Aparición de arritmias durante el embarazo
El embarazo es una situación que favorece la aparición de arritmias cardias, incluso en mujeres que no tienen antecedentes de cardiopatía o arritmias. Afortunadamente las arritmias graves son infrecuentes 1,2. Las arritmias del embarazo son una patología compleja que afectan a la madre y al feto.
AUTORES
- Inmaculada García Rojas. Matrona. Hospital Materno infantil Málaga.
- María Teresa Aragón Núñez. Matrona. Hospital Materno infantil Málaga.
- Inmaculada Cubillas Rodríguez. Matrona. Hospital Materno Infantil Málaga.
INTRODUCCIÓN
Las dolencias cardiacas afectan hasta a un 2% de las gestantes en los países desarrollados y son la principal causa de muerte no obstétrica durante la gestación.
Entre las arritmias más frecuentes se encuentras las sinusales y las extrasístoles.
En los últimos años la supervivencia de mujeres con cardiopatías congénitas hasta la edad fértil y la mayor edad de las gestantes con concurrencia de cardiopatías degenerativas hacen que el problema sea cada vez más frecuente 1.
El embarazo altera el estado hemodinámico, metabólico y hormonal del organismo y puede desencadenar arritmias o exacerbar trastornos preexistentes. Las embarazadas con cardiopatías previas, congénitas o adquiridas son más sensibles a estos cambios. La aparición de arritmia cardiaca durante el embarazo puede ser la manifestación de una enfermedad cardiaca sin diagnosticar. El riesgo de arritmias es relativamente mayor durante la dilatación y el parto 3.
Para la elección del tratamiento se tendrá en cuenta los factores propios del embarazo, la repercusión fetal y los efectos para el feto y la lactancia 1.
Las embarazadas que desarrollen arritmias en el embarazo, en especial aquellas con cardiopatía, serán derivadas a unidades multidisciplinares en centros de referencia con experiencia.
OBJETIVO
El objetivo de este artículo es realizar una revisión para actualizar nuestro conocimiento sobre el manejo de las arritmias en el embarazo y proporcionar un cuidado seguro a la madre y el feto, mejorando nuestra calidad asistencial como matronas.
METODOLOGÍA
Hemos realizado una búsqueda bibliográfica de los artículos publicados en las siguientes bases de datos y buscadores: GUIASALUD, Cuiden, Biblioteca Virtual del Sistema Sanitario de Andalucía, Pubmed, Biblioteca Cochrane y Google Académico. También hemos consultado protocolos y guías nacionales e internacionales de organizaciones científicas y profesionales.
La búsqueda la hemos centrado en los artículos publicados en los últimos 10 años.
Se utilizaron las siguientes palabras claves: <arritmias cardiacas> y <embarazo>. Nuestra estrategia de búsqueda consiste en combinar los términos elegidos con los operadores boleanos AND y OR. Hemos descartado los artículos publicados con anterioridad al periodo indicado y los que no guardaban relación con el tema de estudio.
Seleccionamos los artículos de calidad científica relacionados con los contenidos embarazo y arritmias cardiacas.
El idioma de los artículos seleccionados ha sido español e inglés, de ámbito nacional e internacional.
DESARROLLO Y DISCUSIÓN
El embarazo favorece la aparición de arritmias cardiacas incluso en mujeres sin patología cardiovascular debido a los cambios fisiológicos que se producen durante el embarazo. Si existe patología previa la tendencia es el empeoramiento de esta 3.
Las modificaciones cardiovasculares que se producen durante el embarazo tienen su origen en causas:
- Hormonales: las modificaciones endocrinas explican muchas alteraciones de este periodo.
- Nutritivas: debido a las necesidades fetales y a la repercusión del metabolismo fetal sobre el materno.
- Mecánicas: Debido al aumento de peso de la embarazada y al aumento de volumen del abdomen. Este desplaza el centro de gravedad de la mujer y altera la estática de la columna vertebral. También comprime la circulación de retorno, aumentando la presión hidrostática en las venas de los miembros inferiores y favorece el síndrome de decúbito supino. Por último este aumento de volumen altera la circulación en el área esplácnica.
La OMS los define como mecanismos maternofetales, no son patológicos sino un proceso de adaptación fisiológica al embarazo.
Los cambios sanguíneos y circulatorios que se producen durante el embarazo son los siguientes:
El volumen plasmático (VP) se incrementa desde el inicio de la gestación, alcanza su máximo en las semanas 34-36, con un 45-50% de incremento, y ya se estabiliza hasta el final del embarazo.
