fase, se lleva a cabo una revisión rápida de trauma, en la que se buscan lesiones en un orden, generalmente, descendente, de cabeza y cuello, tórax, abdomen, pelvis, extremidades, espalda; identificándolas, priorizándolas y registrándolas, así como el control de signos vitales y un breve reflejo de la historia clínica, si la situación lo permite, con registro de alergias, hora de última ingesta, medicación y patologías previas.
En la evaluación secundaria del caso concreto de un traumatismo craneoencefálico (TCE), la determinación exacta del tipo de lesión encefálica o del tipo de hemorragia intracraneal, requiere de técnicas de neuroimagen, por lo que resulta prioritario, llevar al paciente a un centro hospitalario de referencia en trauma, y realizar la evaluación secundaria durante el traslado, con la necesidad de una exploración continua y su correspondiente registro.
LESIONES ESPECÍFICAS
Una breve mención a la anatomía de la cabeza nos permite objetivar las áreas de lesión específicas en un traumatismo craneoencefálico (TCE): Cara, cuero cabelludo, cráneo y encéfalo.
Las lesiones faciales o del cuero cabelludo pueden varias de pequeñas heridas, abrasiones o laceraciones; a contusiones o heridas potencialmente graves por hemorragia o compromiso de la vía aérea. También incluye las fracturas de huesos propios de la nariz, cara o mandíbula y traumas oculares.
Las lesiones craneales, parten del hecho de que el cráneo es una estructura ósea sólida que tras recibir un impacto en un accidente de tráfico puede fracturarse. Estas fracturas pueden ser de varios tipos; fractura lineal, en la que se dan grietas sin desplazamiento de estructuras óseas, fractura deprimida, en la que se genera un hueco o diástasis entre los bordes óseos y fractura abierta, en las que hay pérdida de continuidad ósea evitando ejercer mucha presión.
Ante la presencia de un objeto punzante, éste debe fijarse en la misma posición en la que se encuentra y no ser retirado en medio extrahospitalario.
Puede producirse una hemorragia intracraneal como consecuencia de una fractura craneal. Por su localización se clasifican en epidurales, subdurales o intraparenquimales.
El hematoma epidural agudo se define como la hemorragia entre la duramadre y el periostio, que puede ocurrir por un desgarro de las arterias meníngeas. El hematoma subdural agudo es la hemorragia entre la cara interna de la duramadre y la superficie cerebral, producido normalmente por la rotura de venas durales. Y la hemorragia intraparenquimal es la hemorragia intracerebral, inmersa en la sustancia cerebral.
Mención especial a dos patologías que pueden aparecer en un traumatismo craneoencefálico (TCE) y de las que el personal sanitario debe tener conocimiento y estar alerta para su precoz identificación, Presión Intracraneal (PIC) y Síndrome de herniación cerebral.
La Presión Intracraneal (PIC) es la presión que soporta el tejido cerebral, el líquido cefalorraquídeo y la sangre presentes en el interior del cráneo como consecuencia de una aumento del volumen en cualquiera de sus elementos, que se generará a expensas de los otros 2, ya que el cráneo es una estructura ósea rígida, sin capacidad de expansión. La Presión Intracraneal (PIC) se considera de riesgo por encima de 15mmHg dando lugar a una hipoxia y pudiendo producirse una herniación cerebral con presiones superiores a 25 mmHg.
El síndrome de herniación cerebral recibe la categoría de crítico ya que porciones del tejido encefálico son desplazados a causa de un edema cerebral, hacia la abertura en la base del cráneo (foramen mágnum) y se provoca una compresión del tronco cerebral y consecuencia de ello se evidencia un aumento en el tamaño de las pupilas, una parálisis contralateral, una frecuencia cardiaca baja, una hipertensión arterial y coma.
TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO Y HOSPITALARIO DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO (TCE)
El manejo a nivel extrahospitalario debe partir de la consideración de que la lesión primaria sucede de inmediato, antes de la llegada de los servicios sanitarios, por lo que el principal objetivo está encaminado a evitar la lesión encefálica secundaria.
Es prioritario realizar una evaluación rápida pero adecuada, tal y como se ha descrito anteriormente, identificando y tratando aquellos problemas potencialmente graves y llevando a cabo el traslado a un centro hospitalario de referencia lo antes posible.
El tratamiento debe incluir una vía aérea asegurada con control cervical, oxigenación adecuada del paciente, canalización de vía, manejo de la presión arterial y estabilización, así como el registro de los signos vitales con valoración neurológica incluida y reexploración de forma continua.
El manejo a nivel hospitalario sigue el protocolo habitual de estabilización de vía aérea, ventilación y circulación. Priorizando y tratando las lesiones potencialmente mortales administrando lo necesario para su estabilización realizando las pruebas de neuroimagen pertinentes y manteniendo siempre una observación del paciente, de sus constantes vitales y de la valoración neurológica de forma frecuente y registrada.
Como conclusión reflejar que la localización anatómica de la lesión, así como su gravedad, son determinantes en el pronóstico del traumatismo craneoencefálico (TCE). La edad avanzada, la hipertensión intracraneal, la hipoxia, la hipotensión temprana y los signos de herniación cerebral son sinónimo de mal pronóstico. Añadir que los programas de educación, el uso de las medidas de seguridad y de sujeción existentes, junto con la ingeniería de carreteras y las leyes públicas de seguridad vial, son aspectos fundamentales en la prevención del Traumatismo Craneoencefálico
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