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Versión cefálica externa (VCE)

Versión cefálica externa (VCE)

INTRODUCCIÓN

La presentación de nalgas o podálica es frecuente durante el segundo trimestre del embarazo, versionándose espontáneamente a presentación cefálica en la mayoría de los embarazos a término. Tras la presentación cefálica es la segunda forma de presentación más frecuente, ocurriendo entre el 3 y 4% de las gestaciones a término. Antes de la semana 28 esta presentación alcanza el 25-30%, a medida que la gestación se acerca a su término disminuye hasta el 7% en semana 32 y el 3-4% para fetos a término expuesto anteriormente.

AUTORES

  • Inmaculada García Rojas. Matrona. C.S Huelin/C.S Cruz de Humilladero.
  • María Teresa Aragón Núñez. Matrona. Hospital Materno infantil Málaga.
  • Inmaculada Cubillas Rodríguez. Matrona. Hospital Materno Infantil Málaga.

El parto de nalgas ha dejado de practicarse en los últimos tiempos por la elevada morbimortalidad materno-fetal, generalmente asociada a la prematuridad, malformaciones, distocias cefálicas, rotura prematura de membranas, desprendimiento prematuro de placenta y prolapso de cordón 1.

En el año 2000 tras la publicación del Term Breech Trial (TBT) la mayoría de los expertos recomendaban la cesárea en la presentación de nalgas. Pues este estudio defiende que una política de cesáreas sistemáticas es mejor que un intento de parto vaginal en presentaciones de nalgas a término.

Este ensayo clínico aleatorio tuvo un gran impacto sobre la asistencia al parto vaginal en presentación podálica según la encuesta realizada a más de 80 centros de 23 países en 2003. El 92,5% de los centros practicaban cesáreas electivas en presentaciones podálicas a término.

La cesárea es una intervención de cirugía mayor y como tal presenta mayor riesgo de complicaciones y de morbimortalidad materna y neonatal en comparación con el parto vaginal.

A pesar de que los riesgos quirúrgicos han disminuido considerablemente en los últimos tiempos, los costes económicos son muy altos en relación al parto vaginal. El tiempo de hospitalización también es mucho mayor siendo para un parto normal sin complicaciones entre 2 y 3 días y para una cesárea que evoluciona con normalidad suele duplicarse. Pero las repercusiones de la cesárea no son solo en términos económicas sino también psicológicas, ya que para muchas mujeres es una intervención forzada y traumática. A esto le añadimos los costes sociales, humanos y organizativos que suponen para la mujer y su entorno. Por todos estos motivos la calidad de vida de la mujer disminuye, además de aumentar los riesgos para posteriores embarazos (cicatrices uterinas, adherencias y riesgo de rotura uterina).

La OMS entiende que el parto debe ser un acontecimiento humano, interviniendo lo mínimo posible, disminuyendo el uso de medicación y donde se respeten los derechos de la mujer y el recién nacido.

A lo largo del tiempo se han propuesto intervenciones para revertir las presentaciones podálicas a cefálicas. Nos planteamos en este artículo revisar la evidencia disponible relacionada con la versión cefálica externa, para ver si es una maniobra segura y eficaz para revertir las presentaciones de nalgas. Logrando con ello disminuir los riesgos quirúrgicos inherentes a la cesárea y mejorando la calidad asistencial de nuestros cuidados.

La versión cefálica externa puede ser considerada una alternativa para disminuir las presentaciones de nalgas 2. Consiste en girar al feto y llevarlo de la presentación anómala a la cefálica mediante la manipulación manual externa del abdomen materno. Esta técnica ha resurgido en la última década debido a su alto grado de seguridad y una tasa de éxitos de aproximadamente el 50%1.

Actualmente existen muchos detractores de esta técnica, por los riesgos que representan para la madre y el niño. Estos riesgos son: hemorragias, rotura prematura de membranas, circulares de cordón, desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta, transfusión feto-materna o uterina rotura 3.

OBJETIVO

El objetivo de esta revisión es conocer la evidencia disponible acerca de la versión cefálica externa. Con el propósito de conocer si es una maniobra segura y eficaz para corregir las presentaciones podálicas.

METODOLOGÍA

Hemos realizado una búsqueda bibliográfica de los artículos publicados en las siguientes bases de datos y buscadores: GUIASALUD, Cuiden, Biblioteca Virtual del Sistema Sanitario de Andalucía, Pubmed, Biblioteca Cochrane y Google Académico. También hemos consultado protocolos y guías nacionales e internacionales de organizaciones científicas y profesionales.

La búsqueda la hemos centrado en los artículos publicados en los últimos 10 años.

