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Monitorización hemodinámica avanzada: sistema PICCO

Monitorización hemodinámica avanzada: sistema PICCO

La monitorización hemodinámica avanzada constituye una herramienta ampliamente utilizada en los pacientes críticos, que permite obtener información acerca de la fisiopatología cardiocirculatoria, lo cual ayuda a realizar el diagnóstico y guiar la terapéutica en situaciones de inestabilidad hemodinámica.

Autoras:

Sara Morlán Pociello. DUE. Cirugía, hospitalización. Hospital San Jorge. Huesca

Sonia Santafé López. DUE. Pediatría, hospitalización. Hospital San Jorge. Huesca

Sara Sasal Pérez. DUE. Digestivo, hospitalización. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza

Diana Modrego Iranzo. DUE. Cirugía hepatobiliar, hospitalización. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza

Resumen:

Se han estudiado nuevos métodos que han llegado a reemplazar el uso del catéter arterial pulmonar para la determinación del gasto cardiaco, como el método PiCCO, una monitorización menos invasiva, además de ofrecer una serie de parámetros adicionales muy útiles y únicamente disponibles con este sistema. El uso de la tecnología PiCCO está indicado en casos en los que se necesita monitorización hemodinámica y volumétrica. La fiabilidad de este sistema se ha probado en estudios experimentales, así como en estudios clínicos en adultos y niños.

Palabras Clave: Monitorización Hemodinámica, Gasto cardíaco, Termodilución, PICCO

Introducción

La monitorización hemodinámica avanzada constituye una herramienta ampliamente utilizada en los pacientes críticos, que permite obtener información acerca de la fisiopatología cardiocirculatoria, lo cual ayuda a realizar el diagnóstico y guiar la terapéutica en situaciones de inestabilidad hemodinámica. El uso de este tipo de monitorización, si bien inicialmente quedaba circunscrito a las unidades de cuidados críticos, gracias al desarrollo tecnológico y cada vez a su menor complejidad, se ha ido extendiendo progresivamente a los servicios de urgencias y emergencias. En la actualidad podemos disponer de monitores que miden de forma continua el gasto cardiaco (GC) del paciente de forma no invasiva (mediante electrodos cutáneos, manguitos hinchables digitales o sensores de fotoespectrometría) o mínimamente invasiva (mediante la canalización de una arteria periférica).

El objetivo de la monitorización hemodinámica de los pacientes críticos es valorar la adecuada perfusión y oxigenación tisular. El catéter de arteria pulmonar (CAP) o Swan-Ganz, diseñado en los años 70, ha sido considerado durante décadas como el principal método de monitorización, sin embargo, a lo largo de los últimos años la utilidad del catéter de arteria pulmonar (CAP) ha sido sometida a un intenso debate, debido fundamentalmente a la publicación de trabajos en los que su utilización no se asociaba a un beneficio de la supervivencia.

Se han estudiado nuevos métodos que han llegado a reemplazar el uso del CAP para la determinación del GC, como el método PiCCO, supone comparativamente, una monitorización menos invasiva que el tradicional Swan-Ganz, además de ofrecer una serie de parámetros adicionales muy útiles y únicamente disponibles con el sistema PiCCO, como son el volumen sanguíneo intratorácico, el agua extravascular, el índice de función cardiaca y la variación del volumen sistólico El interés de estos parámetros radica en su especificidad para valorar la contractilidad, la precarga cardiaca y el edema pulmonar, siendo unos buenos indicadores globales del funcionamiento cardiaco. El método PiCCO monitoriza el “triángulo hemodinámico” de un paciente y responde la pregunta clave ¿Volumen o catecolaminas?

Estas nuevas tecnologías varían ampliamente entre ellas, de muy invasivas a menos invasivas y hasta no invasivas, de intermitentes a continuas y cada una de ellas con sus principios básicos, métodos y costes. Algunas proporcionan índices dinámicos de respuesta a los fluidos, que están siendo considerados como mejores predictores de respuesta al aporte de volumen, otras permiten valorar variables de precarga volumétrica y otras aportan medidas continuas de la saturación venosa central.

Todas estas variables, junto con el gasto cardiaco (GC), están destinadas a mejorar la monitorización hemodinámica de los pacientes críticos. Hasta el momento, ninguna de ellas cumple todas las características necesarias para ser considerada como excelente: no invasiva, continua, fiable, reproducible, cómoda tanto para el paciente como para el profesional, exacta y con los mínimos efectos secundarios. Por lo tanto, la utilización de cada una de ellas va a depender fundamentalmente de su disponibilidad y de los conocimientos o aptitudes del profesional.

