Se realizó un estudio observacional, descriptivo, de carácter retrospectivo, para destacar las lesiones endoscópicas más frecuentes detectadas según edad y sexo. Se estimó la causa más frecuente de indicación médica según los criterios clínicos y se valoraron los aportes de la endoscopía digestiva alta en la atención primaria de salud en el Policlínico Docente "Antonio Guiteras", del Municipio Habana Vieja, en el período 2003 - 2005. Se creó una base de datos con los resultados de las endoscopías de 730 pacientes y se revisaron 200 remisiones médicas. Se efectuó una encuesta a 60 pacientes y se entrevistó a 40 profesionales de la salud del municipio involucrados en este proceso.
Valor de la endoscopia en Atención Primaria de Salud. Municipio Habana Vieja, Cuba. 2003 – 2005.
MsC. Alina de
Dra. Yanet Miranda Cona. Especialista 1er grado en MGI.
MsC. Alicia P. Carreras Fernández. Especialista de 1er grado en Pediatría y Neonatología
Resumen
Se realizó un estudio observacional, descriptivo, de carácter retrospectivo, para destacar las lesiones endoscópicas más frecuentes detectadas según edad y sexo. Se estimó la causa más frecuente de indicación médica según los criterios clínicos y se valoraron los aportes de la endoscopía digestiva alta en la atención primaria de salud en el Policlínico Docente "Antonio Guiteras", del Municipio Habana Vieja, en el período 2003 - 2005. Se creó una base de datos con los resultados de las endoscopías de 730 pacientes y se revisaron 200 remisiones médicas. Se efectuó una encuesta a 60 pacientes y se entrevistó a 40 profesionales de la salud del municipio involucrados en este proceso.
Los resultados arrojaron un predominio de la realización de los estudios endoscópicos en el sexo femenino principalmente en las edades de
En la encuesta aplicada se determinó que las condiciones estructurales, higiénicas, la atención y preparación del personal de la salud fueron consideradas de buenas a excelentes. Los profesionales de la salud expresaron que el proceder representaba un beneficio para la Atención Primaria de Salud (APS), considerándolo como hecho social y científico que acerca la salud a la comunidad para el mejor confort de la población.
Introducción
Desde la etapa preclínica o prehipocrática de la historia de la medicina, los primeros síndromes que se conocieron, sin duda alguna, fueron los digestivos, en particular las afecciones gástricas y los trastornos intestinales.
El hombre primitivo comenzó a conocer las enfermedades de su aparato digestivo y se concebían, al igual que otras, que fuesen causadas por agentes extracorpóreos. En la etapa clínica Hipócrates señaló la existencia de procesos esofágicos puestos de manifiesto por exceso de saliva, al redactar las primeras historias clínicas se refería a úlceras gástricas y heridas de estómago. (1)
El intestino humano es largo y tortuoso, para el diagnóstico y la localización de sus trastornos se ha confiado durante muchas décadas en la radiología con contraste, que proporciona datos indirectos en blanco y negro. El ser humano es inquisitivo por naturaleza y la visión directa en color es instintivamente preferible a la antes citada y probablemente, más precisa. (2)
La historia de los estudios endoscópicos puede dividirse en tres períodos: El primero de
Mikulicz en 1881 publicó un estudio más cuidadoso del problema, pero falló debido a la falta de luz. La electricidad ya existía pero no se había inventado la bombilla en miniatura y, diversas modificaciones no lograron producir un instrumento satisfactorio. Chevalier Jackson llegó a ser muy diestro en el paso del simple tubo abierto en el esófago y observó que con frecuencia podía entrar en el estómago con dificultades mínimas, pero la zona que se veía también era mínima.
Hacia 1911 se habían ideado sistemas ópticos y construido bombillas eléctricas en miniatura, por lo que Elsner pudo comunicar la utilización de un instrumento rígido que llevaba luz en el extremo distal y por medio de espejos, prismas y lentes, transmitía imágenes satisfactorias al ocular del instrumento.
En 1920 Schindler empezó a hacer sus propias modificaciones de los instrumentos, pero existían, en ocasiones, fallecidos. Las principales dificultades eran: lesión del seno piriforme, lesión del esófago cervical, necrosis, perforación y mediastinitis. Por tanto, en ese mismo año, Schindler se decidió a construir un instrumento flexible. En los siguientes 4 años la firma óptica G. Wolf y Dr. Schindler crearon el gastroscopio flexible, expuesto por primera vez en Mayo de 1932 (3).
El instrumento revolucionó la gastroscopia, a pesar de que era semiflexible y no contaba con los adelantos de hoy día. Los gastroscopios semiflexibles eran incómodos e incompletos y la obtención de biopsias era difícil.
