Intervención enfermera en úlceras por presión y electroestimulación: a propósito de un caso clínico

Las úlceras por presión (UPP) constituyen aún a día de hoy uno de los problemas más frecuentes de la práctica enfermera, tanto en geriátricos como en hospitales. Su aparición es un claro signo de la calidad de los cuidados enfermeros que se brindan al paciente, pues el 95% de ellas son evitables.

Intervención enfermera en úlceras por presión y electroestimulación: a propósito de un caso clínico

Índice:

• Autores
• Resumen
• Introducción
• Material y métodos
• Resultados y discusión
• Anexos

Autores:

• Autora: Ana Pablos Álvarez (Graduada en Enfermería)
• Co-autora: Verónica Arias Fra (DUE)

RESUMEN.

La medida terapéutica fundamental en pacientes con riesgo es la prevención y evitar los factores que favorecen su aparición.

Podemos definirlas como: “lesión de origen isquémico, localizada en la piel y en los tejidos subyacentes con pérdida de sustancia cutánea producida por presión prolongada o fricción entre dos planos duros”.

La finalidad de este trabajo es ejemplificar, mediante un caso clínico, la actuación de Enfermería dentro del equipo multidisciplinar en la curación de úlceras por presión.

La valoración de Enfermería se realiza según los cinco parámetros de la Escala de Norton, utilizada para valorar el riesgo de padecer úlceras por presión. Una vez producida la lesión, los cuidados dependerán del estadío en que se encuentre la misma.

La electroestimulación mediante corrientes de baja frecuencia es una modalidad terapéutica utilizada para acelerar el proceso de cicatrización en heridas crónicas, la variabilidad en los parámetros y la heterogeneidad de los estudios limita el alcance de los resultados, haciéndose necesarias futuras investigaciones en este campo.

En este caso clínico se demuestra que esta modalidad terapéutica combinada con unas adecuadas curas de Enfermería, se logró no sólo la cicatrización, sino la curación de la úlcera.

1. INTRODUCCIÓN.

Las úlceras por presión son consideradas un problema de salud, social y económico, causando un gran impacto que genera deterioro de la calidad de vida del paciente.

El envejecimiento de la población y su tendencia creciente es una de las principales preocupaciones mundiales, tanto en lo que se refiere a su aspecto social como sanitario ¹.

El desarrollo demográfico en España hace que la proporción de personas mayores esté creciendo rápidamente, y que se espere una población envejecida en los próximos años, fundamentalmente debido a la disminución de la tasa de natalidad, al aumento de la esperanza de vida y a la disminución de la mortalidad, propiciada por la mejora de las condiciones socioeconómicas y sanitarias ².

Por esta razón, la identificación de individuos de riesgo entre la población anciana debe convertirse en una constante en nuestro trabajo. Para ello, se recomienda la utilización de escalas que valoran los factores de riesgo; una vez identificados, iniciaremos los planes preventivos que se consideren más adecuados.

Enfermería es a quién le corresponde tomar la iniciativa como máxima responsable en el abordaje integral de úlceras por presión (UPP), tanto en prevención como en tratamiento desde un punto de vista asistencial, docente, gestor y generador de conocimientos ³.

1.1. Factores de riesgo:

Aunque la principal causa de las úlceras por presión (UPP) sea la intensidad y duración de la presión, también hay que valorar otros factores ⁴:

• Edad avanzada del paciente
• Disminución de la consciencia
• Disminución de la sensibilidad
• Falta o disminución de la movilidad
• Patologías previas (DM, alteraciones respiratorias y/o vasculares, procesos oncológicos…)
• Tratamientos farmacológicos (inmunosupresores, corticoides…)
• Déficit nutricional
• Incontinencia urinaria y/o fecal
• Hábitos higiénicos inadecuados o insuficientes
• Deterioro previo de la piel (deshidratación, edemas…)
• Escasez de cambios posturales
• Carencia de dispositivos que alivien la presión
• Movimientos que producen roce o arrastre

A nivel de comunidad: destacan el tabaquismo, piel seca y descamativa. El envejecimiento trae consigo una serie de cambios que facilitan la formación de úlceras ⁵:

• Regeneración epidérmica más lenta
• Disminución de la cohesión de las células epiteliales
• Menor densidad de vasos sanguíneos dérmicos
• Menor percepción del dolor
• Adelgazamiento de la dermis
• Trastornos de formación y regeneración del colágeno y tejido elástico
• Menor reserva de ácido ascórbico que determina una mayor fragilidad capilar

1.2. Clasificación de úlceras por presión (UPP):

La clasificación de las úlceras suele realizarse en función de la profundidad de afectación de los tejidos y se estructura en cuatro estadíos ⁶:

Estadío I: alteración observable de la piel íntegra, que se manifiesta con eritema cutáneo que no palidece al presionar. En pieles oscuras, puede presentar tonos azulados, rojizos o morados.