Sistema PiCCO

Método de monitorización hemodinámica, cuyas iniciales significan pulse contour cardiac output (GC por análisis del contorno de la onda de pulso), también capaz de medirlo por termodilución transpulmonar (TDTP) y estimar la precarga por medio del volumen sanguíneo intratorácico (ITBV).

Se utilizan dos sistemas de obtención de datos principalmente, nombrados anteriormente:

  1. Por termodilución (TD) y gracias a la ecuación de Stewart-Hamilton se obtiene una serie de datos entre los que se haya el GC asentando las bases para el cálculo de forma continua del análisis de la onda de pulso. Los parámetros se pueden visualizar de manera absoluta o indexada (de acuerdo con su área corporal) introduciendo previamente altura, peso y sexo.
  2. Por análisis del contorno de la onda de pulso y mediante una compleja fórmula matemática más los datos de la termodilución se consigue de manera continua una serie de datos, por lo que se requiere que la arteria mande una señal correcta.

Como resultado de ambas técnicas obtenemos los siguientes valores:

  1. Por termodilución:

CO/CI: gasto cardíaco y su valor indexado.

GEDV/GEDI: suma de los volúmenes al final de la diástole, equivalente a la precarga del corazón y su valor indexado.

EVL W/ELWI: agua pulmonar extravascular, equivalente a grado de edema pulmonar.

GEF: fracción de eyección global. Equivalente al grado de insuficiencia miocárdica.

PVPI: índice de permeabilidad pulmonar, nos orienta sobre si el edema es provocado por aumento de la permeabilidad de la membrana o por exceso de volumen.

ITBV/ITBI: volumen de sangre intratorácico, nos informa de la precarga del paciente.

  1. Por análisis continuo del contorno de onda de pulso:

PCCO/PCCI: gasto cardíaco continuo.

SVR/SVRI: resistencia vascular sistémica, nos informa sobre la poscarga del paciente y la necesidad de aminas.

VS/VSI: volumen sistólico.

VV S: variación del volumen latido, equivale a la volemia del paciente.

VPP: variación de la presión de pulso.

RITMO CARDIACO: frecuencia cardíaca.

  1. Por oxigenación:

ScVO2: saturación venosa central.

DO2: transporte de oxígeno.

PA: presión arterial sistólica, diastólica y media.

Materiales y método:

  • Consola PiCCO plus.
  • Cable rojo, de presión, que va desde la consola al transductor de la arteria femoral.
  • Cable naranja, que se desdobla al llegar al Termister en dos líneas, una va a la línea venosa central con un adaptador azul, sensor de temperatura inyectada, y el otro al catéter femoral que mide la variación de temperatura.
  • Catéter venoso central.
  • Catéter arterial de termodilución específico de PiCCO para adultos: femoral (5F de 20 cm.), braquial (4F de 22 cm.) o radial (4F de 50 cm.) y pediátrico para femoral (3F de 7 cm.).
  • Sistema de transductor de presión específico de PiCCO.
  • Equipo de canalización de vía venosa de varias luces, tipo Multicath.
  • Equipo de canalización de vía arterial.

Para la medición de GC y otros valores mediante el sistema PiCCO necesitaremos en primer lugar el montaje del sistema (Figura 1, al final del articulo) y una vez montado se procederá a la calibración y medición del gasto cardiaco.

Será necesario tener canalizada en el paciente una arteria femoral o radial mediante un catéter arterial con termistor, debiendo utilizar para su mantenimiento un sistema presurizado, este presenta un traductor de presión el cual se conectará al monitor PiCCO mediante el cable de presión arterial. Además tendremos que conectar el cable interfaz de temperatura arterial a dicho catéter, este cable también irá conectado al monitor PiCCO. El paciente debe tener canalizada además una vía venosa central, en vena yugular o vena subclavia. Al catéter venoso central conectaremos el cable de sensor de temperatura, este se conectara al monitor PiCCO mediante el cable interfaz.

El monitor PiCCO presenta 3 menús que se seleccionan en los botones que se encuentran debajo de la pantalla (Figura 2, al final del artículo):

  1. Menú de entrada: Introducir peso, altura y PVC del paciente.
  2. Menú de calibración de la presión arterial: Para realizar el “cero” de la arteria.
  3. Menú de termodilución: