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Acerca de la Hemorragia postparto

Acerca de la Hemorragia postparto

Definición

La hemorragia postparto (HPP) es una de las complicaciones más temidas que pueden surgir tras un parto vaginal o una cesárea y una de las tres primeras causas de mortalidad materna en el mundo, siendo en la mayoría de los casos evitable. Su incidencia es mucho mayor en los países en vías de desarrollo. En los países desarrollados se estima que su incidencia no supera el 5%. Se clasifican en precoz (en las primeras 24 horas tras el parto) y tardía (tras las 24 horas y hasta las 6 semanas post-parto). 1

Autores: Aragón Núñez, María Teresa. Cubillas Rodríguez, Inmaculada. García Rojas Inmaculada. Matronas del Hospital Materno Infantil de Málaga.

Palabras clave: hemorragia, posparto, diagnóstico, tratamiento.

Se define como hemorragia obstétrica grave aquella que lleva a una pérdida de sangre mayor a 500 ml luego de un parto, o superior a 1000 ml luego de una cesárea. Sin embargo, la apreciación de la pérdida sanguínea en esas condiciones suele ser muy difícil, por ello se extiende esta definición a aquellos casos que desarrollen una rápida descompensación hemodinámica consecutiva al parto o a la cesárea. 2

Etiopatogenia

El miometrio es el componente muscular del útero y está compuesto por fibras musculares dispuestas en tres capas. La capa intermedia tiene una forma de ocho y es fundamental en el proceso de hemostasia del lecho placentario. Durante la retracción normal uterina, los vasos comunicantes entre la madre y la placenta son obliterados por estas fibras musculares, disminuyendo en forma evidente la pérdida sanguínea.

Durante el alumbramiento, las fibras musculares uterinas se contraen y se retraen; el miometrio progresivamente se engrosa y el volumen intrauterino disminuye.

La placenta no tiene la propiedad de contraerse y comienza a separarse a medida que la superficie del útero es menor. Cuando la placenta se va separando por esta incoordinación de superficies, el útero es globuloso y consistente, llegando a la altura del ombligo e incluso a veces puede estar debajo de este punto de referencia. El cordón umbilical puede parecer alargado. Este proceso lleva habitualmente 10 a 30 minutos. Si la placenta no se separa dentro de los 30 minutos luego del nacimiento, se considera un alumbramiento prolongado y seguramente va a necesitar una intervención adicional, que sería la extracción manual de la placenta.

La cantidad de sangre que llega a la placenta en un embarazo a término, representa entre 500 a 800 ml por minuto. Por ello, a medida que la placenta se separa del útero, estos vasos se rompen y ocurre el sangrado. Las contracciones continuadas y coordinadas del músculo uterino van comprimiendo los vasos locales, para disminuir el sangrado y además permiten la formación del un coágulo retroplacentario. Si el útero falla en contraerse adecuadamente, se produce atonía uterina. En este caso, los vasos no son ocluidos y se produce una importante hemorragia, que en pocos minutos puede tener un desenlace fatal. 3

Diagnóstico

El diagnóstico suele ser evidentemente clínico, apareciendo una pérdida hemática excesiva antes del alumbramiento de la placenta o después. Además de intentar cuantificar la hemorragia es necesario valorar la repercusión de la misma sobre el estado hemodinámico de la paciente. Para ello pueden tomarse como referencia los siguientes:

-. Signos: tensión arterial sistólica. Indica afección hemodinámica leve/moderada/ grave según la cifra tensional sea 100-80/ 80-70/ 70-50 respectivamente.

-. Síntomas: indican hemorragia.

  • Leve: debilidad, sudor, taquicardia.
  • Moderada: palidez, oliguria.
  • Grave: shock, fallo renal con anuria, disnea, Síndrome de Seehan en el puerperio inmediato. 4

Factores de riesgo

Es indispensable y necesario identificar a la paciente portadora de factores de riesgo que podrían llevarla a presentar hemorragia posparto. Estos factores son clasificados, por el momento de la ocurrencia, como anteparto e intraparto.