El volumen globular (VG) aumenta también pero en proporción menor.
El volumen de sangre total. Este volumen en estado no gravídico es de 4000 a 4200 cc y el incremento máximo al final del embarazo es de 1654cc. Este fenómeno explica la conocida anemia fisiológica del embarazo o de dilución, al aumentar el volumen plasmático en comparación con el volumen globular, disminuyendo por tanto el valor del hematocrito.
La volemia aumenta alrededor del 30% por término medio, con grandes variaciones individuales. Este aumento se debe principalmente al aumento del plasma y la masa celular se incrementa en un 12-25%.
El corazón aumenta de peso unos 25 gramos y se dilata, aumentando su volumen en un 10%. También se modifica su posición, desplazándose hacia arriba y rotando anteriormente.
En el electrocardiograma se pueden observar diversas alteraciones, debidas sobre todos a los cambios de posición. El eje eléctrico del corazón se desvía unos 15 grados hacia la izquierda (se horizontaliza). La onda T se aplana o se hace negativa en la derivación III. Puede observarse depresión del segmento ST, complejos QRS de bajo voltaje y alteraciones de la onda P entre otros. Hay que tener en consideración estas modificaciones para la correcta interpretación del electrocardiograma en las gestantes.
Las modificaciones en el sistema vascular y circulación periférica son diversas. Una de las más destacadas es el aumento de la capacidad del sistema vascular, debido a la hipotonía vascular con dilatación, consecuencia de la acción hormonal gravídica pero también debido a la circulación sanguínea que se establece en la zona de la placenta, que tiene el carácter de una fístula arterio venosa. El flujo sanguíneo aumenta sobre todo la pelvis, útero, riñones y extremidades. También se intensifica la irrigación periférica sobre todo en manos y pies. Es característico el aumento de temperatura de la piel y la humedad de las manos.
En el embarazo se produce una dilatación vascular periférica debido a las modificaciones hormonales y al aumento de las prostaglandinas vasodilatadoras. Por tanto están disminuidas las resistencias periféricas 2.
La tensión arterial sistólica y diastólica descienden en la primera mitad del embarazo en 5-10 mmHg la sistólica y 15 mmHg la diastólica, para ascender de nuevo a valores pregestacionales en el tercer trimestre.
El gasto cardiaco (GC) aumenta entre un 30-50% durante el embarazo, en el primer trimestre estos cambios se deben al aumento de la volemia y en el segundo y tercer trimestre se debe al aumento de la frecuencia cardiaca (FC) 3.
En el embarazo existe un estado hiperadrenérgico y provoca un aumento de la frecuencia cardiaca y contractilidad como respuesta a estímulos como la bipedestación o el ejercicio.
La función cardiaca durante el embarazo se ve afectada por las hormonas sexuales, que desencadenan un efecto arritmogénico. Pero también por las modificaciones de la función tiroidea y adrenal propia del embarazo 1,3.
En pacientes con historia previa de cardiopatía o arritmia es frecuente la exacerbación de esta durante la gestación. En esta situación los trastornos del ritmo pueden ser mal tolerados y conllevan una morbimortalidad materno fetal importante.
La sintomatología que puede presentar la arritmia durante el embarazo es variada: mareo, palpitaciones, disnea, dolor torácico, presíncope o síncope hasta la parada cardiorrespiratoria 4.
La historia clínica debe incidir en alergias, factores de riesgo cardiovascular, consumo de excitantes, tóxicos o fármacos y enfermedades previas, así como los antecedentes familiares de enfermedad cardiaca conocida, síncopes o muerte súbita. Se preguntará sobre las causas precipitantes, la forma de presentación, el tiempo de instauración y la duración y la frecuencia de los síntomas. Se realizará una evaluación minuciosa para descartar y corregir causas potencialmente reversibles (trastornos tiroideos, alteraciones electrolíticas, fiebre, ansiedad, tóxicos,…) u otras causas potencialmente agravantes de la arritmia como una cardiopatía estructural o la hipoxia, con especial interés en el despistaje del tromboembolismo pulmonar (TEP).
En el examen físico hay que valorar: la coloración y temperatura de la piel, pulsos yugulares y arteriales periféricos, relleno capilar y presencia de edemas.
En relación a las pruebas complementarias: se solicitarán hemograma, coagulación y bioquímica con iones, glucemia, función renal y, si se dispone desde el SUH, el perfil tiroideo.
Se incluirán troponinas y dímero D respectivamente ante sospecha de cardiopatía isquémica o tromboembolismo pulmonar (TEP).