Insuficiencia respiratoria aguda a causa de una insuficiencia cardiaca congestiva. Enfoque holístico
El caso que se presenta a continuación es el resultado de un paciente mal controlado en el nivel más básico de salud, como es la Atención Primaria. En consecuencia la evolución de su enfermedad crónica ha desencadenado en un cuadro agudo de insuficiencia respiratoria aguda (IRA) por una insuficiencia cardíaca congestiva (ICC).
Cristina Martín Pallás: Graduada en Enfermería. Máster en urgencias, emergencias y transporte sanitario. Lugar de trabajo: Hospital Universitario Miguel Servet.
Leticia Villuendas Bazán: Graduada en Enfermería. Máster en urgencias, emergencias y transporte sanitario. Lugar de trabajo: Hospital Royo Villanova.
Isabel Andrés Balsa: Graduada en Enfermería. Máster en urgencias, emergencias y transporte sanitario. Lugar de trabajo: Hospital Universitario Miguel Servet.
PALABRAS CLAVE: insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardíaca congestiva, procesos de Enfermería,
RESUMEN
Una correcta captación del paciente en años anteriores, junto con la identificación de sus factores de riesgo (obesidad, hábito tabáquico, diabetes m. tipo II) y un correcto programa de educación para la salud, hubiese evitado en parte su actual estado de salud.
La existencia de factores de riesgo así como situaciones de pérdida como ha sido en este caso el empleo, constituyen un caldo de cultivo perfecto para desarrollar un problema de salud.
Siendo la Enfermería la disciplina que estudia y trata las transacciones de las personas en la vida y en el paso por la enfermedad, así como su evolución a partir de estas experiencias, para su adaptación y funcionamiento con todo su potencial, correspondía al profesional enfermero la detección del riesgo y tratamiento de estas respuestas humanas de no adaptación.
DATOS BIOGRÁFICOS DE LA HISTORIA:
EDAD: 60 años
SEXO: varón
INSTRUCCIÓN: Básica
TRABAJO O PROFESIÓN: instalador de calderas de calefacción, actualmente en paro.
RESIDENCIA: domicilio familiar
GENOGRAMA (ver imagen 1)
VALORACIÓN CLÍNICA:
Varón de 60 años que acude al servicio de urgencias por presentar un cuadro de IRA.
Antecedentes de:
- historia de hipertensión arterial (HTA)de 15 años de evolución,
- obesidad
- diabetes mellitus tipo II
- miocardiopatía hipertensiva
Exploración:
- Ortopnea con trabajo respiratorio, frecuencia respiratoria: 35 respiraciones por minuto, disnea de reposo, crepitantes a la inspiración y a la espiración en ambos campos pulmonares.
- Rx tórax: congestión pulmonar (edema intersticial)con notable cardiomegalia
- Taquicardia sinusal 188 latidos por minuto, con extrasistolia ventricular.
- TA: 90/55 mm de Hg.
- Piel fría y pegajosa, edema de extremidades inferiores (EEII) 2+ y 3+
En la analítica destaca: Glucosa 220 mg/dl. El hemograma y el resto de bioquímica fueron normales.
Pruebas complementarias:
- ECG: fibrilación auricular (FA) con respuesta ventricular a 150 latidos por minuto (lpm) con alteraciones inespecíficas de la repolarización y extrasístoles.
- ECO 2D-Doppler: derrame pericárdico global ligero. Dilatación ligera de las cuatro cavidades. Aurícula izquierda (AI) 52 mm. Ventrículo izquierdo (VI) con severa hipoquinesia global. Disfunción severa biventricular. FEVI: 26%. Dilatación de cava inferior y venas suprahepáticas. Insuficiencia tricúspide y mitral moderadas (II/IV). Presión arterial sistólica (PAP) sistólica 45 mmHg.
Se realiza digitalización vía intravenosa, dopamina y dobutamina en infusión continua a dosis diuréticas. Se administra tratamiento diurético (furosemida), amiodarona, IECA (enalapril) y se inicia anticoagulación con heparina en perfusión.
