Propuesta de protocolo de atención para crisis hipertensiva en sala de emergencia

RESUMEN

Propuesta de un protocolo de actuación a nivel de procederes de Enfermería para prevenir el aumento de la incidencia de la hipertensión arterial y la frecuencia con que aparecen las crisis hipertensivas, tanto urgencia como emergencia en el Hospital “Napoleón Dávila” de Chone, Manabí, que facilite el abordaje del paciente y la rapidez en la estabilización de sus constantes vitales con vistas a disminuir la presentación de complicaciones propias de este cuadro.

Luis Adrián Loor Cedeño*, Lorena Torregrosa Cortiñas **, Jaqueline Beatriz Delgado Molina ***, Lusitania Maruvely Romero Coveña ***, María Liliana Calderón Macías***

* Máster en Emergencias Médicas. Máster en Gerencia en Salud para el Desarrollo Local.

** Especialista de primer grado en Medicina General Integral. Especialista de primer grado en Geriatría y Gerontología.

*** Máster en Gerencia en Salud para el Desarrollo Local.

UNIVERSIDAD ESTATAL DEL SUR DE MANABI

Los protocolos, al igual que las guías de práctica clínica, constituyen una rama de la revisión científica aplicada al cuidado de pacientes. Su producción sigue el modelo científico clásico: acumulación de la evidencia, transparencia del método y replicabilidad; y su objetivo fundamental se basa en mejorar la calidad de la atención sanitaria.

Palabras clave: protocolo, hipertensión arterial, crisis hipertensiva.

INTRODUCCIÓN

La hipertensión arterial (HTA) es un problema de salud a nivel mundial que puede considerarse cosmopolita, afecta tanto a la población de los países desarrollados como en vías de desarrollo. Se estima, que en la mayoría de países la prevalencia de esta enfermedad oscila entre un 15% a un 30%, aumentando con la edad; al punto que después de la quinta década, el 50% de la población padece de hipertensión arterial.

La OMS plantea que la mitad de las personas con tratamiento para la hipertensión abandona la atención a partir del primer año de diagnóstico, y de los que permanecen bajo supervisión médica, solo el 50% toma al menos el 80% de los medicamentos prescritos; por lo tanto, solo un 25% de los pacientes logra el control óptimo de la presión arterial. Es así que el grado de adherencia al tratamiento varía entre 50 y 70%; dependiendo fundamentalmente de la duración del seguimiento, métodos de evaluación de la adherencia y los regímenes terapéuticos.

La hipertensión arterial, además, es el principal factor de riesgo de las enfermedades crónicas cardiovasculares, cerebrovasculares, diabetes, insuficiencia renal crónica y retinopatías; que en conjunto representan la causa más importante de muerte prematura y discapacidad. La Organización Mundial de la Salud (OMS) en el año 2013, observó que la hipertensión arterial causa la muerte de 7,5 millones de personas lo que representa el 12,5% del total de muertes, además señaló que, uno de cada tres adultos tiene algún grado de presión alta. (1)

En Ecuador del 25 al 30% de la población sufre de hipertensión arterial. De ese porcentaje, solo el 40-50% está detectado, y apenas el 50% está correctamente tratado, llegando a las metas antihipertensivas que evitarían complicaciones cardiovasculares o cerebrovasculares. «Del porcentaje de la población afectada, un 65% fallece con enfermedades cardiovasculares directas: isquémicas como un infarto cardíaco; o funcionales como lo es la insuficiencia cardíaca o arritmias con muerte súbita. El 25% presenta complicaciones cerebrovasculares y el 10% restante desarrolla una insuficiencia renal crónica». (2)

Según el Estudio de Prevalencia de Hipertensión Arterial (Prehtae), que evaluó la incidencia de presión arterial (HTA) en Quito, Guayaquil y Cuenca, de un total de 12.000 evaluados, la incidencia de hipertensión arterial (HTA) en menores de 18 años fue alrededor del 18%. Determinó a la vez que 3 de cada 10 personas son hipertensas. (3)

Los ingresos hospitalarios por emergencia hipertensiva se han triplicado. Se trata de una patología que afecta al adulto, especialmente a partir de la tercera década de vida, siendo su pico, en Ecuador entre los 40 y 80 años de edad. La hipertensión se la conoce como el «asesino silencioso» porque generalmente no causa síntomas por muchos años hasta que empieza a lesionar órganos diana como el corazón, el cerebro o los riñones. Solo entre el 5 y 7% de los hipertensos presentan síntomas. (4) Las tasas son marcadamente más elevadas en las provincias de la costa que en el resto del país aunque la zona insular le sigue en importancia. (5)

METODOLOGÍA

El proceso para la elaboración del protocolo se adaptó de las pautas establecidas para la elaboración, aplicación y evaluación de Guías de Práctica Clínica encontradas en la revisión bibliográfica (6), que se resumen en: la conformación del grupo ejecutor para la elaboración; utilización de fuentes bibliográficas y criterios de inclusión y exclusión para seleccionar los estudios utilizados en la elaboración de una guía meta-análisis u otras según la necesidad; que la anotación de las preguntas clínicas estructuradas que llevaron a la búsqueda de evidencia y que son relevantes en el tema a tratar, sean tan claras y específicas como sea posible; descripción de los métodos utilizados para formular las recomendaciones y un proceso de validación por el grupo de expertos , personal de salud y usuarios implicados.