Estadío II: pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, la dermis o ambas. Tiene aspecto de abrasión, ampolla o cráter superficial.

Estadío III: pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo.

Estadío IV: pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del tejido o lesión en el músculo, el hueso o las estructuras de sostén (tendón, cápsula articular, etc.).

1.3. Zonas más frecuentes de localización de úlceras por presión (UPP):

Según sean las posiciones que el paciente mantenga durante un tiempo no superior a dos horas, las zonas más susceptibles a desarrollar úlceras por presión (UPP) son ⁷:

• Decúbito dorsal: cabeza, omóplato, codos, sacro y talones.
• Decúbito lateral: oreja, acromion, costillas, trocánter, cóndilos y maléolos.
• Decúbito prono: mejilla, acromion, mamas (en mujeres), órganos genitales (en hombres) y dedos de los pies.

1.4. Tratamiento:

El mejor tratamiento es la prevención. En primer lugar, se evaluará el riesgo, seleccionando la población diana identificando los factores de riesgo y eligiendo un método de valoración. A continuación, evitar los factores que favorecen la formación de úlceras: mejorar la movilidad, disminuir la presión sobre las zonas, cuidados de la piel, disminuir la humedad y mejorar la nutrición. Es muy importante la utilización de otros métodos complementarios que alivian la presión, como el uso de colchones y cojines anti-escaras, almohadas, taloneras, etc.

Una vez identificado el estadío de la úlcera por presión (UPP) se aplicarán cuidados locales:

– Úlceras estadío I: alivio de la presión y aplicación de ácidos grasos hiperoxigenados.

– Úlceras estadío II, III y IV: limpieza de la úlcera y desbridamiento (quirúrgico, enzimático o químico y autolítico), así como la aplicación de productos y apósitos basados en la cura húmeda (apósitos laminares semipermeables, hidrogeles, agentes desbridantes, apósitos hidrocoloides, alginatos, plata…).

Utilización de técnicas alternativas:

Como novedad, se introduce la combinación de la cura húmeda con la electroestimulación.

Las corrientes tipo TENS se utilizan en el tratamiento del dolor agudo y crónico de forma aislada o en combinación con otras modalidades terapéuticas, también pueden usarse en afecciones no dolorosas⁸. En electroterapia se consideran corrientes de baja frecuencia que aplicadas en determinados puntos pueden producir respuestas fisiológicas, como por ejemplo estimular la circulación.

1.5. Objetivo:

La finalidad de este trabajo es ejemplificar, mediante un caso clínico, la actuación de Enfermería dentro del equipo interdisciplinar en la curación de úlceras por presión en un paciente institucionalizado.

Como objetivos específicos:

1. Recuperar la integridad de la piel del paciente en el menor tiempo posible.
2. Presentar los resultados obtenidos al aplicar de forma combinada el tratamiento de una herida y la terapia electroestimuladora (TENS).
3. MATERIAL Y MÉTODOS.

Desarrollo de un caso clínico de una paciente con movilidad limitada en la que nos centramos en la intervención enfermera dentro del equipo interdisciplinar.

• Descripción del caso

Se trata de una mujer de 86 años de edad institucionalizada en una residencia geriátrica, viuda recientemente y ambas hijas también fallecieron en edades tempranas.