La glucemia es controlada con pauta de insulina rápida según glucemia capilar.
El paciente es ingresado en la unidad de cardiología para su observación y control de la evolución de su enfermedad.
VALORACIÓN: según Virginia Henderson
Los datos a tener en cuenta y las manifestaciones de dependencia están en cursiva.
La valoración se realiza en partir de las primeras 12 horas del ingreso, la Escala de depresión geriátrica de Yesavage debido a la disnea que presenta el paciente, se realiza a las 36 horas ya que el paciente se encuentra en mejor estado físico y puede responder las preguntas con respuestas monosilábicas.
La esposa es quien facilita la información de las preguntas abiertas.
- Respiración: No tiene problemas habitualmente, aunque “todas las mañanas se levanta tosiendo muchísimo”, “desde hace tres días la respiración se le notaba más fatigosa. Hábito tabáquico: dos paquetes de tabaco negro, una faria después de comer. Fuma desde los 14 años.
- Alimentación: Peso: 105 Kg. Talla: 168 cm. Índice de masa corporal (IMC): 37. Obesidad. Consume una dieta sin sal y con alto contenido en hidratos de carbono refinados (pan),”yo ya le digo que le sube el azúcar, pero el pobre lleva mala temporada desde que cerró la empresa”. Toma un vaso de vino tinto en las comidas, y alguna cerveza antes de cenar, “esto en casa, si luego toma más en el bar de debajo de casa, pues seguro” No presenta problemas dentales y le faltan 4 piezas no repuestas. En los últimos días indica que “se ha tenido que correr la correa del pantalón” y que “no le cabían bien los zapatos”.
- Eliminación: No presenta problemas de estreñimiento y “elimina líquidos mejor que yo”
- Moverse y mantener posturas adecuadas: Genero de vida: sedentario. Su mujer trabaja, por lo que él está muchas horas solo en casa. Desde que está en el paro se dedica a hacer alguna compra por la mañana e incluso se ha animado a preparar alguna comida. Desde hace unos días se encontraba cansado, ni siquiera tenía fuerzas para vestirse. El paciente se encuentra apático y con sensación de cansancio, incapaz de realizar acciones sencillas de cuidado personal e indica que no puede comer debido a la gran fatiga que presenta. Actualmente está en reposo absoluto en la cama. Riesgo de producirse úlceras por presión (UPP) muy alto, puntuación en la escala de Norton modificada de 8.
- Sueño y descanso: La esposa indica que no presenta trastornos del sueño “duerme 7 horas por la noche y “se echa una siesta después de comer en el sofá”, ”ronca mucho” y se levanta al baño por la noche en un par de ocasiones. El paciente comenta entrecortadamente, “que no se levanta descansado”
- Vestirse y desvestirse: Sin alteración
- Mantener la temperatura corporal: Sin alteración
- Higiene. Estado de la piel: En casa se lava todos los días, y se ducha los viernes” El aspecto del paciente es limpio y aseado, correcto la forma de cortarse las uñas de los pies y las manos “desde que nos dijeron lo del azúcar me encargo yo de arreglarle los pies, a su madre que también tenía azúcar tenia llagas en los dedos que nunca se le curaban”. Actualmente necesita ayuda para todas sus actividades de la vida diaria: presenta una puntuación de 10 en la escala de Barthel, por su deterioro físico debido a su cuadro agudo. Previo a este deterioro su nivel de autonomía era total
- Seguridad: Lleva gafas, “no puede ver sin ellas”. No presenta dolor físico,10 en la escala EVA, aunque presenta abatimiento por su situación actual de vida al no estar trabajando. Su mujer refiere “se asustará, pero intentará ocultarlo, él se tiene por corpulento y por fuerte”, “¿volverá a estar bien, verdad? “ha estado algo preocupado por quedarse sin trabajo a su edad”
VALORACIÓN EMOCIONAL
Según la Escala de Yesavage (ver tabla 1), en su situación actual, presenta signos y síntomas de depresión.
