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Seguimiento, eficacia y seguridad del control glucémico en UCI; a través de la perfusión continua de Insulina

Seguimiento, eficacia y seguridad del control glucémico en UCI; a través de la perfusión continua de Insulina

Objetivo: Describir el grado de seguimiento de un l protocolo de Insulina en perfusión continua (PIPC) para el control glucémico, así como determinar la eficacia y la seguridad del mismo.

Alberto Alonso Pereiras. Licenciado en Psicología por la UNED. Diplomado Universitario en Enfermería por la Universidad de Oviedo

Nuria González Sánchez. Diplomada Universitaria en Enfermería por la Universidad de Oviedo.

José Ramón González Hevia. Diplomado Universitario en Enfermería por la Universidad de Oviedo Máster Universitario en Enfermería de Urgencias y Cuidados Críticos por la Universidad de Oviedo

Noelia Callejo Fernández. Diplomada en Enfermería en Escuela de Ciencias de la Salud-León

PALABRAS CLAVE: glucosa, insulina, protocolo, paciente crítico, cuidados intensivos.

Resumen

Metodología: Estudio retrospectivo durante 2 meses. Recogiendo diariamente los valores de todas las determinaciones de glucemia en los pacientes con perfusión continua de insulina.

Resultados: Seguimiento nulo del PIPC establecido. De esta forma no se alcanzan valores objetivos en las glucemias, ni se desarrolla una práctica segura.

Introducción

Durante los últimos años diversos estudios han centrado su interés en la necesidad de un control de glucemia en los pacientes críticos, así como en el desarrollo de la definición y explicación del término «diabetes de estrés o de lesión», demostrando que es multifactorial (resistencia a la insulina, intolerancia a la glucosa, descenso en la secreción pancreática de insulina por acción catecolaminérgica, incremento de los niveles de angiotensina II, liberación de citoquinas proinflamatorias que modifican los receptores de insulina, etc.)

Podríamos comenzar por los trabajos de 2001 Van Den Berghe et en los cuales se demuestra que la morti-morbilidad de un grupo con control estricto de glucemia se redujo considerablemente en relación con el grupo de pacientes donde no se realizó tal control. Durante los años siguientes los estudios han ido encaminados a la validación de PIPC adecuados, varios tipos de protocolos han demostrado su eficacia para el control glucémico, la existencia de un protocolo único es un handicap que se dilata hasta nuestros días. La dificultad se encuentra en la individualización del mismo.

Recientemente en 2012 la ADA en sus recomendaciones quiere subrayar la importancia de no buscar objetivos glucémicos muy estrictos, y de esta forma evitar la hipoglucemia, apoyadas estas ideas por el NICE-SUGAR study , que se trata del estudio más amplio en esta temática.

De esta forma nos encontramos con no tener definidas aún las cifras deseables de glucemia para nuestra población diana. Y la falta de consenso para definir un rango de valores objetivo.

Unos de los aspectos que tenemos claros es que, una reciente revisión sobre PIPC en pacientes críticos concluye que los protocolos dinámicos, que tengan en cuenta las dos últimas glucemias (no sólo la última) y la cantidad de unidades de insulina que se está perfundiendo, son generalmente mejores en términos de control de glucemia y de seguridad al reducir los episodios de hipoglucemia.

Material y método

Se realizó estudio retrospectivo durante 2 meses (diciembre 2016 hasta enero 2017, la recogida de datos se realizó en la Unidad de Cuidados Intensivos, la cual consta de 10 camas. Los ratios enfermera paciente fueron 1:1,1:2 y 1:3 desarrollándose en 3 turnos dos de 7 horas (mañana y tarde) y uno de 10 horas (noche).

Participantes

Fueron incluidos todos los pacientes que durante el periodo del estudio necesitaron de PIPC, y que fueron dados de alta de la unidad (traslado intra o extrahospitalario, así como los fallecidos). Quedaron excluidos los diagnosticados de cetoacidosis diabética o coma hiperosmolar.

Administración de insulina en perfusión

Se incluyen dentro del PIPC todos los pacientes que presentan una glucemia capilar confirmada >180 mg/dl y que cumplan un aporte de glucosa mínimo de 5 g/h, o bien sean incluidos por médico responsable.

El ajuste en la dosificación de la insulina se lleva a cabo a través de una tabla, que con el valor de glucemia actual determina el ritmo de perfusión en unidades de insulina por hora (50 UI IR:50cc) y el tiempo hasta el próximo control glucémico.

Se indica la suspensión de la perfusión para glucemias <101 mg/dl en pauta 1 y <81 mg/dl en pauta 2

El final del tratamiento viene determinado por el alta del paciente o el inicio de la dieta oral.

