Como enfermeras del quirófano de neurocirugía nos surge la necesidad de conocer los cuidados de enfermería en las distintas posiciones habituales en dicho quirófano sobre todo para la prevención de lesiones por mal posicionamiento. Para ellos vamos a hacer un repaso anatómico y consideración fisiológica de cada posición así como las diversas lesiones que pueden ocasionarse por un mal posicionamiento.
Transporte y movilización del paciente en quirófano.
Ruth Toledano Blanco. DUE quirófano de Neurocirugía.
Resumen
Como enfermeras del quirófano de neurocirugía nos surge la necesidad de conocer los cuidados de enfermería en las distintas posiciones habituales en dicho quirófano sobre todo para la prevención de lesiones por mal posicionamiento. Para ellos vamos a hacer un repaso anatómico y consideración fisiológica de cada posición así como las diversas lesiones que pueden ocasionarse por un mal posicionamiento.
Palabras clave
Neurocirugía, posicionamiento, lesiones, cuidados de enfermería, prevención.
Summary
As nurses of the neurosurgery operating room arise the necessity to us to mainly know the cares infirmary in the different habitual positions in this operating room for the prevention from injuries by bad positioning. For them we are going to make a review and physiological consideration anatomical of each position as well as the diverse ones injuries that can be caused by badly a positioning.
Key words
Neurosurgery, positioning, injuries, taken care of of infirmary, prevention.
Introducción
Antes de movilizar un paciente, debemos disponer de suficiente personal capacitado para colocar el paciente, para disminuir riesgos tanto para él como para los responsables de moverlo. Normalmente el paciente es anestesiado y luego se coloca en la posición deseada, de manera pausada, metódica y coordinada; protegiendo vías respiratorias, catéteres y sondas.
Criterios a la hora de posicionar al paciente para evitar:
.- Problemas respiratorios
Para ello cuello, tórax y abdomen estarán libres de compresiones, teniendo en cuenta que los mecanismos de compensación con la anestesia general se ven disminuidos
(Pérdida de reflejos somáticos, prioceptivos), que junto con las alteraciones de las presiones pulmonares por compresiones, puede complicar el mantenimiento del equilibrio ventilatorio del paciente.
.- Problemas circulatorios
El cambio de la distribución del volumen sanguíneo por el efecto de la gravedad sobre el mismo, junto con compresiones ocasionado por el mal posicionamiento puede dar lugar a embolias, trombosis, descompensación cardiaca, hipotensión arterial, todo esto agravado por la disminución de los mecanismos compensatorios del sistema nervioso central que trae consigo la anestesia general.
.- Lesiones nerviosas
La presión sobre nervios periféricos o la posición forzada de las extremidades pueden dar lugar a pérdidas sensitivas y motora graves. El paciente anestesiado no percibe la compresión nerviosa, hormigueo, entumecimiento…; no habrá aviso de posibles lesiones. En un paciente despierto en posición supina suele resultar muy dolorosa la abducción del brazo de más de 90º (no lo toleraría). Prestando especial atención a las zonas de mayor riesgo: ramas del plexo braquial, cubital y radial; colocando los brazos y piernas correctamente en sus soportes previamente almohadillados. Dichos soporte quedarán bien sujetos a la mesa quirúrgica, evitando lesiones por caída.
.- Lesiones de la piel
Posturas mantenidas pueden lesionar la piel, para ello:
A continuación vamos a estudiar las distintas posiciones quirúrgicas más habituales en neurocirugía, los posibles efectos fisiológicos y los cuidados para evitar lesiones relacionadas con la posición.
Decúbito supino
Paciente acostado sobre su espalda, los brazos a lo largo del cuerpo, cabeza alineada mediante soporte enclavada en cráneo con pins. Se utiliza para el abordaje de la columna cervical anterior.
Consideraciones fisiológicas:
.- A nivel circulatorio
Efectos poco importantes, hay un aumento del retorno venoso al disminuir el volumen de sangre en las extremidades inferiores, aumento del trabajo cardiaco, aumento de la frecuencia cardiaca, aumento de la tensión arterial. En poco tiempo los barroreceptores captan estos cambios poniendo en marcha mecanismos compensadores a nivel central dando lugar a una vasodilatación y tanto la frecuencia cardiaca como la tensión arterial se normalizan.
Sólo destacar que en pacientes obesos, pacientes con ascitis o embarazadas si habría un aumento de la compresión de la vena cava inferior por el propio abdomen, con el consecuente aumento del gasto cardiaco (esto lo evitaremos lateralizando hacia la izquierda unos 10º).
.- A nivel ventilatorio
Elevación del diafragma hacía el cráneo, dando lugar a alteraciones de las presiones pulmonares, pudiendo da lugar a atelestasias: cierre de las pequeñas vías respiratorias.
.- Lesiones nerviosas
Las lesiones nerviosas tienen una incidencia del 25% sobre todo de las extremidades superiores, siendo por el orden de frecuencia: el nervio cubital (58%), seguido del plexo braquial y el nervio radial. El paciente anestesiado puede adoptar posturas que en estado de vigilia no la toleraría.
