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Cuando respetar la decisión del paciente crea un conflicto de conciencia. A propósito de un caso de una mujer embarazada Testigo de Jehová que rechaza la transfusión de sangre

Cuando respetar la decisión del paciente crea un conflicto de conciencia. A propósito de un caso de una mujer embarazada Testigo de Jehová que rechaza la transfusión de sangre

¿Qué es superior: el deber de los sanitarios de garantizar la vida o el derecho de libre elección hasta el punto de llegar a poner en peligro la vida?

Los conflictos de conciencia se presentan de forma muy habitual en el ámbito sanitario. Por un lado existe el deber de los médicos de velar por la salud y la vida del paciente y por otro el derecho a la autodeterminación, la libertad ideológica o religiosa y la dignidad del paciente (art 16.1 Constitución Española CE). El libre desarrollo de la personalidad y la dignidad humana está regulado por el art 10.1 y art. 15 de la CE.

Cuando respetar la decisión del paciente crea un conflicto de conciencia. A propósito de un caso de una mujer embarazada Testigo de Jehová que rechaza la transfusión de sangre

MARÍA JERICÓ OJER

Enfermera especialista en Obstetricia y Ginecología. Matrona.

El principal cimiento de nuestra sociedad es el respeto a la vida y a la libertad de elección. El respeto y la tolerancia al pluralismo ideológico y religioso que impera en la sociedad actual son bases primordiales para las relaciones humanas. Como profesionales sanitarios nuestra práctica debe estar sostenida también por estos principios.

En el ejercicio diario de nuestra práctica asistencial nos podemos encontrar con pacientes que por ideología religiosa, modo de vida, principios morales rechazan tratamientos médicos o pruebas diagnósticas poniendo incluso su propia vida en peligro.

Esto supone un dilema ético entre el deber del sanitario de respetar la autonomía y dignidad del paciente, de respetar su derecho a vivir de acuerdo con las propias creencias y estilo de vida, y el deber que también tiene de garantizar una adecuada atención sanitaria.

La actividad sanitaria supone un reto para los profesionales implicados desde el punto de vista técnico, científico como moral, ético y sobre todo legal.

A través de este trabajo se ha revisado la legislación vigente en España junto con una revisión de la literatura médica existente en las diferentes bases de datos: CINAHL, COCHRANE, PUBMED, CUIDEN plus, ENFISPO, CSIC, LILACS. Límites: publicaciones en inglés y castellano entre los años 2005-2015. Palabras clave: consentimiento informado, testigo de Jehová, cesárea, transfusión de sanguínea.

En mi ejercicio profesional diario como enfermera especialista en Obstetricia y Ginecología (matrona) se me presento un caso real donde se plasma al alcance entre el deber que tenemos los sanitarios de garantizar la vida y el respeto a la autonomía y derecho del paciente. A través de estas líneas se ha intentado exponer y analizar los principios éticos y jurídicos que conllevan esta tipo de decisiones y la responsabilidad y obligaciones sanitarias y jurídicas que concitan.

CASO CLÍNICO REAL

Gestante de 40 años controlada por el servicio de alto riesgo de obstetricia con los siguientes antecedentes personales:

Fecha última regla (FUR): 0-00-2000

Fecha probable de parto (FPP): 00-00-2000

ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS:

1985 cesárea por distocia pélvico-fetal (DPF) (Bolivia) Recién nacido varón 3.200 gr. Sano.

2003 cesárea por riesgo de pérdida de bienestar fetal (RPBF) (Bolivia) Recien nacido varón 3.600 gr. Sano.

  1. Embarazo actual

La paciente no presenta alergias medicamentosas conocidas ni tiene hábitos tóxicos. Presenta enfermedad de chagas psotiva. A nivel ecográfico se presenta una placenta oclusiva con signos de acretismo plancentario, cordón umbilical con una arteria y situación fetal transversa. El resto del control gestacional se desarrolla sin incidencias.

El riesgo gestacional que presenta en la actual gestación es MUY ALTO (RIESGO III)

Edad materna

Enfermedad del Chagas positiva

Placenta previa oclusiva con signos de acretismo placentario

Dos cirugías uterinas previas

Cordón umbilical con 1 arteria

Situación transversa fetal

Ante los antecedentes descritos se le propone la realización de una cesárea programada con reserva de sangre para poder transfundirla en el caso de que sea necesario durante la intervención. En ese momento la paciente describe que es TESTIGO DE JEHOVÁ y rechaza la transfusión.

Se habla con ella y su pareja explicando los riesgos a los que se exponen pero continúan en su negativa. Preguntan si es posible extraer la sangre propia y después infundirla pero se rechaza esta opción porque

no es adecuado hacer esta práctica en una mujer embarazada (se debe extraer mucha cantidad de sangre)

la cesárea no se puede posponer y esta técnica requiere tiempo.

Firman todos los consentimientos necesarios rechazando la transfusión y reciben información para que ante cualquier signo de alarma acudan rápido al hospital.

Los profesionales sanitarios que intervienen en el caso clínico expresan la posibilidad de que exista el riesgo de transfusión con una evidencia clínica y una argumentación clínica veraz. La paciente persiste en su negativa y es cuando el equipo médico se cuestiona su actividad médica. Se plantean la posibilidad de encontrarse con una situación de urgencia o la necesidad de intervenir sin consentimiento de la paciente. Asimismo se valora la posibilidad de acudir al órgano judicial competente para que decida, proponer un alta forzosa y se estudia la posibilidad de alegar a su objeción de conciencia.

Al día siguiente se presenta el caso en sesión clínica y se realiza una reunión con el jefe de servicio de Ginecología y Obstetricia y el Comité de Ética del Hospital. Se decide dar como máximo una semana a la pareja para que decidan y se insiste en que se dé una información clara y veraz y que todos los consentimientos informados (tanto de aceptación como de rechazo) estén bien cumplimentados.

A los 3 días se cita a la pareja con la jefa del servicio y nuevamente se explica el RIESGO ELEVADO al que se exponen si se niegan a la transfusión. Se explica nuevamente el procedimiento que se va a llevar a cabo, las complicaciones que existen y que únicamente se le transfundirá sangre en caso de RIESGO VITAL.

En todo momento se le respetará su decisión personal, no se quiere presionar pero deben tomar una decisión definitiva en 3 días.

Al día siguiente, ante la jefa del Servicio y parte del equipo médico aceptan la transfusión, pero en el caso de que se realice solicitan que NO SE ENTERE LA FAMILIA. Se programa la cesárea para 4 días después.

El día indicado para la cesárea ingresa para cesárea electiva y se realizan los preoperatorios rutinarios sin incidencias. Previa a la cirugía se coloca de forma programada 2 catéteres femorales hasta arterias iliacas internas con balones de forma preventiva (oclusión de arterias con el balón en caso de sangrado masivo)

Se traslada a sala de partos y se realiza anestesia general. Durante la cesárea la gestante se mantiene hemodinámicamente estable y el recién nacido presenta un Apgar de 9-10-10 valorado por el servicio de pediatría. Se objetiva un sangrado aproximado de 2 litros durante la cirugía.

Durante el postoperatorio inmediato en la URPA la paciente comienza con un sangrado vaginal y los valores de la hemoglobina pasan de 10.9 a 7.9 gr/l. Se traslada a radiología intervencionista para embolizar la arteria uterina izquierda. Tras esto cede el sangrado activo. Control de hemoglobina post-embolización 6.8gr/l. Se deriva a la paciente a la UCI para seguimiento y control evolutivo.

Durante la estancia en la UCI la paciente se mantiene hemodinámicamente estable sin drogas vasoactivas, con diuresis conservada y dolor controlado con analgesia convencional y bomba de PCA de morfina.

En los controles analíticos posteriores se objetiva una anemia importante con una hemoglobina de 4.9gr/l por lo que se instaura la administración de hierro intravenoso. Se plantea a la paciente y pareja la posibilidad de transfundir concentrado de hematíes pero rechazan, manifestándolo por escrito en un documento. De nuevo se vuelve a explicar los riesgos a los que se exponen. Se habla con el servicio de hematología que descarta la EPO como tratamiento de primera línea ya que la paciente no está estable. La paciente ha permanecido en la UCI durante 3 días.

Ante la mejoría espontánea de la paciente se traslada a planta el donde continua con cuidados. Continúan los cuidados en planta sin alteraciones significativas. Tras 7 días en planta es dada de alta con tratamiento ferroso oral y controles posteriores en su centro de atención a la mujer y en el hospital en consulta de Ginecología Obstetricia y Hematología durante 6 meses.

Ante esta situación se establecieron varios dilemas éticos:

¿Se debe respetar siempre la libertad y conciencia de las personas aun cuando pongan su vida en peligro?

¿Cabe la objeción de conciencia del médico ante el rechazo de una transfusión de sangre por un paciente testigo de Jehová?

¿Es una solución el alta forzosa del paciente?

¿Qué debe hacer un médico ante un paciente adulto, capaz e informado que rehúsa libre y voluntariamente recibir una transfusión de sangre que el médico considera indicada, pero que el paciente testigo de Jehová rechaza en razón de sus creencias y en ejercicio de su libertad religiosa?

¿Está justificado incrementar los costes y el uso de un mayor número de recursos sanitarios, organización del servicio, intervenciones asistenciales o tratamientos distintos de los habituales, para hacerlos compatibles con su decisión y creencias?

¿Nuestra práctica sanitaria tiene límites?

¿Es una suicida? ¿Se le ha hecho un examen psicológico?

¿Es una conducta de riesgo no aceptar la transfusión?

¿Está condicionada? ¿Hasta qué punto hemos condicionado los profesionales?

¿Las decisiones autónomas tienen límites si afectan a terceros?

Si se presentaba con una clínica de base complicada ¿Por qué no facilitaba los procedimientos?

¿Miedo a Dios o miedo al grupo?

¿Es necesario que los profesionales asuman más riesgos en su práctica clínica por una decisión de conciencia moral?