Recogida de datos

La recogida de datos se realiza utilizando el programa informático empleado en la unidad “Carevue”, de esta manera se localizan todos los pacientes que han recibido insulina en perfusión.

Se recogen todas las glucemias realizadas con Freestile OptiumNeo. así como las dosis de insulina administradas en ese determinado momento. A posteriori también se recogen todos los valores glucémicos de las bioquímicas sanguíneas (tanto arteriales como venosas). Se presta especial atención a las horas en los cambios de ritmo en la perfusión.

Análisis estadísticos

Para el análisis de los datos en primer lugar y para determinar el nivel de seguimiento se realizan 3 preguntas de los aspectos claves para PIPC

  1. ¿Se inicia cuando se debe el protocolo, es decir cuando aparecen dos glucemias >de 180 mg/dl?
  2. ¿Se realizan los controles por las determinaciones horarias que marca el protocolo?
  3. ¿Se ajusta el ritmo de perfusión a las pautas del PIPC?

Dada la importancia del control estricto del mismo, consideramos las respuestas a las anteriores preguntas negativas cuando no se cumplen las mismas durante algún paso del proceso.

Para el grado de eficacia del control glucémico, hemos estudiado los rangos de valores de glucemias obtenidas, hemos empleado el término de glucemia estimada 5 (La glucemia estimada se obtiene sabiendo la glucemia anterior, la posterior y las horas que han pasado entre ellas. Por ejemplo, si la glucemia a la 1:00 h fue 180 y a las 3:00 h fue 156, descendió 24 mg/dl en dos horas y podemos estimar una glucemia a las 2:00 h de 168 mg/dl).

Para determinar la seguridad del mismo hemos registrado las hipoglucemias producidas, entendidas por valores <45 mg/dl.

Resultados

Para determinar el seguimiento del protocolo, se realizó el análisis del resultado obtenido por los 13 pacientes durante el periodo del estudio, determinando que el seguimiento del PIPC no ha sido satisfactorio. En ningún momento se ha seguido las indicaciones para las dosis de insulina, ni se han respetado los horarios determinados.

Se demuestra que el protocolo solo se inicia correctamente en un 30% de los casos, en ningún caso se cumple la administración de insulina correcta y tampoco se respetan los horarios para los controles en los pacientes estudiados.

Respecto a los resultados obtenidos en los valores glucémicos hablamos de una media de 175 mg/dl con una una desviación típica de 52 mg/dl, con la determinación de 861 horas de tratamiento y un total de 230 mediciones. Obteniendo una medición cada 3,7 horas de tratamiento.

Considerando como efecto más adverso del tratamiento la hipoglucemia severa como glucemia < 45 mg/dl verificamos que se dió en un paciente, por tanto, en el 7,5% de los casos estudiados.

Los resultados obtenidos respecto a la distribución de los valores de glucemias son estos:

Ver tabla 1

Se presentan también los datos del paciente sometido a más horas de tratamiento, que representa el 32% de las horas estudiadas

Ver tabla 2

Discusión

Los resultados son concluyentes, no se realiza el correcto seguimiento del PIPC, no se ha podido encontrar un solo paciente que reciba correctamente el tratamiento prescrito, cabe por tanto, intentar comprender el porqué de esta situación.

Se debe suponer que el nulo seguimiento del protocolo obedece a alguna de las características del mismo, una de las cuales es la de alcanzar valores objetivo de glucemia tras varios días de tratamiento, al no considerar valores de glucemias anteriores presenta una especie de enclavamiento en determinados valores como se puede observar en la tabla 2

Analizando más detenidamente los valores entre el día 3 y 8 (donde los valores de insulina infundida se acercan mucho a los fijados por el PIPC) podemos observar como la demora de 5 días para el descenso de glucemias es demasiado elevado.

Preguntados los profesionales implicados en la administración del fármaco se reafirma esta idea, mostrando su preocupación con esta característica estática del protocolo.

Podemos por tanto argumentar que no se realiza una práctica segura, donde cada profesional modifica los criterios bajo su perspectiva. La falta de seguridad se manifiesta en el elevado porcentaje de hipoglucemias y el elevado valor medio de las mismas.

Verificada esta situación sería lo más indicado la búsqueda de un protocolo de consenso entre los profesionales implicados, que muestre un mayor dinamismo 6 y que recoja las nuevas indicaciones sobre un tratamiento más conservador, la educación de estos profesionales en su seguimiento y a posterior la verificación de los resultados objetivo.

Anexos – Seguimiento, eficacia y seguridad del control glucémico en UCI

Anexos – Seguimiento, eficacia y seguridad del control glucémico en UCI

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