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Quemaduras y el gran quemado

Quemaduras y el gran quemado

Resumen:

Las quemaduras son lesiones que afectan habitualmente a la piel, aunque cuya extensión puede abarcar mayor amplitud afectando a otros órganos y sistemas. Su incidencia es muy alta, siendo la cuarta causa de lesión traumática a nivel mundial. La gravedad de las lesiones dependen de la extensión y de la evolución de las mismas, y es en esta última parte donde el profesional de Enfermería tiene una función de gran importancia. Por ello es importante conocer las técnicas que actualmente se utilizan para la curación de las quemaduras, que se relatan en este texto.

Quemaduras y el gran quemado

Autores:

Raúl López Blasco. IIS Aragón. Coordinador Unidad EECC, Nefrología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

Sara Sasal Pérez. DUE. Digestivo. Hospital Clínico Universitario. Zaragoza

Eva Cristina Martínez Donoso. DUE. Atención Continuada Ariza. Zaragoza

Diana Modrego Iranzo. DUE. Cirugía Hepatobiliar. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza

La humanización del paciente y el adecuado manejo psicológico del mismo, sobretodo en el gran quemado, es también función primordial del personal de Enfermería.

Palabras clave: quemadura, paciente quemado, cura, cicatrización

Quemaduras, fisiopatología, etiología y repercusiones.

Las quemaduras son lesiones que afectan a la piel y que pueden ocurrir por diversos factores, como por temperaturas extremas, corrientes eléctricas y sustancias químicas o radiactivas.

Ver tabla 1 al final del texto.

La piel es órgano más extenso del cuerpo humano, lo forman tres capas llamadas epidermis, dermis e hipodermis. Entre sus funciones destacan las de relación con el exterior, protección ante infecciones, regulación térmica y es un componente importante en las relaciones sociales.

Las quemaduras se producen por dos características, que son la elevada conductividad de calor y la baja irradiación térmica. Esto supone que la piel recibe sobrecalentamiento con rapidez y se enfría más lentamente. El daño tisular se mantiene aunque el agente causal no esté en contacto con esta.

Si la piel entra en contacto con temperaturas que sobrepasan los 40ºC las proteínas se desnaturalizan y provoca una pérdida de continuidad en la membrana plasmática. Este proceso es rápido, y produce alteraciones moleculares, que liberan mediadores de inflamación como primera respuesta del organismo.

Se conocen al menos tres zonas de cambios locales provocados por la acción del agente:

  • Zona de coagulación: Donde el daño es máximo con pérdida de proteínas.
  • Zona de estasis: Entre la 1º zona y la de 3º, se describe con estasis vascular e isquemia tisular. Puede ser recuperada se consigue revascularizar a tiempo.
  • Zona de hiperemia: Capa más externa de una quemadura, en la que la perfusión tisular es mayor por la vasodilatación y cambios inflamatorios sin que ocurra daño tisular.

Aunque hemos dicho que las quemaduras son lesiones cutáneas, lo cierto es que este daño puede recibirlo cualquier estructura anatómica en diferentes planos de profundidad como son el tejido subcutáneo, el músculo o el hueso.

Las quemaduras tienen una alta tasa de incidencia dentro de las lesiones traumáticas, solo por detrás de los accidentes de tráfico, precipitaciones al suelo y violencia física. Un bajo porcentaje de los casos de quemaduras se producen de forma intencionada, con un componente auto lítico o ejercido por un complejo agresor-victima.

Ocurren con mayor frecuencia en países del tercer mundo, siendo testimonial el número de casos descritos en los países desarrollados, cercano al 3%.

Tradicionalmente las quemaduras se clasifican en diferentes grados según el grado de profundidad. Ver tabla 2, al final del texto.

  • Quemaduras de primer grado: afectan sólo la capa externa de la piel. Causan dolor, enrojecimiento e hinchazón.
  • Quemaduras de segundo grado: afectan dermis y epidermis. A la clínica de las de primer grado se suma que aparecen ampollas.
  • Quemaduras de tercer grado: llegan hasta las capas profundas de la piel. Pueden tener diferente aspecto, desde piel blanca hasta negra. El tratamiento es necesariamente quirúrgico.

Las quemaduras son más graves en función de la profundidad y de la zona del cuerpo que afecten. Hay zonas delicadas como los ojos o los geniales que se consideran de gravedad sin relación con la profundidad de la herida. Quemaduras producidas por electrocuciones o la clínica derivada de la inhalación de humos debe ser tratada de forma hospitalaria en cualquier caso. Ver clasificación en la Tabla 3, al final del texto.

Los cambios producidos tras una quemadura grave se deben a la liberación de citoquinas y otros mediadores. Esta respuesta puede afectar a varios órganos.

  • Sistema cardiovascular: La circulación capilar se ve alterada a consecuencia del calor y de la acción de los mediadores anteriormente nombrados lo que produce un incremento de la permeabilidad capilar dando lugar a la perdida de proteínas intravasculares y fluidos que pasan al espacio intersticial. Junto a este líquido le acompaña el sodio, produciendo hiponatremia, que produce el efecto contrario, vasodilatación. Decrece la contractibilidad del músculo cardiaco por hipocalemia acusada, que a su vez provoca una hipoperfusión secundaria de órganos y tejidos
  • Metabolismo: Se produce un aumento del glucagón, las catecolaminas, el cortisol y la GH, así como una disminución de la insulina. Se acelera por tres el metabolismo, y la neoglucogénesis a partir de proteínas y grasas.
  • Sistema hematopoyético: Leucocitosis reactiva como reacción a la respuesta inflamatoria y anemia por hemólisis intravascular.
  • Sistema inmune: Se alteran las barreras mecánicas de protección del organismo, respuesta humoral y celular
  • Sistema renal: Debido a la vasoconstricción sistémica asociado a la reabsorción de sodio, puede darse una insuficiencia renal aguda.

Tratamiento y Cuidados de Enfermería locales en las quemaduras.

En las quemaduras locales y sin riesgo de infección, no es precisa la aplicación de fármacos tópicos de manera sistemática, es suficiente con limpiar y cubrir la lesión.

La mejor medida para evitar la infección de una quemadura es la limpieza en la cura inicial y en las posteriores. Este procedimiento puede realizar usando agua corriente si es potable, o suero fisiológico. Se recomienda esta medida por ser inocua para todas las pieles, de bajo coste y de fácil acceso.

En las quemaduras dérmicas superficiales, una vez retirada la flictena y el tejido desvitalizado puede estar indicado el uso de apósitos de forma laminar que mantengan el lecho de la quemadura continuamente húmedo, para crear unas buenas condiciones de cara a la epitelizacion.

Se consigue una buena cura cuando se cumplen cinco objetivos:

  1. Absorber el exudado de la herida en las 72 primeras horas siguientes a la producción, este exudado al estar impregnado en la gasa es un foco colonización bacteriana.
  2. Mantener la lesión húmeda para promover la rotura del tejido dañado y la regeneración epitelial, y aliviar el dolor manteniendo las terminaciones nerviosas húmedas
  3. Disminuir el dolor ya que es intenso en quemaduras epidérmicas y dérmicas superficiales al quedar expuestos gran número de receptores. Si no se cubre la herida con los apósitos adecuados el daño tisular y el dolor aumentan. Un ineficiente manejo del dolor, eleva el estrés y entorpece la curación además de dejar secuelas psicológicas.
  4. Aislar la herida del exterior para proteger de traumas e infecciones, las infecciones se pueden ocasionar como consecuencia del paciente con los profesionales sanitarios y por los microorganismos ambientales. Además existe una situación de inmunodepresión transitoria que facilitaría el proceso infeccioso.
  5. Promover la curación y epitelización de la zona afectada.

Para conseguir una buena cicatrización y cura existen diferentes tipos de apósitos.

  • De tul vaselinado: Adecuado para quemaduras epidérmicas y dérmico-superficiales. Precisa de cura diaria pero es neutro y evita adherencia compatible con cualquier producto tópico.
  • Hidrocelulares o espuma de poliuretano: Para quemaduras epidérmicas y dérmico-superficiales. Cursa con buena adaptación al lecho, precisa cura diaria y evita adherencia
  • Hidrocoloide: En lesiones epidérmicas y dérmico-superficiales con exudado leve, precisa de cura diaria, riesgo de lesión en piel perilesional
  • Hidrogel: Quemaduras epidérmicas y dérmica-superficiales cuando están muy secas, en cura inicial enfría y calma el dolor
  • Plata: En lesiones epidérmicas y dérmicas. Tiñe de oscuro la zona, precisa cura semanal y debe taparse, el producto es fotosensible.

Terapia de presión negativa. V.A.C. (Vacuum Assisted Closure)

Esta terapia comienza en los años 40, aunque su utilización se ha producido en los últimos diez años. Consiste en la aplicación en el lecho de la herida de una esponja conectada a través de un tubo a una bomba de vació y cubierta por una apósito adherente. Se consigue aplicar una presión controlada y continua o intermitente en un rango de valores de -50 a -125 mmHg.

Sus funciones son:

  • Aumentar el flujo sanguíneo por presión negativa por la cual activa la división celular
  • Estimular la formación del tejido de granulación sano creando buen lecho para el injerto posterior.
  • Absorción de fluidos y disminuir el edema
  • Mayor precisión en la medición del balance hídrico
  • Ambiente húmedo y protección de agentes contaminantes exteriores.
  • Permite la movilización del paciente sin movilización de los tejidos
  • El recambio de apósitos es menor (Cada 15 días)

El paciente quemado

No existe un criterio general para definir al paciente quemado critico, los criterios son diversos atendiendo a la localización, etiología, profundidad o extensión los pacientes son ingresados en una unidad de quemados para el tratamiento de las lesiones debido al riesgo mortal o a las posteriores secuelas funcionales, estéticas y psicológicas.

Los criterios más aceptados son:

  • SCQ>20% en adulto o SCQ >15% en niños y ancianos. ( no se tiene en cuenta la profundidad de las quemaduras)
  • Inhalación de humos y quemaduras de las vías respiratorias
  • Quemaduras en zonas especiales como manos, cuello, rostro, o genitales.
  • Quemaduras eléctricas sea cual sea su etiología y extensión de SCQ
  • Dérmicas profundas y subdérmicas
  • Patología sistémica de base como HTA, DM,…

El gran quemado atraviesa por cuatro fases seguidas en su evolución tras la agresión: Reanimación, presepsis, sepsis y complicaciones. En el primer momento lo que prima en restablecer las constantes vitales del paciente, como en todo paciente crítico. Al dañarse la piel, el cuerpo pierde su protección frente al exterior, viéndose expuesto a patógenos y a temperaturas extremas por lo que es frecuente encontrarnos con infecciones de diferente origen. Este tipo de paciente es muy complejo y por tanto siempre se espera encontrar complicaciones asociadas. Ver Tabla 4, al final del texto, donde se relaciona cada fase con los síndromes principales.