Revista Electronica de PortalesMedicos.com - https://www.portalesmedicos.com/publicaciones
Transporte y movilizacion del paciente en quirofano
https://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/871/1/Transporte-y-movilizacion-del-paciente-en-quirofano.html
Autor: Ruth Toledano Blanco
Publicado: 2/01/2008
 

Como enfermeras del quirófano de neurocirugía nos surge la necesidad de conocer los cuidados de enfermería en las distintas posiciones habituales en dicho quirófano sobre todo para la prevención de lesiones por mal posicionamiento. Para ellos vamos a hacer un repaso anatómico y consideración fisiológica de cada posición así como las diversas lesiones que pueden ocasionarse por un mal posicionamiento.


Transporte y movilizacion del paciente en quirofano


Transporte y movilización del paciente en quirófano.

Ruth Toledano Blanco. DUE quirófano de Neurocirugía.

Resumen

Como enfermeras del quirófano de neurocirugía nos surge la necesidad de conocer los cuidados de enfermería en las distintas posiciones habituales en dicho quirófano sobre todo para la prevención de lesiones por mal posicionamiento. Para ellos vamos a hacer un repaso anatómico y consideración fisiológica de cada posición así como las diversas lesiones que pueden ocasionarse por un mal posicionamiento.

Palabras clave

Neurocirugía, posicionamiento, lesiones, cuidados de enfermería, prevención.

Summary

As nurses of the neurosurgery operating room arise the necessity to us to mainly know the cares infirmary in the different habitual positions in this operating room for the prevention from injuries by bad positioning. For them we are going to make a review and physiological consideration anatomical of each position as well as the diverse ones injuries that can be causedby badly a positioning.

Key words

Neurosurgery, positioning, injuries, taken care of of infirmary, prevention.

Introducción

Antes de movilizar un paciente, debemos disponer de suficiente personal capacitado para colocar el paciente, para disminuir riesgos tanto para él como para los responsables de moverlo. Normalmente el paciente es anestesiado y luego se coloca en la posición deseada, de manera pausada, metódica y coordinada; protegiendo vías respiratorias, catéteres y sondas.

Criterios a la hora de posicionar al paciente para evitar:

.- Problemas respiratorios

Para ello cuello, tórax y abdomen estarán libres de compresiones, teniendo en cuenta que los mecanismos de compensación con la anestesia general se ven disminuidos

(Pérdida de reflejos somáticos, prioceptivos), que junto con las alteraciones de las presiones pulmonares por compresiones, puede complicar el mantenimiento del equilibrio ventilatorio del paciente.

.- Problemas circulatorios

El cambio de la distribución del volumen sanguíneo por el efecto de la gravedad sobre el mismo, junto con compresiones ocasionado por el mal posicionamiento puede dar lugar a embolias, trombosis, descompensación cardiaca, hipotensión arterial, todo esto agravado por la disminución de los mecanismos compensatorios del sistema nervioso central que trae consigo la anestesia general.

.- Lesiones nerviosas

La presión sobre nervios periféricos o la posición forzada de las extremidades pueden dar lugar a pérdidas sensitivas y motora graves. El paciente anestesiado no percibe la compresión nerviosa, hormigueo, entumecimiento…; no habrá aviso de posibles lesiones. En un paciente despierto en posición supina suele resultar muy dolorosa la abducción del brazo de más de 90 (no lo toleraría). Prestando especial atención a las zonas de mayor riesgo: ramas del plexo braquial, cubital y radial; colocando los brazos y piernas correctamente en sus soportes previamente almohadillados. Dichos soporte quedarán bien sujetos a la mesa quirúrgica, evitando lesiones por caída.

.- Lesiones de la piel

Posturas mantenidas pueden lesionar la piel, para ello:

  • Almohadillaremos las zonas de la piel en contacto con la mesa quirúrgica, cambiando los puntos de apoyo cada dos o tres horas.
  • Evitaremos arrugas en las sabanas en las cuales descansa la piel.
  • Evitaremos zonas húmedas a consecuencia de lavado previo.
  • Eliminar cualquier presión mecánica: no nos apoyaremos sobre la piel del paciente ni colocaremos material, mesas auxiliares sobre él.

A continuación vamos a estudiar las distintas posiciones quirúrgicas más habituales en neurocirugía, los posibles efectos fisiológicos y los cuidados para evitar lesiones relacionadas con la posición.

Decúbito supino

Paciente acostado sobre su espalda, los brazos a lo largo del cuerpo, cabeza alineada mediante soporte enclavada en cráneo con pins. Se utiliza para el abordaje de la columna cervical anterior.