El paciente comenta durante su estancia:
“la vida no te da sólo una vez, te da todas y de golpe”,
”No era poco con estar sin trabajo, que ahora mira, no sé cómo acabará esto”,
“con esto último, ya empieza el bajón”.
- Comunicación: Lleva gafas, “no puede ver sin ellas”. Vive con su mujer, sus hijas ya casadas, residen en otra población.
VALORACIÓN DE LA RED DE APOYO:
Cuestionario de Barber (Escala de valoración entre 0 y 1) (ver tabla 2)
Previa al alta hospitalaria, se realizará valoración de red de apoyo, si precisa, el pronóstico es bueno ya que la situación hemodinámica no está totalmente descompensada.
Su mujer es su cuidadora principal y en quien ha delegado la responsabilidad de los cuidados.
- Creencias y valores: Se le informa de que puede solicitar los distintos servicios religiosos, si así lo desea. No tiene testamento vital, ni conoce la existencia de este documento.
- Realización personal/Autoestima: Se quedó sin trabajo hade unos meses, y aunque la empresa le ha compensado económicamente por la amortización de su plaza, refiere su mujer “se siente todavía joven para trabajar, siempre ha sido muy activo y no quiere estar sin trabajo”.
- Actividades recreativas/ocio: Tiene costumbre de jugar a las cartas algunas tardes con unos amigos, y algún domingo se va al fútbol.
- Aprendizaje: Relata que “nunca había pensado que me podía poner tan malo” a partir de ahora me tendré que cuidar”.
DIAGNÓSTICOS:
Enumeración de los problemas de la persona y utilización del modelo AREA (Análisis del resultado del estado actual) de enmarcado como método de resolución de problemas.
DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS:
Problemas de Autonomía: Debido al estado de salud del paciente presenta problemas de autonomía en las actividades de la vida diaria, que presuntamente desaparecerán cuando aumente su nivel de energía al solucionarse la agudización de su enfermedad. Conforme el paciente mejore en su función cardíaca, se irán incorporando dichas actividades en sus autocuidados.
Alimentación: Suplencia parcial
Eliminación fecal-urinaria: Suplencia total
Movilización y mantenimiento de una buena postura: Suplencia parcial
Vestido y arreglo personal: Suplencia total
Mantenimiento de la temperatura corporal: Suplencia parcial
Higiene y cuidado de la piel, mucosas: Suplencia total
Mantenimiento de la seguridad del entorno: Suplencia total
Etiquetas diagnósticas con taxonomía NANDA
- Manejo ineficaz del régimen terapéutico r/c conflicto de decisiones
- Conocimientos deficientes r/c poca familiaridad con los recursos para obtener información.
- Riesgo de deterioro de la integridad de la piel r/c inmovilidad, humedad
- Riesgo de baja autoestima situacional r/c perdidas de trabajo y salud: Duelo
Complicaciones potenciales:
- Insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) con edema agudo de pulmón: vigilar signos y síntomas de ICC
- Hemorragia secundaria a tratamiento con anticoagulantes: vigilar signos y síntomas de hemorragia.
- Hiper /hipoglucemia: vigilar signos y síntomas de modificaciones en la glucemia.
PLANIFICACIÓN:
El enfoque estará en la estancia hospitalaria y en reforzar el deseo de modificar algún hábito inadecuado, pero se considerará más importante el apoyo emocional puesto que el paciente está en una situación de pérdidas importantes y su mujer comenta que “se asustará, pero intentará ocultarlo, él se tiene por corpulento y por fuerte”. Se reforzará la idea de que nunca es tarde para realizar cambios en la vida y de que hay que aprovechar las situaciones cambiantes, sin olvidar que la expresión de los miedos y dudas emocionales son el primer paso para aceptar estos cambios de vida y el camino para adaptarse a las nuevas circunstancias de vida.