La situación cambió espectacularmente desde los últimos años de la década de los 60 hasta nuestros días, debido a la introducción de endoscopios totalmente flexibles, manejables, que disminuyen los riesgos de accidentes endoscópicos, haciendo el proceder más cómodo y factible, lo cual permite acercarlo a la comunidad sin riesgos relevantes para los pacientes que reciban este servicio en la atención primaria de salud. La endoscopía digestiva alta es actualmente un procedimiento habitual, que ha superado a la radiología con contraste como elemento principal de diagnóstico. A través de ella es posible obtener muestras de todas las zonas bajo visión directa por medio de pinzas de biopsias, cepillos de citología y asas de diatermia. (2)
El endoscopio flexible es un aparato complejo, tienen habitualmente de
Los endoscopios flexibles permiten hoy en día extraer cuerpos extraños, realizar esfinterotomías para cálculos biliares, insertar tubos de drenaje, dilatar estenosis y actuar directamente sobre lesiones hemorrágicas y tumores, técnicas que aunque no son aplicables hoy en día en la atención primaria, resultan ser considerablemente beneficiosos en nuestra interrelación con la atención secundaria (2).
Durante la endoscopia, el endoscopista describe los caracteres macroscópicos de la parte interna del tubo digestivo, especialmente la superficie y el color de la mucosa, los movimientos de la pared, la forma y apariencia de las lesiones. En el informe se expresa la interpretación provisional de los hallazgos en el sentido de un intento de diagnóstico clínico, en la mayoría de los casos confirmado por el estudio histológico o por la experiencia endoscópica del que la realiza (4).
La endoscopía digestiva es una técnica que exige motivación, capacidad de decisión y destreza, los pacientes pueden sufrir si las exploraciones no se realizan adecuadamente, las propias técnicas endoscópicas quedan en entredicho, los resultados no son los óptimos y pudieran suceder complicaciones.
La endoscopia digestiva alta es probablemente el procedimiento diagnóstico más solicitado en gastroenterología dada la alta prevalencia de síntomas como dispepsia o los derivados del reflujo gastroesofágico. Se ha llegado a estimar que aproximadamente el 1% de la población general pueden requerir una endoscopía digestiva anual. Un informe recientemente emitido por British Society of Gastroenterology establece que en unidades de endoscopía de acceso abierto la demanda de endoscopía digestiva alta es de 15 exploraciones por 1000 habitantes / año lo que representa 3 750 procedimientos al año para una unidad de endoscopía con un área de referencia de 250 000 habitantes (5,6).
El incremento de esta demanda observado en los últimos años ha generado listas de espera de hasta varios meses en muchos hospitales, dicha espera es mucho mayor, si el paciente ha de ser remitido obligatoriamente al especialista para que sea éste el que solicite la endoscopía. Esto dificulta el procedimiento y ocasiona un retraso en el diagnóstico de patologías graves, principalmente el cáncer gastrointestinal (7).
Durante los últimos años se han implantado progresivamente unidades de endoscopía digestiva de acceso abierto en países como Inglaterra, Suiza, Italia y EE.UU., con la intención de evitar el retraso en el diagnóstico endoscópico, disminuir la demanda de consultas con el especialista y mantener el control del manejo de procesos sencillos por parte del médico de la atención primaria. Estas unidades permiten la remisión directa por parte de los médicos generalistas o de especialistas no gastroenterólogos (8,9). Sin embargo se ha cuestionado su desarrollo por el temor de que no se alcanzan los resultados previstos, y por el contrario, puedan aumentar la tasa de abusos en la indicación de estos procedimientos (10).
Desde el mismo año 1959 con el triunfo de
Actualmente los cubanos asistimos con satisfacción a la puesta en marcha del proyecto “Revolución”, concebido por el Ministerio de Salud Pública y con el cual se está dando sin lugar a dudas un importante paso de avance en la accesibilidad y calidad de los servicios médicos a todos los ciudadanos. La atención primaria ha alcanzado la posición más relevante en nuestro sistema de salud y para su desarrollo se han destinado cuantiosos recursos, tanto humanos como materiales. Esta conducta se justifica, porque es en la comunidad donde ocurre la mayor parte de los sucesos que repercuten sobre la salud de los individuos, la familia y la población en general. Es, por tanto, a este nivel donde deben brindarse las soluciones a los principales problemas de salud.
Enfermedades digestivas como el reflujo gastroesofágico, gastroduodenitis, úlcera gástrica, hernia hiatal, entre otras, presentan una incidencia y prevalencia significativa en la comunidad. Para el año 2000 el cáncer de estómago se encontraba en el quinto lugar de incidencia de las neoplasias en Cuba precedido por el de tráquea, bronquios y pulmón, colon, mama y cuerpo de útero.(12) Por tal motivo, la endoscopía, se ha incluido en este proyecto de renovación, con gran fuerza, debido a la demanda que tiene en la población general.