En cuanto al propio protocolo de atención, está basado en su totalidad en la información obtenida a través de la revisión bibliográfica realizada y según el aporte del grupo de expertos en la materia. Toda recomendación está explícitamente ligada a la evidencia que la sustenta.

Propuesta de protocolo de atención de Enfermería para pacientes con crisis hipertensiva en el área de emergencia del hospital “Napoleón Dávila” Chone –Manabí

Fundamentación

Teniendo en cuenta el aumento de la incidencia de esta enfermedad y la frecuencia con que aparecen las crisis hipertensivas, tanto urgencia como emergencia en el Hospital “Napoleón Dávila” de Chone, Manabí, nos propusimos elaborar un protocolo de actuación a nivel de procederes de Enfermería que facilitaría el abordaje del paciente y la rapidez en la estabilización de sus constantes vitales con vistas a disminuir la presentación de complicaciones propias de este cuadro.

Los protocolos, al igual que las guías de práctica clínica, constituyen una rama de la revisión científica aplicada al cuidado de pacientes. Su producción sigue el modelo científico clásico: acumulación de la evidencia, transparencia del método y replicabilidad; y su objetivo fundamental se basa en mejorar la calidad de la atención sanitaria.

Objetivos

Objetivo general

Concentrar criterios profesionales, desde el modo de actuación del personal de Enfermería, para la implementación de un protocolo de intervención y alternativas para dar atención de a pacientes con Crisis Hipertensiva, con el objeto de minimizar los efectos deletéreos de la enfermedad.

Objetivos específicos

Pautar las acciones de Enfermería para el logro de una atención integral con calidez y calidad.

Sistematizar las acciones de Enfermería en relación a los cuidados que se le realizan.

Mejorar la calidad asistencial al brindar a cada paciente la oportunidad de sobrevivir a la crisis hipertensiva a través de acciones rápidas y efectivas tendentes a su recuperación.

Requisitos para la puesta en marcha del protocolo.

Recursos Humanos: Contar con un equipo de trabajo organizado y multidisciplinario: El equipo de trabajo debe estar integrado por especialistas y licenciados en Enfermería; superar al personal de Enfermería para que desarrollen las competencias profesionales y en este sentido, se apropien de los conocimientos y desarrollen las habilidades que le permitan un modo de actuación basado en los principios de ética médica para el abordaje de las crisis hipertensivas.

Recursos Materiales: Contar con equipamiento y sala de cuidados especiales que posibilite la monitorización continua de parámetros tales como, tensión arterial, frecuencia y ritmo cardiaco, frecuencia respiratoria y saturación de oxigeno de la hemoglobina; contar con la disponibilidad de medicamentos necesarios para aplicar el protocolo de actuación.

Recursos Organizativos: Disponibilidad de la plantilla de recolección datos de pacientes; control y registro de la recepción y evolución de Enfermería al ser recibido y la evolución del médico de emergencias que lo recibió. Todas las acciones médicas llevadas a cabo deberán documentarse en la historia clínica del paciente, en un lugar visible para todo el equipo de salud, incluyendo el objetivo del procedimiento y los aspectos técnicos. Disponibilidad base de datos para procesar la información.

Pertinencia del Protocolo de intervención

Los nuevos adelantos científicos tecnológicos han permitido incorporar tratamientos médicos y de Enfermería, así como equipos de monitorización cada vez más complejos en la atención del paciente grave, lo que unido a las demandas cada vez más crecientes en materia de salud, exige la formación cada vez más rigurosa e integral de los especialistas y licenciados en Enfermería que laboran en los servicios de emergencia.

Todo lo anterior permite la puesta en marcha de un protocolo de intervención de Enfermería que posibilite organizar de forma integral la atención de los pacientes hipertensos y lograr una recuperación rápida y libre de complicaciones.

Descripción del problema de salud o de la situación de salud por tratar:

HIPERTENSIÓN ARTERIAL: es la elevación de la presión arterial capaz de producir alteraciones estructurales o funcionales en diferentes órganos.