-. Anteparto: Presencia de preeclampsia (más aún si existió administración de sulfato de magnesio), nuliparidad, gran distensión uterina (feto macrosómico, embarazo múltiple, polihidramnios, gran miomatosis uterina), antecedente de cesárea anterior, antecedente de hemorragia posparto previa) y antecedente de trastornos de coagulación .3

-. Intraparto: Trabajo de parto prolongado (superior a 15 a 18 horas), episiotomía medio lateral, parto asistido con fórceps, descenso de presentación prolongado, desgarros y laceraciones (cervicales, vaginales, perineales, Período expulsivo prolongado. 3

Manejo y tratamiento de la hemorragia postparto (HPP)

La regla más importante de la hemorragia es restituir el volumen tan pronto como se ha perdido (50% en la primera hora). No se permitirá en ningún momento que el déficit sanguíneo exceda los 1000 ml sin su restitución inmediata.

La hemorragia debe ser contenida de manera que el volumen restituido no se pierda tan pronto como se administre.

Para detener la hemorragia es necesario:

a- Que el útero se contraiga.

b- Evacuar el útero.

c- Administrar oxitócico (oxitocina 10- 20 unidades o ergometrina 0,5 mg. EV).

d- Verificar que la placenta y las membranas estén completas. Para esto se debe realizar revisión instrumental de la cavidad uterina.

e- Mantener útero contraído.

Si la hemorragia persiste y el útero se encuentra relajado debemos realizar compresión del útero.

Utilizar antibióticos de amplio espectro en todos los casos de hemorragia. 2

Manejo de la atonía uterina 1

El primer paso es realizar un masaje manual del útero con evacuación de los coágulos del segmento uterino inferior. Simultáneamente se administran de forma secuencial fármacos uterotónicos:

-. Oxitocina: 10 UI IM, 5 UI IV lento o 10-40 U/I en perfusión. Es la terapéutica de primera elección. Conviene mantener la perfusión durante las siguientes 4-6 horas para mantener la eficacia.

-. Metilergometrina: 0,25 mg IM ó 0,125 mg IV cada 2-4 horas. Máximo 5 dosis (1mg). Contraindicado en hipertensión arterial y por tanto en situación de preeclampsia. Normalmente se usa como coadyuvante de la oxitocina en caso de que ésta fuera insuficiente.

En caso de que el sangrado no responda a oxitocina o ergometrina, la FIGO recomienda como tratamiento de 2ª línea:

-. Sintometrina (combinación de 5UI de oxitocina y 0,5 mg de ergometrina): 1 ampolla IM.

-. Prostaglandina E1 o misoprostol: 800 μg vía oral o rectal.

-. Carbetocina: dosis única de 0,1 mg IM O IV en bolo lento.

En caso de que no ceda la hemorragia, se debe ofrecer la prostaglandina F2-& o carboprost como 3ª línea de tratamiento: 250 μg IM cada 25 minutos. Máximo 8 dosis (2mg).1

Prevención

El conocimiento de la existencia de factores de riesgo es de gran ayuda a la hora de prevenir una HPP pero hay que recordar que 2/3 de los casos se dan en mujeres sin ninguno de estos factores. Es por ello que debemos actuar de forma sistemática y universal en la fase de alumbramiento de todos los partos mediante una conducta activa, que puede resumirse en los siguientes pasos:

-. Administración de un uterotónico, siendo de elección la oxitocina.

-. Clampaje y sección precoz del cordón umbilical.

-. Tracción suave y mantenida del mismo.

-. Masaje uterino tras alumbramiento. 4

Referencias bibliográficas

1.- Herrera Peral, J. González Mesa, E. et. Col. Obstetricia. Guías de actuación clínica ed. Selene Madrid: 2015.129-141.

2.- Dra. Bárbara L. Cabezas Poble,t et. Col. Hemorragia obstétrica posparto. Revista Electrónica de las Ciencias Médicas en Cienfuegos. Medisur 2004; 2(2). ISSN:1727-897X

3.- Andrés Calle, Milton Barrera, Alexander Guerrero. Diagnóstico y Manejo de la hemorragia posparto. Rev Per Ginecol Obstet. 2008; 54:233-243.

4.- H. Karlsson, C. Pérez Sanz. Hemorragia postparto. An. Sist. Sanit. Navar.2009, Vol. 32, Suplemento 1.