Es incuestionable el salto de calidad que ello implica y la satisfacción que genera esta transformación, sin contar el ahorro de tiempo y recursos que entraña. Sólo en materia de transportación se reducen los costos para el país y para las personas, por los miles de casos que ahora podrán resolver su problema cerca del hogar, aumentando la velocidad de conocimiento del diagnóstico, rapidez en la aplicación del tratamiento e interconsulta con el gastroenterólogo de ser necesario. Al disponer ahora de un nuevo equipamiento en más unidades, se mejora la situación que se presentaba con el elevado índice de roturas derivado de la sobreexplotación de los existentes anteriormente en la atención secundaria (13,14). Además permite mantener el control del paciente por el médico de atención primaria que normalmente se encuentra capacitado para tratar estos trastornos con la misma eficacia que lo puede hacer un gastroenterólogo (15). En estudios realizados en un departamento de endoscopía del área norte de la isla de Tenerife se demostró que los médicos generalistas, pueden realizar una correcta indicación de la endoscopía digestiva alta con la misma fiabilidad y escaso margen de error, que un especialista gastroenterólogo, en los pacientes que lo requieran. No obstante, en nuestro país, previamente al inicio de la práctica de la endoscopía digestiva alta en el área de salud, se instruyó a los médicos de atención primaria a través de un curso de orientación continuada en patología del aparato digestivo. El mismo fue elaborado por los especialistas del Instituto Nacional de Gastroenterología con el siguiente plan temático:
- El método Clínico. Aplicación en el Diagnóstico Gastroenterológico.
- Principios Básicos y Técnica de
- Interpretación de los Informes Endoscópicos.
- Dispepsia no ulcerosa.
- Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE)
- Enfermedad Ulcerosa Gastroduodenal (16).
La inversión de recursos económicos para poder acercar este medio diagnóstico a la comunidad y el personal capacitado en los últimos años, ha sido considerable, unido a la aparición de nuevos fármacos y la creación de nuevos esquemas de tratamiento revertidos en beneficio para nuestra población. En estos momentos queda demostrar que todo lo invertido no ha sido en vano y está siendo adecuadamente explotado lo cual nos motivó a realizar el este estudio.
El siguiente trabajo se propone valorar la utilización y la repercusión de la endoscopía como método diagnóstico nuevo en la Atención Primaria de Salud (APS), el cual, permite realizar un rápido diagnóstico de la esofagitis por reflujo, úlcera gastroduodenal, gastroduodenitis, hernia hiatal, pólipos digestivos, neoplasia gástrica ganando en conocimiento sobre el comportamiento de las enfermedades digestivas diagnosticadas por vía endoscópicas en el Municipio Habana Vieja. Con los resultados del mismo se podrá estimular el desarrollo de nuevas técnicas y procedimientos que permitan el perfeccionamiento y, la elevación del grado de atención y satisfacción de los pacientes sobre el servicio prestado en la atención primaria de salud. Sin una participación social efectiva no habrá una verdadera salud pública.
En el camino a la comunidad el sistema de salud debe aprovechar estos aires de transformación para perfeccionarse en todos los sentidos y contribuir con ello, al perfeccionamiento de la sociedad (13).
Objetivos
Objetivo General:
Evaluar la repercusión de la endoscopía en la atención primara de salud en el Policlínico Antonio Guiteras del Municipio Habana vieja en el periodo de tiempo comprendido desde el 1º de Octubre del 2003 al 30 de Junio del 2005.
Objetivos Específicos:
- Describir los hallazgos endoscópicos más frecuentes detectados según edad y sexo en el servicio municipal de
- Presentar las causas más frecuente de indicación médica según los criterios clínicos.
- Valorar los beneficios que aporta la endoscopía digestiva alta al insertarse a la atención primaria de salud.
Material y Método
Contexto y clasificación de la investigación
Se realizó un estudio observacional, descriptivo, de carácter retrospectivo, en el Policlínico Docente "Antonio Guiteras", servicio municipal de endoscopía del Municipio Habana Vieja. El mismo abarcó el período comprendido desde el 1º de Octubre del 2003 al 30 de Junio del 2005.
Universo y muestra
Se seleccionó como universo la población perteneciente al municipio Habana Vieja para la cual está concebido el servicio municipal de endoscopía del Policlínico Docente “Antonio Guiteras”. La muestra motivo de estudio fue conformada por los pacientes que bajo criterio médico y previa indicación facultativa se efectuaron endoscopías en este departamento, desde el 1º de Octubre del 2003 al 30 de Junio del 2005.
Indicación médica para realización de endoscopía digestiva alta en la Atención Primaria de Salud (APS). (Según clasificación del Dr. C. Felipe Piñol Jiménez).
Esofagoscopia
- Disfagia
- Pirosis mantenida o rebelde al tratamiento.
- Dolor torácico no cardiovascular.
- Seguimiento y sospecha radiológica (Estenosis, defecto de lleno, etc.).
- Biopsia.
- Enfermedades sistémicas (colagenosis, diabetes mellitus).
- Trastornos motores (Acalasia).
