Neumonía de evolución tórpida en el anciano
Resumen
La incidencia de la neumonía aumenta con la edad y es una causa importante de morbi-mortalidad en ancianos.
En los últimos años ha aumentado el diagnóstico de neumonía en las altas hospitalarias de los ancianos.
Pilar Usamentiaga Ortiz (Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria)
María Teresa De la Torre Ovejero (Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria)
Serafín Alonso Renero (Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria)
Estela María Oria Salmón (Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria)
Mar Esparza Escayola (Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria)
El Streptococcus pneumoniae sigue siendo el principal agente causal, presentando en nuestro país una alta resistencia a los antibacterianos más frecuentemente utilizados seguido del Haemophilus Influenzae.
En este grupo de pacientes tiene un papel fundamental la disfagia y en consecuencia las neumonías por aspiración.
La disfagia la presentan la mitad de las personas que viven en residencias, un tercio de los pacientes con antecedente de ictus y hasta el 80% de las personas que padecen enfermedades neurodegenerativas.
La neumonía por aspiración es más grave por regla general, aumentando la mortalidad y la estancia hospitalaria.
Otra circunstancia es la neumonía de evolución tórpida. Nos tenemos que replantear el diagnóstico en aquellas situaciones en las que pautando un antibiótico adecuado para el espectro bacteriano esperado o sospechado, el paciente no presenta una adecuada mejoría clínica y/o radiológica.
En estos casos nos tenemos que plantear otros diagnósticos.
Entre el diagnóstico diferencial de las neumonías nos encontramos:
- Embolia pulmonar
- Neoplasia pulmonar
- Absceso pulmonar
- Tuberculosis
- Infarto pulmonar
- Sarcoidosis pulmonar
- Neumonitis alérgica
Palabras clave: neumonía anciano, cáncer anciano.
Caso clínico
Mujer de 94 años que presenta cuadro clínico de 20 días de evolución de sensación de opresión torácica al caminar sin fiebre ni tos ni expectoración. Su médico de atención primaria solicita una radiografía de tórax que es informada como posible condensación en el lóbulo superior derecho y es tratada con azitromicina 500 mg al día durante 3 días.
Refiere disnea de esfuerzo desde hace un año cuando le diagnosticaron fibrilación auricular. Ha permanecido estable hasta hace 15 días que se ha exacerbado la disnea y aumenta en decúbito lateral derecho. Al persistir la clínica es derivada al Servicio de Urgencias donde se decide ingreso en la planta de Geriatría.
Entre los antecedentes personales de la paciente destaca hipertensión arterial tratada con valsartán e hidroclorotiazida, diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con metformina y sitagliptina, hernia de hiato por deslizamiento con enfermedad por reflujo gastroesofágico, fibrilación auricular crónica anticoagulada con apixaban. Colecistectomía en 1994. Coxartrosis derecha con prótesis total de cadera en 2007 y gonartrosis izquierda con prótesis total rodilla en 2009. Carcinoma epidermoide en cara extirpado en 2000. Enfermedad de Bowen en pierna izquierda con extirpación e injerto cutáneo. Carcinoma basocelular en zona periauricular izquierda extirpado en 2008. Seguimiento por el Servicio de Dermatología con sesiones frecuentes de crioterapia. Escala de comorbilidad de Charlson 3, corregido para la edad 8.
A la exploración presenta un Barthel de 98/100, realiza tareas instrumentales como manejo de su medicación y labores de casa, Lawton 4/8. No presenta deterioro cognitivo.
Buen estado general, bien hidratada y eupneica.
No presenta síndrome general. A la auscultación pulmonar destaca hipofonesis con roncus en pulmón derecho. A la auscultación cardiaca arrítmica sin soplos audible. Resto de exploración anodina.
En la analítica destaca glucemia basal de 192 mg/dl; urea 85mg/dl, 6900 leucocitos (N:68%, L: 16.4%).
El electrocardiograma muestra fibrilación auricular a 80 latidos por minuto. En la radiografía de tórax se observa un infiltrado en el lóbulo superior derecho, con posible tracción de zona traqueal. (Fig. 1)
Se inicia tratamiento empírico con antibioticoterapia (levofloxacino) para ver la evolución del infiltrado. Se revisa su medicación y se decide retirar el tratamiento beta-bloqueante por si pudiera estar contribuyendo a la disnea.
Se cita a la paciente en consulta al mes para ver la evolución clínica. La paciente refiere haber vuelto a tener los mismos síntomas y en la radiografía de control muestra la misma condensación en el lóbulo superior derecho y mínimo derrame pleural. Se administra nuevo ciclo de antibiótico, y se vuelve a citar en consulta.
La paciente comienza a presentar mayor grado de disnea y esputos hemoptoicos, persisten las imágenes del infiltrado en la radiografía (Fig. 2), se inicia tratamiento con cefditoreno y se solicita TAC torácico. En el TAC de tórax se observa condensación voluminosa en lóbulo superior derecho y lóbulo medio con áreas de vidrio deslustrado con focos pseudonodulares en vidrio deslustrado en LID, derrame pleural asociado parcialmente loculado y adenopatías mediastínicas, a descartar adenocarcinoma predominantemente lepídico versus linfoma. (Fig. 3)
En el transcurso del ingreso la paciente desarrolla episodio de insuficiencia cardíaca congestiva y de forma conjunta con la familia, dada la edad y su comorbilidad se decide tratamiento sintomático y se deriva al Servicio de Paliativos.
Discusión
El cáncer de pulmón es el tumor que ocasiona mayor mortalidad en nuestro medio y cada vez es más diagnosticado en ancianos. La causa fundamental es el tabaquismo, aunque el envejecimiento progresivo de la población hace que cada vez se diagnostiquen más este tipo de tumores en edades avanzadas.
Se utiliza como corte cronológico los 70 años para definir anciano, por los cambios biológicos que condicionan una disminución de la reserva funcional así como la mayor posibilidad de efectos tóxicos de los fármacos empleados en el tratamiento del cáncer.
La decisión de tratar estos tumores depende de varios factores biológicos más que de la edad cronológica del paciente en el momento del diagnóstico. Es fundamental a parte del estado físico, las comorbilidades que presenta, la función cognitiva y su entorno socio-familiar.
Por eso es fundamental una evaluación geriátrica integral que explore los distintos apartados (funcional, de dependencia, comorbilidad, psicológicos, sociales, nutricionales, farmacológicos… utilizando las distintas herramientas de las que se disponen: mini-mental test, índice de Charlson, índice de Barthel …).
En el caso que nos ocupa, se realizó de esa manera, y de acuerdo con la paciente y con su familia, teniendo en cuenta todos estos factores mencionados con anterioridad se decidió tratamiento sintomático y seguimiento por el Servicio de Paliativos.
Fig. 1 Rx Tórax Ap (1ª)
Fig. 2. Rx tórax Ap (2ª)
Fig 3. TAC Torácico
Referencias bibliográficas
– Hernández JR. Tratamiento del cáncer de pulmón en pacientes ancianos. Medicina respiratoria. 2014, 7(2):51-64.
– Torres OH, Gil E. Actualización de la neumonía en el anciano. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2013; 48(2):72-78.
– Girones R, Torregrosa D et al. Prognostic impact of comorbidity in ederly lung cancer patients: use and comparison of two scores. Lung Cancer 2011; 72:108-13.
– M. Cabré,M. Serra-Prat et al. Prevalence and prognostic implications of dysphagia en ederly patients with pneumonia. AgeAgeing, 39 (2010), 39-45-