CRISIS HIPERTENSIVA: es una situación clínica definida como elevación de la TAS >180 mmHg y/o TAD > 120 mmHg. Cualquier forma de hipertensión arterial (HTA) sistémica, independientemente del

tiempo de evolución de la misma, puede generar una crisis hipertensiva. La crisis hipertensiva se clasifica en dos tipos con diferente pronóstico y tratamiento:

URGENCIA HIPERTENSIVA: situación de elevación de presión arterial (TA) en ausencia de lesión aguda de los órganos diana (cerebro, corazón y riñón), asintomática o con síntomas leves e inespecíficos (cefalea moderada). Debe ser corregida gradualmente en 24-48 horas con medicación oral.

EMERGENCIA HIPERTENSIVA: hipertensión arterial (HTA) severa asociada a lesión aguda o progresiva de los órganos diana que puede ser irreversible y de mal pronóstico vital. Requiere una reducción inmediata (en no más de 1 hora) de la TA con tratamiento parenteral. (7) Las formas de presentación pueden estar en relación con los siguientes cuadros clínicos:

Cerebrovascular:

1. Encefalopatía hipertensiva: el cuadro clínico consiste en un deterioro neurológico agudo o subagudo con cefalea severa, somnolencia, síndrome confusional, disminución del nivel de conciencia, convulsiones y coma. Si el paciente presenta focalización hay que pensar en un accidente cerebrovascular y solicitar una TAC craneal.
2. Accidente cerebrovascular agudo (ACVA): Tras producirse éste suele objetivarse elevación tensional. En un paciente que está desarrollando un accidente cerebrovascular agudo (ACVA) se altera la autorregulación del flujo cerebral alrededor de la lesión y se produce vasoespasmo por lo que la presión arterial es necesaria para mantener el flujo y caídas de la misma pueden provocar mayor isquemia y empeorar el pronóstico. El manejo del paciente hipertenso con accidente cerebrovascular agudo (ACVA) va a depender del tipo de accidente cerebrovascular agudo (ACVA) y del grado de TA:

1. • 1. Infarto tromboembólico: se recomienda no tratar la hipertensión arterial (y suspender la medicación hipotensora durante unos 10 días tras el ACVA) a no ser que exista: Fallo cardiaco o disección aórtica, TAD > 120 mmHg, TAS > 220-200 mmHg, Si se utiliza tratamiento trombolítico debe instaurarse tratamiento hipotensor a las 24 horas si TA >185/110 mmHg.
     2. Hemorragia intracraneal y subaracnoidea: El tratamiento antihipertensivo en una hemorragia intracraneal debe realizarse si TAS >170 mmHg y el objetivo es mantener la TAS entre 140-170 mmHg. Vigilar signos de hipoperfusión cerebral durante el tratamiento hipotensor.

Cardiovascular:

1. Insuficiencia cardiaca congestiva, edema agudo de pulmón: la hipertensión arterial (HTA) en paciente con fallo ventricular izquierdo debido a disfunción sistólica puede desencadenar insuficiencia cardiaca y edema agudo de pulmón.
2. Cardiopatía isquémica: en el caso de angor o infarto agudo de miocardio (IAM) con hipertensión arterial, el objetivo es una reducción gradual hasta conseguir una TAD de 100 mmHg para no disminuir el flujo coronario.
3. Disección aórtica: la presentación clínica habitual es la de un paciente de edad avanzada con hipertensión de larga evolución que acude por dolor torácico intenso y persistente, el diagnóstico se confirma con ecocardiografía (transesofágica) y/o TAC helicoidal. Objetivo: conseguir una TA sistólica de 100-120 mmHg si es tolerada y disminuir la contractilidad cardiaca.

Renal:

3. 1. HTA acelerada-maligna: hipertensión arterial (HTA) severa que se acompaña de retinopatía grado III (exudados, hemorragias) o IV (papiledema) de Keith-Wagener y deterioro de la función renal agudo y progresivo. El objetivo es conseguir una TA diastólica de 105-100 mmHg en 2-6 horas.
   2. Afectación renal: la insuficiencia renal que aparece en el seno de HTA maligna requiere tratamiento enérgico de las cifras de TA, porque provoca insuficiencia renal microangiopática.

Preeclampsia/Eclampsia: hipertensión arterial (HTA) severa en el embarazo; si se acompaña de crisis convulsiva hablamos de eclampsia.

Exceso de catecolaminas circulantes: estas situaciones incluyen al feocromocitoma, Síndromes de disfunción autonómica como el Guillain-Barré o tras lesión medular, el uso de drogas simpático-miméticas (fenilpropanolamina, cocaína, anfetaminas, fenilciclidina) y la combinación de un IMAO con Alimentos que contengan tiramina (quesos fermentados, ahumados, vinos, cerveza, algunas vísceras). Cuando se suspende bruscamente el tratamiento hipotensor con fármacos bloqueantes adrenérgicos de corta acción, como clonidina o propranolol, puede producirse hipertensión severa e isquemia coronaria debido al aumento de receptores.

Quirúrgicas: aquella hipertensión que aparece o empeora en el contexto de una intervención quirúrgica. (7)