Gastroscopia
- Epigastralgia de etiología no precisada, rebelde al tratamiento.
- Síndrome emético mantenido o síndrome pilórico.
- Sospecha clínica y radiológica de proceso neoplásico, úlcera gastroduodenal.
- Biopsia
- Trastornos motores
- Anemia de causa no precisada
Duodenoscopia
- Sospecha clínica y radiológica de úlcera o proceso maligno.
- Síndrome pilórico post bulbar.
- Epigastralgia de localización baja de etiología no precisada.
- Seguimiento y sospecha radiológica (estenosis, defecto de lleno, compresión extrínseca, etc.).
- Biopsia, citología, tinción.
- Enfermedades sistémicas (colagenosis, diabetes mellitus).
Panendoscopia
- Epigastralgia de etiología no precisada, rebelde al tratamiento.
- Sospecha clínica y radiológica de proceso neoplásico
- Úlcera post bulbar.
- Biopsia
- Trastornos motores
- Anemia de causa no precisada.
Operacionalización de las variables.
Se procedió a revisar las remisiones médicas y los informes de cada endoscopía realizada y se evaluó la edad, el sexo y el diagnóstico endoscópico. Se estimó la frecuencia de ciertas enfermedades.
Ética
Cualquier tipo de investigación que se realice debe considerar los aspectos éticos y jurídicos, así como sopesar cuidadosamente el posible perjuicio que pueda acarrear, en contraste, con el bien que al final se obtenga de la misma.
El departamento de Endoscopía del Policlínico Antonio Guiteras, servicio municipal de
- Aspiradora
- Palangana Plástica Grande
- Jeringuillas plásticas 40-50 cc
- Pomos pequeños para biopsia-8
- Gradilla plástica
- Panendoscopio
- Fuente de luz.
- Bomba de succión.
- Camilla con colchón
- Escabel
- Portaequipo
- Cubeta metálica con tapa para pinzas con solución
- Desinfectante
- Test de ureasa
- Spray anestésico bucal
- Formol
- Agua destilada
- Detergente
- Jabón de tocador
- Cepillo de aseo de cirujano
- Cepillo de dientes para lavar pinzas
- Sábanas
- Fundas
- Toallas para médicos y enfermeras
- Toallitas para pacientes
- Vitrina
- Estante metálico de pared
- Mesa auxiliar mediana con baranda
Recursos Humanos
Especialista en Gastroenterología y /o profesional de entrenado
Técnicos de laboratorio entrenados o enfermeras entrenadas
Este servicio de endoscopía sigue los procedimientos recomendados para el cuidado y tratamiento del instrumental y sus accesorios, previniendo daños al paciente causados por inadecuada aplicación de las técnicas de limpieza, desinfección y/o esterilización (17). Se le explica al paciente en qué consiste la exploración que se le va a realizar, brindándole apoyo psicológico. A todos los pacientes participantes en el estudio se les realiza el consentimiento informado para su inclusión en el mismo.
Técnicas y procedimientos.
Las técnicas y procedimientos utilizados para la obtención de información incluyeron: creación de base de datos en Access con los resultados de 730 estudios tomadas del libro de control del departamento, revisión de bibliografía sobre el tema y de 200 remisiones médicas archivadas con fines docentes.
Para el análisis estadístico se utilizaron gráficos, cálculos de significación de la muestra y tablas. Su realización se apoyó en el programa estadístico SPSS. Para dar respuesta al tercer objetivo trazado se aplicó una encuesta a 60 pacientes pertenecientes al Municipio Habana Vieja, atendidos por el servicio de endoscopía municipal en el período de tiempo antes señalado (Ver anexo 1). Además se realizó una entrevista con el propósito de medir el estado de opinión de 40 médicos y enfermeras del municipio, encargados de remitir los casos al departamento y efectuarles el seguimiento posterior. Todos los involucrados de un grupo u otro fueron escogidos de manera aleatoria. Finalmente los resultados se registraron en tablas para la mejor comprensión, análisis y discusión de los resultados.
Análisis y Discusión de los Resultados
Tabla 1: Distribución de individuos según grupo de edad. Policlínico Antonio Guiteras. Ciudad Habana. 2003-2005.
Fuente. Base de datos del departamento de endoscopía
Al distribuir los individuos que fueron atendidos en el servicio según la edad, se obtuvo un predominio del grupo de
En investigaciones anteriores realizadas en el Instituto de Gastroenterología teniendo en cuenta la manometría esofágica en el paciente geriátrico, se concluyó que el proceso natural de envejecimiento está asociado con desordenes esofágicos que se acompañan de síntomas clínicos como disfagia, regurgitaciones, dolor retroesternal y pirosis. Los estudios manométricos realizados por varios investigadores han descrito estas alteraciones motoras con énfasis en el esófago proximal, lo cual corrobora y amplía el concepto de presbiesófago (18,19).