Consideraciones fisiológicas:

.- A nivel circulatorio

Efectos poco importantes, hay un aumento del retorno venoso al disminuir el volumen de sangre en las extremidades inferiores, aumento del trabajo cardiaco, aumento de la frecuencia cardiaca, aumento de la tensión arterial. En poco tiempo los barroreceptores captan estos cambios poniendo en marcha mecanismos compensadores a nivel central dando lugar a una vasodilatación y tanto la frecuencia cardiaca como la tensión arterial se normalizan.

Sólo destacar que en pacientes obesos, pacientes con ascitis o embarazadas si habría un aumento de la compresión de la vena cava inferior por el propio abdomen, con el consecuente aumento del gasto cardiaco (esto lo evitaremos lateralizando hacia la izquierda unos 10).

.- A nivel ventilatorio

Elevación del diafragma hacía el cráneo, dando lugar a alteraciones de las presiones pulmonares, pudiendo da lugar a atelestasias: cierre de las pequeñas vías respiratorias.

.- Lesiones nerviosas

Las lesiones nerviosas tienen una incidencia del 25% sobre todo de las extremidades superiores, siendo por el orden de frecuencia: el nervio cubital (58%), seguido del plexo braquial y el nervio radial. El paciente anestesiado puede adoptar posturas que en estado de vigilia no la toleraría.



Transporte y movilizacion del paciente en quirofano.2

Nervio cubital

Abandona la axila recorriendo la cara interna del brazo hasta la mano. Se encuentra en la superficie de la piel por lo que cualquier compresión lo dañaría, siendo las zonas más sensibles la zona del epicóndilo medial, por delante del codo y la zona de la muñeca. En supinación está protegido por el olécranon, siendo fácil su compresión en pronación.

Se evitará:

. La pronación del brazo.

. La flexión del codo.

. La abducción del brazo hacia el tórax.

En las intervenciones de columna cervical lo situaremos a lo largo del cuerpo vigilando la no compresión directa del mismo. Los síntomas de lesión del nervio cubital son parestesias y pérdidas de sensibilidad del dorso de la mano, cuarto y quinto dedo así como afectación de los movimientos de flexión. El grado de lesión va en proporción al tiempo de compresión o isquemia.

Plexo braquial

Se encuentra en el hueco de la axila, suele lesionarse en la abducción del brazo por encima de 90.

Se evitará:

. Rotación externa del hombro

. Hiperextensión del cuello.

. Rotación contralateral del cuello.

. Utilización de rodete que comprima el brazo.

Cabeza y extremidades deberán estar en posición neutra. Las parestesias del brazo aparecen a partir de los treinta minutos de isquemia del plexo, siendo irreversible a partir de las doce horas.

Nervio radial

El nervio radial rodea en forma de espiral al húmero, por ello puede haber compresiones sobre el marco de la mesa u otros elementos y pasar inadvertidos.

Se evitará:

. La abducción del brazo por encima de 90.

. Compresión directa del brazo.

La lesión da lugar a pérdida de sensibilidad en el antebrazo, brazo, tercer y cuarto dedo así como la pérdida del movimiento de supinación de la mano.

Cuidados de enfermería

  • La cabeza se situará alineada con el resto del cuerpo sujeta con cabezal neuroquirúrgico evitando hiperextención, lo cual provocaría contracturas musculares de la parte superior del cuello.
  • El cuerpo descansará sobre colchón de silicona, almohadillando sobre todo la zona lumbar para evitar dorsalgias, pues con la anestesia hay relajación de los ligamentos de la zona lumbar y dorsal.
  • Es recomendable que las caderas y las rodillas estén flexionadas descansando sobre almohadillas, favoreciendo el drenaje venoso de las extremidades inferiores.
  • Protección de talones con almohadillas para evitar lesiones por decúbito, evitando que las piernas se crucen para evitar compresiones.
  • Prevención del equino, colocación anatómica de los pies.
  • Uso de medias elásticas para evitar el éxtasis venosos de las extremidades inferiores.
  • Si obesidad, ascitis o embarazo, lateralizar la cama unos 10 hacia la izquierda para evitar la compresión de la cava inferior por el peso del abdomen.
  • Máxima precaución al colocar el equipo quirúrgico que cubre la cabeza y el cuerpo así como la mesa auxiliar para evitar que el tubo endotraqueal y las tubuladuras puedan desconectarse.
  • Control exhaustivo de la posición de las extremidades para evitar lesión nerviosa, almohadillando las zonas de riesgo.
  • Fijación concienzuda de los soportes, evitando caídas accidentales.
  • Prestar especial atención en no apoyarnos sobre el paciente durante la intervención, ni apoyar ningún material quirúrgico (valvas, marcos, soportes, mesas auxiliares).
  • Colocación correcta del manguito de tensión arterial, de los cables de monitorización evitando lesiones por decúbito.
  • Vigilar los puntos de punción, se han descrito lesiones del nervio cubital por extravasación de las perfusiones.
  • Evitar arrugas en las sábanas donde descansa la piel del paciente así como zonas húmedas (la humedad favorece la maceración de la piel) minimizando el riesgo de lesiones por decúbito. Realizando cambios posturales en intervenciones prolongadas.

Decúbito prono, con cabeza elevada

Se utiliza para el abordaje de la columna cervical y cirugía de la fosa posterior; siendo necesario horizontalizar el campo quirúrgico, lo cual suele conllevar flexión cervical, antitren y elevación de las piernas.

Consideraciones fisiológicas:

.- A nivel ventilatorio

Aumento del trabajo respiratorio, la presión que ejerce el colchón de la mesa quirúrgica sobre la pared abdominal, produce desplazamiento cefálico del diafragma, aumentando la presión intratoráxica. Con la anestesia general, la ventilación mecánica de los pulmones puede contrarrestar dicho efecto, pero ahora bien una presión ventilatoria elevada puede dar lugar a neumotórax o barotrauma (todo esto se evita utilizando cojín toráxico).

.- A nivel circulatorio

Aumento del gasto cardiaco por compresión de la vena cava inferior por el peso del abdomen sobre el colchón, derivándose el retorno venoso de las extremidades hacia los plexos venosos epidurales, pudiendo dar lugar a aumento del sangrado durante la cirugía espinal.

Isquemia cerebral, la rotación de la cabeza puede ocluir por completo de la arteria vertebral contralateral con graves consecuencias en pacientes con enfermedad arterial cerebral o arteritis, pudiendo dar lugar a consecuencias neurológicas, trombosis, ictus, isquemia…

Cuidados de enfermería

  • El paciente se anestesia en decúbito supino, luego se posiciona en decúbito prono, para lo cual se ha de tener suficiente personal al menos cinco o seis personas y se realizará mediante movimientos lentos y coordinados.
  • Se ha de prestar especial atención a la cánula traqueal, previniendo una extubación accidental, así como a los catéteres, teniendo al paciente sin monitorización el mínimo tiempo posible.


Transporte y movilizacion del paciente en quirofano.3
  • La rotación del paciente se realizará de forma que quede alineada cabeza-cuello-cuerpo sin movimientos o posiciones forzadas teniendo especial atención a los brazos, evitando luxaciones articulares de los hombros (ya que con la anestesia hay relajación neuromuscular facilitando las luxaciones), cuidando sobre todo el brazo que queda en posición inferior, protegiendo con nuestras manos que el peso de su cuerpo recaiga sobre el brazo.
  • La cabeza se girará con sumo cuidado y muy lentamente evitando presionar la zona yugular para prevenir el compromiso circulatorio. La cabeza en cirugía de fosa posterior y columna cervical se encuentra en un plano más elevado que el corazón para ofrecer un mejor acceso quirúrgico evitando el éxtasis venoso e impidiendo el sangrado.
  • La cabeza se mantiene con un soporte neuroquirúrgico enclavado en el cráneo con pins, con este soporte la cara queda libre, no hay nada que presione, ahora bien si hay que prevenir la aparición de úlceras cornéales, pues con la anestesia se reduce la producción de lágrimas ,para lo cual se utilizarán apósitos y pomadas epitilizante
  • Los brazos se colocan a los lados del tronco, almohadillando las zonas que queden en contacto con la mesa quirúrgica, las zonas más prominentes (vigilando que no exista ninguna compresión en la zona del nervio cubital).Los brazos quedarán bien sujetos con bandas de esparadrapos a lo largo del cuerpo evitando rotaciones excesivas del hombro para no dañar al plexo braquial.
  • El tórax y el abdomen se pondrá sobre un cojín toráxico, se situará desde la clavícula hasta la cresta iliaca dejando libre el tórax y el abdomen evitando la compresión de la cava inferior; facilitando los movimientos respiratorios. Vigilando que tanto la zona asilar y la zona inquinal quedan libre de cualquier compresión que pudiera comprometer los paquetes vasculares.
  • Especial atención a las mamas y los genitales que con el cojín toráxico quedarán libre, evitando cualquier presión.
  • Los muslos, las rodillas, y las piernas se colocarán sobre un colchón de silicona evitando el contacto directo con la mesa, elevando ligeramente las piernas para favorecer el retorno venoso. Dejando libre los dedos de los pies para que no estén en contacto directo con la mesa.
  • Las piernas se protegerán con medias elásticas para evitar éxtasis venosos.

