Síndrome emético inespecífico. Amiloidosis terminal

Resumen.

La Amiloidosis Primaria es una enfermedad clasificada dentro de las gammapatías monoclonales. La sustancia amieloide es una proteína fibrilar que se deposita en los tejidos y va deteriorando su función de forma progresiva. Se trata de una enfermedad muy poco frecuente con una incidencia de 9 casos por millón de habitantes y año y suele afectar a varones de edad avanzada.

María del Mar Esparza Escayola (Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria)

María Cruz Martínez Pérez (Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria)

Ángel García-Lago Sierra (Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria)

Pilar Usamentiaga Ortiz (Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria)

María Teresa De La Torre Ovejero (Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria)

Las causas de la producción de la sustancia amiloide y de su depósito en los tejidos son desconocidas, aunque está relacionada con una producción anómala de amiloide por parte de las células derivadas de los linfocitos B, las células plasmáticas. Suele tener un curso crónico y con una evolución muy lenta, pudiendo permanecer asintomática y no requerir tratamiento. Los principales síntomas una vez se manifiesta clínicamente son el cansancio y la pérdida de peso, edema (síndrome nefrótico por afectación renal), disnea (insuficiencia cardíaca), hepatomegalia, trastornos transitorios sensitivos en manos y pies, macroglosia, hipotensión, etc. El diagnóstico se basa en la búsqueda y el hallazgo de material amieloide en los tejidos.

Caso clínico:

Mujer de 61 años de edad con antecedentes de asma y rinoconjuntivitis por sensibilización a los ácaros, osteoporosis pos-menopáusica, espondiloartrosis lumbar y fractura vertebral de T1 y fractura aplastamiento de L1 tras caída en el domicilio. En tratamiento con bifosfonatos y tratamiento hormonal sustitutivo hasta los 45 años. Presentó vómitos de 7-9 meses de evolución, inicialmente esporádicos hasta convertirse en diarios y tras todas las ingestas asociando dolor epigástrico, disfagia distal y mayor estreñimiento de lo habitual con pérdida de peso y calambres/acorchamiento en extremidades superiores e inferiores. Ingresada para estudio se realizó analítica, ecografía, gastroscopia y TAC abdominal normales.

Bajo tratamiento antiemético y nutricional mejoró de su sintomatología y fue diagnosticada como un síndrome emético inespecífico y decidiendo alta a domicilio.

Varios meses después presenta de nuevo vómitos realizando pruebas de laboratorio que son normales salvo hipercalcemia leve, determinación de hormonas hipofisarias y resonancia cerebral normal. Se deriva a psiquiatría que trata con neurolépticos y ansiolíticos persistiendo clínica con más pérdida de peso y torpeza de marcha. A la exploración destaca la ausencia de reflejos cubital y bicipital estando presente el tricipital en ambas extremidades superiores. Con ausencia de reflejos rotulianos y aquíleos y con anestesia en manos y pies e hipoestesia en piernas con ausencia de sensibilidad vibratoria y propioceptiva en los pies. Se realiza biopsia de médula ósea que es informada como patrón tipo gammapatía monoclonal de significado incierto. Ecocardiograma aprecia engrosamiento de paredes de VI con FEVI conservada y patrón de llenado restrictivo compatible con enfermedad infiltrativa tipo amiloidosis. (Fig. 1 y 2) y el electroneurograma aprecia una polineuropatía sensitivo motora axonal de carácter severo.

Se decide realizar biopsia de mucosa rectal (Fig 3 y 4) que aprecia amiloidosis con cadenas tipo Kappa.

Ha presentado una mala evolución con gastroparesia por afectación neurovegetativa tratada con modificación a dieta triturada en 6 tomas diarias, precisado antieméticos por vía parenteral y se ha asociado tratamiento con Eritromicina parenteral con el fin de asociar varios mecanismos procinéticos pese a lo que han persistido vómitos aunque un poco más espaciados en las tomas. Se confirma el diagnostico de amiloidosis no considerándose candidata para trasplante de progenitores hemopoyéticos debido a la mala situación clínica de la paciente y se inició tratamiento quimioterápico con poliquimioterapia tipo Lenalinomida, Ciclofosfamida y Dexametasona.

Fallece varias semanas después tras tratamiento paliativo por episodio de insuficiencia cardíaca (Fig. 5) en contexto de infiltración amiloide del corazón.

Desarrollo:

Para el diagnóstico de amiloidosis habitualmente se procederá a efectuar análisis de sangre y biopsia de grasa subcutánea (positiva en el 80 por ciento de los casos), si esta es negativa se realizará otra rectal o medular y si los resultados son negativos se biopsiarán órganos específicos.

El pronóstico dependerá de los órganos afectados. La ausencia de un tratamiento capaz de frenar el depósito y revertir la sustancia ya depositada y la habitual edad avanzada de los pacientes hacen que su pronóstico sea desfavorable. Asimismo debe valorarse si el paciente es candidato para un trasplante autólogo y en los pacientes elegibles valorar si la toxicidad del procedimiento es aceptable por lo que este tratamiento puede considerarse como una opción terapéutica de primera línea.

Este procedimiento no es curativo pero si puede permitir tener remisiones que en ocasiones pueden ser prolongadas con la mejoría de los órganos afectados. La paciente de este caso es muy atípica, con un comienzo muy explosivo y de forma poco habitual (los vómitos son una excepción dentro de dicha enfermedad). La evolución fue muy rápida, la miocardiopatía infiltrativa la llevó a fracciones de eyección por debajo del 35 por ciento y su disnea evolucionó hasta hacerse de reposo. No hubo posibilidad de tratamiento salvo paliativo.

Fig 1 Ecocardiograma. Enfermedad infiltrativa tipo amiloidosis

Fig 2 Ecocardiograma

Fig 3. Imagen rectoscopia. Amiloidosis con cadenas tipo Kappa

Fig 4. Biopsia mucosa rectal

Fig. 5. Rx tórax. Insuficiencia cardíaca

Referencias bibliográficas:

1. Farreras Rozman. Medicina Interna, 14ª edición, ediciones Harcourt 2000. versión CD.
   2. Palma RC, Grunholz GD, Osorio SG. Amiloidosis, Comunicación de 11 casos y revisión de la literatura. Rev. Méd. Chile. 2005; 133 (6): 655-661.
2. Rodríguez E, Poblet T, López R, Ribera T. Amiloidosis sistémica primaria y miocardiopatía dilatada. An Med Interna (Madrid) 2003;20:61-2