Otros autores señalan que el envejecimiento está asociado con una disminución de la presión del esfínter esofágico (EES) y un retardo de su relajación en relación con la contracción de la faringe (20,21). También se ha observado un aumento en la proporción de las contracciones no peristálticas y una disminución en la amplitud y duración de las contracciones del esófago proximal (22,23). Todas estas características del adulto mayor pueden llevarlo a presentar un cortejo de síntomas digestivos pudiendo requerir frecuentemente de este servicio, aunque no se observó este comportamiento en nuestra área de salud. Esto se pudiera justificar teniendo en cuenta que la incidencia de Helicobacter pylori disminuye después de los 65 años según bibliografía revisada (24,25).
Tabla 2: Distribución de individuos según grupo de edad y sexo. Policlínico Antonio Guiteras. Ciudad Habana. 2003-2005.
Fuente. Base de datos del departamento de endoscopía.
En la distribución de individuos según sexo se obtuvo un predominio de las féminas con 411 casos para un 56,3 % mientras que el sexo masculino estuvo conformado por 319 casos para un 43,7 % de los pacientes atendidos. El grupo poblacional que más asistió al servicio fueron las féminas entre
Este comportamiento coincide con los resultados obtenidos a partir de un estudio de tipo descriptivo-retrospectivo realizado en la Clínica “Cira García”, desde el 1º de Enero al 31 de Diciembre del 2005. El mismo se basó en la caracterización nosológica de los pacientes por medio de la técnica esofagogastroduodenoscopia en el servicio de cirugía. En este caso, se observó igualmente un predominio del sexo femenino en más del 50% de un total de 213 pacientes. Los investigadores atribuyeron este comportamiento a la mejor capacidad de enfrentar estos exámenes desde el punto de vista psicológico y por parte de las féminas, no siendo igual para el sexo masculino, aunque este fenómeno aún no está completamente demostrado (24).
Tabla 3: Distribución de pacientes según presencia de gastritis, duodenitis, gastroduodenitis y sexo. Policlínico Antonio Guiteras. Ciudad Habana. 2003-2005.
Fuente. Base de datos del departamento de endoscopía
Al distribuir los individuos según presencia de gastritis, duodenitis o gastroduodenitis y sexo nos percatamos que estas entidades fueron diagnosticadas en 664 pacientes (91,0%), teniendo mayor frecuencia de aparición que la úlcera péptica y la hernia hiatal. El sexo femenino se alzó con 371 casos (50,8%) ocupando el primer lugar y el masculino con 293 (40,1%). Investigaciones realizadas paralelamente muestran la importante incidencia de la inflamación generalizada del tubo digestivo superior en nuestro país, observándose en casi un 50 % de los casos la inflamación del tracto digestivo superior en su forma crónica, seguido de la gastritis de forma independiente, así como, la hernia hiatal esta última como causa significativa de esofagitis en todas las series. En sentido general el comportamiento no difiere de otros estudios por lo que las nuevas formas de tratamiento podrían mejorar los resultados en segundas endoscopías (24).
Muchos individuos que padecen gastritis crónica o gastroduodenitis crónica no presentan síntomas de esta condición. Los factores de riesgo incluyen infección con la bacteria Helicobacter pylori, anemia perniciosa, consumo excesivo de alcohol, transgresiones dietéticas (comidas copiosas, abuso de condimentos fuertes e irritantes), las intoxicaciones de origen alimentario, el tabaco, el estrés, el uso prolongado de ciertos medicamentos (antiinflamatorios y antirreumáticos) y aspirina. En algunos países se estima que la incidencia de la gastritis es de 2 por cada 10.000 personas aunque en el nuestro se aprecian cifras superiores (25).
Tabla 4: Distribución de individuos según presencia de Hernia Hiatal y sexo. Policlínico Antonio Guiteras. Ciudad Habana. 2003-2005.
Fuente. Base de datos del departamento de endoscopía
Observando la distribución de pacientes según la presencia de hernia hiatal y sexo nos percatamos que en 167 individuos se diagnosticó esta entidad, para un 22,9% del total de pacientes. De estos el 13,8% pertenecían al sexo femenino y 9,0% al masculino.
Como explicamos anteriormente la hernia hiatal (HH) es uno de los trastornos más comunes del estómago y una entidad que frecuentemente se encuentra el Médico de Familia y el gastroenterólogo. Tiene una prevalencia elevada en países desarrollados. El 20% de la población adulta estadounidense padece esta enfermedad, inversamente su incidencia es rara en las comunidades africanas; aunque estudios reflejan que la prevalencia en blancos y negros americanos es muy similar. La hernia hiatal es la tercera causa más frecuente de molestias que hacen necesaria la indicación de endoscopías altas precedida por la gastroduodenitis crónica y la gastritis.
Tabla 5: Distribución de individuos según presencia de Úlcera y sexo. Policlínico Docente Antonio Guiteras. Ciudad Habana. 2003-2005.
Fuente. Base de datos del departamento de endoscopia
Como se observa en la tabla anterior, la distribución de individuos según presencia de úlcera y sexo reflejó que un 20,7% de los pacientes (151 casos), presentaban lesiones ulcerosas, de estos 96 casos (13,2%) correspondían al sexo masculino y 55 al femenino (7,5%). Según los datos tabulados los hombres representaron el 63,5% del total de los enfermos ulcerosos. En estudios realizados en Hospital Provincial General Docente “Antonio Luaces Iraola”, en
La mayoría de los estudios muestran una prevalencia mayor en varones que en mujeres, como se refleja en el presente trabajo; sin embargo en otros la tendencia se ha invertido. Freitag y Miller, así como otros autores reportan que los hombres tienen 3 veces más posibilidades de presentar una úlcera que las mujeres, Robbins (27) plantea que el hombre tiene mayores probabilidades de padecer úlceras y señala una relación de 2:1 con respecto a las mujeres lo cual puede estar asociado a la mayor presencia de factores de riesgo en el sexo masculino como son los hábitos tóxicos, mientras que Cecil (28) refiere una incidencia similar para ambos sexos.
La enfermedad ulcerosa es frecuente en Europa occidental y afecta a aproximadamente el 5-10% de la población en algún momento de sus vidas (29). En la mayoría de los estudios se encuentran cifras entre el 5 y el 15%, por lo que se considera que alrededor del 10% de las personas padecen úlcera péptica, al menos una vez en su vida (26). En nuestro estudio, realizado en el municipio Habana Vieja, la úlcera péptica o duodenal fue la entidad de menor incidencia de las tres estudiadas, precedida por la gastroduodenitis y la hernia hiatal.
Tabla 6: Distribución de individuos según resultado del test de ureasa y sexo. Policlínico Docente Antonio Guiteras. Ciudad Habana. 2003-2005.
Fuente. Base de datos del departamento de endoscopía
En la actualidad, se conoce que prácticamente todas las personas infectadas por el Helicobacter pylori desarrollan una gastritis crónica superficial. Si no se lleva a cabo un tratamiento que permita la erradicación de la infección, tanto ésta como la inflamación se prolongan durante décadas, y en muchos casos durante toda la vida en forma activa pero lenta y a bajo ruido.
Evidencias epidemiológicas han demostrado, claramente, la significativa y elevada relación entre la infección por Helicobacter pylori y el desarrollo de úlcera duodenal y adenocarcinoma gástrico distal, es decir localizado más allá del esófago y la región cardial. El mes de junio de 1994 marcó un hito en las relaciones entre el Helicobacter pylori y el cáncer gástrico debido al reconocimiento por la agencia internacional de investigaciones del cáncer, una rama de
Mediante la realización del test de ureasa, prueba diagnóstica para Helicobacter pylori, tenemos al alcance de la comunidad un arma que permite un diagnóstico endoscópico completo, lo cual se traduce en un tratamiento integral del paciente y la prevención del desarrollo de lesiones malignas posteriores.
Como se observa en la tabla anterior se realizaron en nuestro servicio de endoscopía un total de 200 test de ureasa, 94 correspondieron a pacientes del sexo femenino y 106 al masculino. En el caso de las mujeres el 24,0% resultaron positivos a Helicobacter pylori y el 26,0% negativos. En cuanto a los hombres 30,0% resultaron positivos y 13,0% negativos.
Nos percatamos que en ambos sexos, el 10 % de los resultados no aparecieron registrados en los archivos del departamento existiendo una deficiencia en el manejo de estos datos. Actualmente contamos con la infraestructura necesaria para la creación de una base de datos en soporte digital que permita la compilación de estos resultados lo cual facilitaría el mejor manejo de esta información perfeccionándose el servicio.
En el periodo de tiempo estudiado, se efectuaron un total de 28 biopsias a lesiones sugestivas de malignidad, de éstas, encontramos registradas el resultado de ocho de las cuales dos resultaron ser positivas a procesos neoplásicos. El resultado de las restante 20 biopsias no se encontraron en los ficheros del departamento.
Tabla 7: Distribución de pacientes según las causas de indicación de endoscopía. Policlínico Antonio Guiteras. Ciudad Habana.2003-2005.
Fuente. Remisiones médicas archivadas en el servicio
La distribución de pacientes según la causa de indicación de endoscopía reflejó que las más frecuentes fueron epigastralgia mantenida o rebelde al tratamiento (75,0%), trastornos motores (42,5%) y la pirosis mantenida o rebelde a tratamiento (27,0%).
La epigastralgia es un síntoma digestivo referido muy frecuentemente en nuestras consultas. La misma puede tener etiología diversa, desde una ingesta con repuesta rápida a tratamiento, hasta un cáncer gástrico atravesando una gama de disímiles diagnósticos clínicos. Cuando este síntoma se torna mantenido o rebelde a tratamiento requiere una conducta terapéutica diferente por la trascendencia y el significado que pudiera poseer.
Los pacientes con trastornos de la motilidad, y especialmente, los que tienen trastornos funcionales se diagnostican sobre todo mediante la perspicacia clínica. Una serie de consideraciones, como la edad, la presencia o ausencia de síntomas de alarma, la interacción con los familiares, etc., le permiten al médico formular un diagnóstico tentativo y emprender ulteriores estudios. Entre los que se encuentran la endoscopía y las técnicas imageneológicas tales como la tomografía computarizada, la ecografía, la resonancia magnética, etc., que si bien son relativamente complejas y altamente costosas para algunos países, en ocasiones, resultan ser necesarias para descartar diversos trastornos orgánicos, como la úlcera y los tumores entre otros, que pueden producir síntomas parecidos a los que producen los trastornos funcionales (31). La presencia de la endoscopía alta en la Atención Primaria de Salud (APS) favoreció el mejor diagnóstico, tratamiento y seguimiento a los pacientes con esta sintomatología, siendo los trastornos motores la segunda causa de indicación médica de este proceder en el período de tiempo estudiado.
La pirosis persistente a pesar de conducta médica adecuada se observó en 54 pacientes (27,0%) para un tercer lugar de frecuencia de indicación. El reflujo gastroesofágico es muy frecuente en la población general y puede llegar a deteriorar la calidad de vida de las personas. Aunque la queja más frecuente es la pirosis, algunos pacientes refieren síntomas atípicos que hacen el diagnóstico más difícil. Las medidas dietéticas y posturales pueden aliviar los síntomas en muchos pacientes, pero una proporción importante requiere ingerir fármacos, altamente eficaces en el control de los síntomas. Según estudios publicados en
Tabla 8: Valoración de los pacientes sobre las condiciones del servicio. Policlínico Docente Antonio Guiteras. Ciudad Habana. 2003-2005.
Fuente. Encuesta aplicada a pacientes.
Como se observa en el recuadro anterior la mayoría de los pacientes opinaron que las condiciones estructurales del servicio eran de muy buenas (26,6%) a buenas (51,7%), considerándolo higiénicamente excelente en un 30,0% de los encuestados y muy bien para el 51,6% de los mismos. La atención médica y preparación personal fueron acogidas de igual manera favorablemente, sólo en un 5,0% (3 pacientes) las consideraron como regulares lo cual no fue significativo. De este último aspecto debemos apuntar que no es raro la contradicción entre lo que supone el personal de salud que debe brindar y lo que espera el paciente de él. Esto puede deberse a errores en la formación del profesional o a expectativas inadecuadas por parte del paciente. Si las expectativas de un paciente no pueden ser satisfechas por la práctica médica o son impropias a la moral vigente se debe, por la vía de la labor educativa inherente a toda práctica médica, transformarse dichas expectativas (33).
En cuanto a los aspectos que algunos encuestados refirieron para mejorar el servicio podemos señalar la necesidad de un local de mayor amplitud y la falta de información sobre la localización actual de los médicos que en un momento prestaron servicio en esta unidad.
Por otra parte en el grupo de 40 médicos y enfermeras que brindaron su opinión sobre la repercusión de la endoscopía en la atención primaria de salud, se observó una acogida positiva del proceder diagnóstico en su llegada a la comunidad en el 100% de los casos. Según lo señalado por el personal de la salud pudimos concluir los siguientes aspectos:
- Disminución ostensible del tiempo dedicado en visitar a los centros de atención secundaria: Remisión a especialista, transporte, tiempo de espera del turno para la consulta con el especialista y, de la misma, al momento de realizar el proceder diagnóstico.
- Reducción del tiempo para la información al paciente del resultado de su endoscopía, así como, de otros métodos diagnósticos que de ella se deriven (biopsia, test de ureasa).
- Cercanía del médico al paciente, ganando en relación interpersonal. Le permite al médico de la Atención Primaria de Salud (APS) desarrollar su pensamiento clínico y complementarlo con el proceder diagnóstico a su alcance.
- Conocimiento de los problemas socioculturales del área de atención y como estos influyen en el nivel de salud de la población.
- Disminución del tiempo de ayuno post-endoscopía al encontrarse el paciente más cerca del hogar
- Mantiene la observación estricta del paciente, con el fin de detectar síntomas que indiquen la presencia de complicaciones después de la investigación (Seguimiento en el área de salud por el médico de asistencia).
- Desarrollo en el ámbito primario de nuevas tecnologías a fines que interactúan entre sí (endoscopía, ultrasonografía, drenaje biliar, etc.)
- Promueve la profundización de los conocimientos y las habilidades del que la ejerce y elevación del conocimiento científico del personal paramédico.
- Resalta la importancia y la necesidad del consentimiento informado, tratándose de un proceder invasivo realizado en la atención primaria de salud.