Nervio cubital
Abandona la axila recorriendo la cara interna del brazo hasta la mano. Se encuentra en la superficie de la piel por lo que cualquier compresión lo dañaría, siendo las zonas más sensibles la zona del epicóndilo medial, por delante del codo y la zona de la muñeca. En supinación está protegido por el olécranon, siendo fácil su compresión en pronación.
Se evitará:
. La pronación del brazo.
. La flexión del codo.
. La abducción del brazo hacia el tórax.
En las intervenciones de columna cervical lo situaremos a lo largo del cuerpo vigilando la no compresión directa del mismo. Los síntomas de lesión del nervio cubital son parestesias y pérdidas de sensibilidad del dorso de la mano, cuarto y quinto dedo así como afectación de los movimientos de flexión. El grado de lesión va en proporción al tiempo de compresión o isquemia.
Plexo braquial
Se encuentra en el hueco de la axila, suele lesionarse en la abducción del brazo por encima de 90º.
Se evitará:
. Rotación externa del hombro
. Hiperextensión del cuello.
. Rotación contralateral del cuello.
. Utilización de rodete que comprima el brazo.
Cabeza y extremidades deberán estar en posición neutra. Las parestesias del brazo aparecen a partir de los treinta minutos de isquemia del plexo, siendo irreversible a partir de las doce horas.
Nervio radial
El nervio radial rodea en forma de espiral al húmero, por ello puede haber compresiones sobre el marco de la mesa u otros elementos y pasar inadvertidos.
Se evitará:
. La abducción del brazo por encima de 90º.
. Compresión directa del brazo.
La lesión da lugar a pérdida de sensibilidad en el antebrazo, brazo, tercer y cuarto dedo así como la pérdida del movimiento de supinación de la mano.
Cuidados de enfermería
Decúbito prono, con cabeza elevada
Se utiliza para el abordaje de la columna cervical y cirugía de la fosa posterior; siendo necesario horizontalizar el campo quirúrgico, lo cual suele conllevar flexión cervical, antitren y elevación de las piernas.
Consideraciones fisiológicas:
.- A nivel ventilatorio
Aumento del trabajo respiratorio, la presión que ejerce el colchón de la mesa quirúrgica sobre la pared abdominal, produce desplazamiento cefálico del diafragma, aumentando la presión intratoráxica. Con la anestesia general, la ventilación mecánica de los pulmones puede contrarrestar dicho efecto, pero ahora bien una presión ventilatoria elevada puede dar lugar a neumotórax o barotrauma (todo esto se evita utilizando cojín toráxico).
.- A nivel circulatorio
Aumento del gasto cardiaco por compresión de la vena cava inferior por el peso del abdomen sobre el colchón, derivándose el retorno venoso de las extremidades hacia los plexos venosos epidurales, pudiendo dar lugar a aumento del sangrado durante la cirugía espinal.
Isquemia cerebral, la rotación de la cabeza puede ocluir por completo de la arteria vertebral contralateral con graves consecuencias en pacientes con enfermedad arterial cerebral o arteritis, pudiendo dar lugar a consecuencias neurológicas, trombosis, ictus, isquemia…
Cuidados de enfermería
Posición arrodillada
Es una variante de la posición prona en las que las extremidades inferiores se colocan sobre perneras. Se utiliza para el abordaje de la columna lumbar.
Cuidados de enfermería
Posición sentada
Se utiliza para el acceso de estructura de la línea media a nivel cervical y para cirugía de fosa posterior.
En la posición sentada, la espalda mantiene una angulación con el resto del cuerpo de sesenta a noventa grados, manteniéndose la cabeza con el cabezal de Mayfield, los brazos sobre el pecho y las piernas flexionadas manteniendo una posición anatómica.
Consideraciones flexionadas:
.- A nivel ventilatorio
Prácticamente ningún efecto negativo, todo lo contrario.
.- A nivel circulatorio
Cuidados de enfermería
CONCLUSIONES
Como hemos podido comprobar el mal posicionamiento de los pacientes en el quirófano de neurocirugía pueden dar lugar a complicaciones indeseables a ello se suma que los tiempos quirúrgicos en neurocirugía pueden ser amplios. Es importante el conocimiento de las distintas repercusiones así como el adecuado posicionamiento para evitarlas.Es importante que todo el equipo quirúrgico este formado y entrenado evitando complicaciones negativas tanto en el posicionamiento como en el mantenimiento de las posiciones.
Bibliografía
- M López-Escobar, MD León. Cap. 48. Posiciones del paciente en quirófano. Transporte interdisciplinario de pacientes.
- Martin JT. Warner MA. Mc Gnaw. Edita. Interamericana. México 1999.Cáp. 11: 221.Posiciones en anestesia y cirugía.
- Dr. Berry y Kohn. Atkinson.Técnicas de quirófano 7ª edición
- Dr. Vicente J. Collins. Anestesiología.
- José J, Jaramillo Magaña. Departamento de Neuroanestesiología. Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía. División de enseñaza. México
- Enfermería de quirófano. Amparo García García.Verónica Hernández Hernández. Raúl Montero Arroyo.Raquel Ruiz González. 1ª edición 2005.Edita-DAE.