Posición arrodillada


Es una variante de la posición prona en las que las extremidades inferiores se colocan sobre perneras. Se utiliza para el abordaje de la columna lumbar.

Cuidados de enfermería

  • Es importante proteger las partes prominentes de la cara, para evitar compromisos vasculares y musculares. Esto se logrará acomodando la cabeza sobre una almohadilla en forma de herradura, almohadilla de Mayfield, que sostiene toda la periferia de la cara sin presionar, quedando libre los ojos y nariz.
  • Se protegerá los ojos con crema epitelizante y apositos, evitando cualquier tipo de presión, pues la oclusión de los vasos de la retina puede dar lugar a isquemia de los mismos dando lugar a ceguera, sólo con diez minutos de presión ya están descritos casos de ceguera.
  • El tórax descansará sobre cojín toráxico.
  • Las extremidades inferiores se colocarán sobre perneras mediante movimientos lentos y coordinados evitando posibles luxaciones de cadera.
  • La zona inguinal deberá estar libre de presiones evitando compresiones vasculares.
  • Las piernas se protegerán con medias elásticas, evitando presiones en la zona posterior de la rodilla (hueco poplíteo).

Posición sentada

Se utiliza para el acceso de estructura de la línea media a nivel cervical y para cirugía de fosa posterior.

En la posición sentada, la espalda mantiene una angulación con el resto del cuerpo de sesenta a noventa grados, manteniéndose la cabeza con el cabezal de Mayfield, los brazos sobre el pecho y las piernas flexionadas manteniendo una posición anatómica.

Consideraciones flexionadas:

.- A nivel ventilatorio

Prácticamente ningún efecto negativo, todo lo contrario.

.- A nivel circulatorio

  • Embolismo gaseoso, la diferencia de presiones y la altura de la cabeza facilita la entrada de aire. A ello se le suma que los vasos craneales no se colapsan.
  • Edema de glotis, por flexión excesiva de la cabeza e incluso isquemia por colapso del flujo sanguíneo

Cuidados de enfermería

  • Almohadillado de la cara interna de los brazos y zona asilar, protegiendo el plexo braquial y todo el nervio cubital.
  • Protección de todas las zonas prominentes, mediante colchón de silicona, protección de talones, manteniendo la angulación de los pies para evitar equinos.
  • Almohadillado de la cara posterior del muslo, para evitar lesión del nervio ciático.
  • Evitar presiones de nuestro propio cuerpo, de arcos metálicos, mesas quirúrgicas sobre el paciente que puedan dar lugar a lesiones de la piel o lesiones nerviosas.
  • Vigilancia continúa de constantes vitales para detectar posible embolismo gaseoso, sobre todo los de anhídrido carbónico.

CONCLUSIONES

Como hemos podido comprobar el mal posicionamiento de los pacientes en el quirófano de neurocirugía pueden dar lugar a complicaciones indeseables a ello se suma que los tiempos quirúrgicos en neurocirugía pueden ser amplios. Es importante el conocimiento de las distintas repercusiones así como el adecuado posicionamiento para evitarlas.Es importante que todo el equipo quirúrgico este formado y entrenado evitando complicaciones negativas tanto en el posicionamiento como en el mantenimiento de las posiciones.

Bibliografía

- M López-Escobar, MD León. Cap. 48. Posiciones del paciente en quirófano. Transporte interdisciplinario de pacientes.

- Martin JT. Warner MA. Mc Gnaw. Edita. Interamericana. México 1999.Cáp. 11: 221.Posiciones en anestesia y cirugía.

- Dr. Berry y Kohn. Atkinson.Técnicas de quirófano 7 edición

- Dr. Vicente J. Collins. Anestesiología.

- José J, Jaramillo Magaña. Departamento de Neuroanestesiología. Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía. División de enseñaza. México

- Enfermería de quirófano. Amparo García García.Verónica Hernández Hernández. Raúl Montero Arroyo.Raquel Ruiz González. 1 edición 2005.Edita-DAE.