- Permite una mejor valoración del posible riesgo-beneficio de la investigación a realizar pues se trata de un paciente, cuya historia clínica, es bien conocida por su médico de asistencia, evitando de esta forma la mala praxis y la iatrogénica psicológica.
- Introducción de la informática y la computación para satisfacer las necesidades del personal con elevado nivel científico para dar solución a estas nuevas necesidades (34).
Observando los criterios recogidos por el personal de la salud entrevistado, nos percatamos que se avienen con los criterios de Lee IR, Jones LW, que emitidos en 1933, son aún considerados básicos para una buena atención médica, siendo paradigmas de una práctica de excelencia en la salud. Los mismos se describen a continuación:
- La atención médica correcta se limita a la práctica racional de la medicina, sustentada en las ciencias médicas.
- Una buena atención médica enfatiza la prevención.
- La buena atención médica exige una cooperación inteligente entre el público general y los profesionales de la medicina científica.
- La buena atención médica trata al individuo como un todo.
- Una buena atención médica mantiene una relación personal cercana y continua entre médico y paciente.
- La buena atención médica funciona en coordinación con el trabajo social.
- La buena atención médica coordina los diferentes tipos de servicios médicos.
- Buena atención médica significa que todos los servicios de la medicina científica moderna pueden ser aplicados a las necesidades de salud de todas las personas (26).
El análisis anterior nos lleva a la conclusión de que no es sólo la endoscopía digestiva alta la que brinda beneficios a la Atención Primaria de Salud (APS), sino que también ésta se beneficia del modelo de medicina familiar con que contamos en nuestro país gracias al cual, los medios más deseables se utilizan para alcanzar las mayores mejoras posibles en la salud. Se elevan los parámetros de calidad de la endoscopía digestiva alta y se acerca la misma al concepto de Calidad en los Servicios de Salud proclamado por la organización mundial de la salud (OMS) que considera los siguientes atributos: Alto nivel de excelencia profesional, uso eficiente de los recursos, mínimo de riesgos para el paciente, alto grado de satisfacción por parte del paciente e impacto final de la salud (26).
El programa revolución se ha convertido en un hecho social y científico que ha condicionado cambios radicales en la concepción del sistema de salud del país, representado por un cambio profundo que no puede ser sólo visto como una serie de tecnologías nuevas a un nivel determinado sino un conjunto de transformaciones cuantitativas que han llevado a una transformación cualitativa de todo el sistema de salud en el ámbito nacional.
Conclusiones
Existe un predomino de las féminas con 411 endoscopías realizadas para un 56,3% con respecto al sexo masculino con 319 lo que representa un 43,7%. La mayoría de la población que acudió a recibir el servicio en esta etapa fueron adultos pertenecientes al grupo de
La gastritis, duodenitis y la gastroduodenitis fueron las entidades que con más frecuencia se diagnosticaron en este período. Las lesiones del tipo de la gastritis, duodenitis y hernia hiatal fueron más frecuentes en el sexo femenino mientras que las úlceras ya sean gástricas o duodenales se observaron con mayor incidencia en le sexo masculino. Las causas de indicación de endoscopía más repetidas fueron epigastralgia mantenida o rebelde al tratamiento, trastornos motores y pirosis persistente a pesar de régimen médico adecuado.
Los pacientes opinaron que las condiciones del servicio, la atención médica y preparación personal poseían la calificación de muy buenas a excelentes. El personal de la salud manifestó una positiva acogida del proceder diagnóstico en el 100% de los casos, considerando que esta eleva la calidad de la atención médica en la Atención Primaria de Salud (APS) y que a su vez la atención primaria eleva la calidad de la endoscopía como procedimiento médico.
Recomendaciones
Creación de una base de datos en Access u otro programa en soporte digital que permita archivar los resultados de los test de ureasa y las biopsias para mejorar la seguridad de la información.
Evitar la subutilización de la toma de biopsias siempre que exista criterio clínico y endoscópico, sin fomentar derroches. Recordar que el cáncer de estómago se encuentra dentro de los cinco más frecuentes en nuestro país.
Ver Anexos al final del artículo, tras las referencias bibliográficas.
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González-Carvajal Pascual M, Rojas Zurita F, Gra Oramas B y Borbolla Busquet E. Prevalencia de
ANEXO 1. Encuesta
1- Las condiciones estructurales del departamento las considera:
Excelentes____ Regulares _______
Muy buenas___ Malas ________
Buenas_______
2- Las condiciones higiénicas del servicio las evalúa como:
Excelentes____ Regulares _______
Muy buenas___ Malas ________
Buenas_______
3- Valoraría la atención médica y de enfermería como:
Excelente____ Regular _______
Muy buena___ Mala ________
Buena_______
4- La preparación del personal de la salud la calificaría como:
Excelente____ Regular _______
Muy buena___ Mala ________
Buena_______
5 - Otros aspectos qué desee señalar para mejorar el servicio:
ANEXO 2
ANEXO 3