• Antecedentes personales: alergia a amoxicilina y moxifloxacino. HTA de larga evolución, enfermedad de Parkinson, osteoporosis con acuñamientos vertebrales en D7, D11, D12 y L1; fractura de D7, fractura de muñeca y humeral. Intervención quirúrgica pertrocantérea mediante osteosíntesis con impotencia funcional. Bocio multinodular, hipercolesterolemia, lumboartrosis, sinusitis crónica maxilar (quiste maxilar), insomnio, incontinencia urinaria, disnea, estado de ansiedad y reflujo gastroesofágico. Diagnosticada de un proceso hematológico no filiado consistente en monocitosis persistente desde hace años.
• Antecedentes familiares: Dos hijas fallecidas, una por sarcoma de Ewing y otra por rotura de aneurisma.
• Exploración física: consciente, orientada y colaboradora. Buen estado nutricional y de hidratación. No presenta signos meníngeos, presenta cierta rigidez de cuello que refiere de largo tiempo de evolución. Temblor fino generalizado, reflejos osteotendinosos ligeramente exaltados. Severa dificultad o casi imposibilidad para la deambulación. Sensibilidad conservada a casi todos los niveles.
• Tratamiento farmacológico: Cipralex10 1-0-1, Meloxicam 15 0-1-0, Manidon Retard 180 1-0-1, Deprax 100 0-0-1’50, Famotidina 20 1-0-0, Somnovit 0-0-1, Quetiapina 50 1-0-1, Stalevo 50 1-1-0, Gabapentina 300 0-0-1, Nolotil 575 0-0-1 y Fluidasa jarabe 1-1-1.
• Enfermedad actual: enfermedad de Parkinson con años de afectación a tratamiento con agonistas dopaminérgicos e IMAO, en silla de ruedas tras traumatismo múltiple en 2013. Paulatino empeoramiento desde el punto de vista esquelético, va progresando la cifosis y mayor grado de afectación artrósica. Desde hace 3 semanas se observa úlcera por presión (UPP) con escaso tejido esfacelado en miembro inferior derecho (parte superior del maléolo externo). Se prueba a realizar curas con Iruxol Mono y, posteriormente al no dar buenos resultados, con Silvederma 10mg/g en crema. Se observa aún mayor empeoramiento- estancamiento, por lo que se decide suspender las curas y tomar nuevas medidas.
• Plan a seguir: se comenzará un programa de tratamiento de la úlcera con electroestimulación, además de realizar curas diarias. El objetivo de las corrientes es estimular la circulación en la zona periulceral y junto a las curas se pretende una rápida recuperación de la integridad cutánea, reduciendo así el tiempo de curación y cicatrización. En caso de no mejoría, se suspendería el programa.

• RESULTADOS Y DISCUSIÓN.
  • Intervención de Enfermería

La valoración de Enfermería se realiza según la Escala de Norton, la cual valora cinco apartados con una escala de gravedad de 1 a 4, cuyos valores son sumados para obtener una puntuación total comprendida entre 5 y 20. Se consideran pacientes de riesgo aquellos con una valoración baja (a menor puntuación, mayor riesgo).

• Estado físico general: Regular (2)
• Estado mental: Alerta (4)
• Actividad: Muy limitada (2)
• Movilidad: Sentado en silla (2)
• Incontinencia: Urinaria (2)

En este caso, la puntuación total es de 12, la cual indica un riesgo alto.

El Plan de Cuidados de Enfermería se realiza basándonos en la taxonomía NANDA, NOC, NIC ^{9, 10, 11, 12}, que se presenta a continuación:

• Diagnósticos enfermeros

00155 RIESGO DE CAÍDAS, relacionado con movilidad limitada debida a enfermedad de Parkinson.

NOC (Resultados e indicadores de resultados):

0202.- Equilibrio.

• 020201: Equilibrio en bipedestación.
• 020202: Equilibrio en sedestación.

NIC (Intervenciones y acciones de Enfermería):

6490.- Prevención de caídas.

• 649054: Utilizar dispositivos físicos de sujeción que limiten la posibilidad de movimientos inseguros, si está indicado.

6654.- Vigilancia: seguridad.

• 665406: Proporcionar el nivel adecuado de supervisión/vigilancia para vigilar al paciente y permitir las acciones terapéuticas.
• 665407: Vigilar el ambiente si hay peligro potencial para su seguridad.

00046 DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA relacionado con factores mecánicos (presión, cizallamiento…), mala circulación, incontinencia urinaria y escasa actividad física.

NOC (Resultados e indicadores de resultados):

110321.- Disminución del tamaño de la herida.

11320.- Formación de la cicatriz.

Curación de heridas por segunda intención.