Se utilizaron las siguientes palabras claves: <Complicaciones del embarazo>, <presentación de nalgas>, <cesárea> y <versión fetal>. Nuestra estrategia de búsqueda consiste en combinar los términos elegidos con los operadores booleanos AND y OR. Hemos descartado los artículos publicados con anterioridad al periodo indicado y los que no guardaban relación con el tema de estudio.

Seleccionamos los artículos de calidad científica relacionados con los contenidos presentación de nalgas, presentación fetal y versión cefálica.

El idioma de los artículos seleccionados ha sido español e inglés, de ámbito nacional e internacional.

DESARROLLO Y DISCUSIÓN

La presentación podálica está relacionada con un aumento de las complicaciones en el parto. Esta maniobra tiene como finalidad lograr la versión fetal y conseguir una presentación cefálica, disminuyendo los riesgos de un parto vaginal o de una cesárea.

Para facilitar la versión cefálica externa se han utilizado fármacos tocolíticos y otros métodos. La Revisión sistemática de Cluver 2012 analiza las intervenciones que facilitan la versión cefálica externa, estas son:

  1. Fármacos tocolíticos
  • Se observó un aumento estadísticamente significativo en la presentación cefálica en el momento del parto y el nacimiento con el uso de tocolíticos (estimulantes beta, bloqueadores de los canales del calcio o donadores de óxido nítrico en relación con el placebo).
  • Se observó una reducción significativa en la tasa de cesáreas en relación con el placebo con el uso de tocolíticos en comparación con el placebo.
  • No hubo diferencias significativas en relación con la presentación de bradicardia fetal entre el grupo tratado con tocolíticos y el grupo placebo 10.
  1. Estimulación acústica fetal

La estimulación vibroacústica también ha sido evaluada en la RS de Cluver 2012. Con una calidad baja de la evidencia observa una reducción significativa del riesgo de fracaso de la versión cefálica externa en el grupo con estimulación vibroacústica en comparación al grupo placebo.

  1. Analgesia regional

La RS de Cluver 2012 compara la utilización de analgesia regional en el momento de realizar la versión cefálica externa con la utilización de un placebo y no se observaron diferencias estadísticamente significativas en relación a la presentación cefálica en el parto, tasa de cesáreas o riesgo de bradicardia fetal 10.

  1. Amnioinfusión transabdominal

La RS de Cluver 2012 no identifica ningún ECA que evaluase la Amnioinfusión transabdominal para facilitar la versión cefálica externa.

  1. Opiáceos sistémicos

La RS de Cluver 2012 no identifica ningún ECA que evaluase los opiáceos sistémicos en comparación con el placebo para facilitar la versión cefálica externa.

CONCLUSIONES

La versión cefálica externa se puede considerar una maniobra segura, con una tasa de éxito del 50%. Es una maniobra que debe ser recomendada a la mujer con feto en presentación de nalgas a partir de la semana 35.

En relación con las intervenciones que facilitan la maniobra encontramos que:

  • Los betaestimulantes para facilitar la versión cefálica externa aumentaron la presentación cefálica durante el trabajo de parto y el parto, y redujeron la tasa de cesáreas en mujeres nulíparas y multíparas, pero no hubo datos suficientes sobre los efectos adversos.
  • No se presentaron datos suficientes sobre los bloqueadores de los canales de calcio ni los donantes de ácido nítrico que aportaran pruebas convincentes.
  • Actualmente se recomiendan los betamiméticos para facilitar la versión cefálica externa.
  • Se necesita investigar otros aspectos como la tocólisis durante la realización de la VCE, se deben considerar los posibles efectos beneficiosos de la tocólisis para reducir la fuerza necesaria para lograr una versión exitosa y los posibles riesgos de efectos secundarios cardiovasculares maternos. Se necesitan más ensayos para comparar la efectividad del uso habitual versus selectivo de la tocólisis, así como la función de la analgesia regional, la estimulación acústica fetal, la amnioinfusión y el efecto de la hidratación intravenosa u oral antes de la versión cefálica externa.
  • Aunque los ensayos aleatorios sobre nitroglicerina son pequeños, los resultados son suficientemente negativos para desalentar la realización de ensayos adicionales.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Protocolos Asistenciales en Obstetricia. Parto en la presentación de nalgas a término. Protocolo actualizado en 2011. Elsevier (edición digital). Disponible en http://www.elsevier.es [acceso: 19/01/2016].
  2. Cluver C, Hofmeyr G, Gyte G, Sinclair M. Intervenciones para ayudar a rotar al feto a término de presentación podálica a cefálica mediante la versión cefálica externa. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 Issue 1. Art. No.: CD000184. DOI: 10.1002/14651858.CD000184
  3. Guía de Práctica clínica de Atención en el embarazo y puerperio. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Madrid 2014