Actuación de Enfermería en la prevención de la NAVM

Autor principal:

Estefanía Ramos Fariña

Mercedes Salas García-Neble

Ángela de Lucas Vázquez

Palabras Clave: ventilación mecánica, Neumonía y Prevención NAVM.

RESUMEN:

En estas unidades el 80% de los episodios de neumonía nosocomial se producen en pacientes con vía aérea artificial y se desarrolla después de las 48 horas de la intubación, denominándose neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM).

El desarrollo de una neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) se asocia a un incremento de la morbilidad, mortalidad, aumento del tiempo de ventilación mecánica e incremento de la estancia en UCI, lo que ocasiona un elevado costo a los sistemas sanitarios. El objetivo de este trabajo es el de conocer mediante el análisis de diferentes estudios, si las acciones de Enfermería para la prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica en los pacientes intubados en la Unidad de Cuidados Intensivos, juega un papel importante en la reducción del número de casos de neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM).

No existe ningún protocolo estandarizado en España de obligado cumplimiento, para la prevención de neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM), pero algunos estudios han demostrado que existen algunas medidas para aplicar que pueden reducir la incidencia de neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) y que son altamente recomendadas, como el realizado por Torres et al., 1992, que concluye que la contaminación bacteriana de las secreciones endotraqueales era más alta en pacientes en posición de decúbito supino, que en pacientes en posición semiincorporada, o el estudio realizado por Berry et al. en 2007, que muestra que la clorhexidina es un antimicrobiano que reduce la colonización de la placa dental y que

INTRODUCCIÓN:

La neumonía es un proceso inflamatorio en el que existe una condensación originada por la ocupación de los espacios alveolares con exudado, en los que no se puede llevar a cabo el intercambio gaseoso. La neumonía nosocomial es la que se produce durante el ingreso hospitalario del paciente, es la segunda complicación infecciosa a nivel hospitalario y la primera dentro de las unidades de cuidados intensivos en España. En estas unidades el 80% de los episodios de neumonía nosocomial se producen en pacientes con vía aérea artificial y se desarrolla después de las 48 horas de la intubación, denominándose neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM). La presencia de la vía aérea artificial aumenta el riesgo de desarrollo de NAVM más de 20 veces.

Los episodios de neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) se han clasificado en NAV precoz y tardía. Los episodios de NAV precoces suelen aparecer dentro de los 4 días de la intubación y la VM, y están producidos por patógenos sensible a meticilina. Estos patógenos no suelen presentar problemas para su tratamiento antibiótico, sin embargo los pacientes con episodios de NAV tardíos (que aparece después de los 4 días) suelen presentar riesgo de que esta infección esté producida por microorganismos con una resistencia antibiótica diferente.

El Estudio Nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial en UCI (ENVIN), que se realiza todos los años, nos muestra que la evolución de la densidad de incidencia de neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM), entre los años 1997-2008, no disminuye por debajo de 14,5 neumonías/1000 días de VM. En el ENVIN del año 2010 la NAVM sigue siendo la principal infección nosocomial, pero reduciéndose la densidad de incidencia a 11,48 neumonías /1000 dVM.

Clásicamente se han distinguido 4 vías patogénicas para el desarrollo de la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM), que se muestran en la siguiente tabla:

VÍAS PATOGÉNICAS PARA EL DESARROLLO DE LA NAVM

Aspiración de secreciones contaminadas, directamente de la orofaringe hacia la vía aérea inferior.

Contigüidad desde un sitio infectado (espacio pleural, mediastínico).

Inoculación directa a vía aérea inferior de aerosoles contaminados, condensación procedente de la manipulación de los circuitos del ventilador, u otros instrumentos utilizados para el diagnóstico o soporte ventilatorio.

Vía hematógena, desde un foco infeccioso extrapulmonar.

La mayoría de autores coinciden en que la aspiración de secreciones contaminadas de la orofaringe es la vía mayoritaria del desarrollo de la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM). La vía aérea inferior es una zona habitualmente estéril (en personas sanas), en los pacientes con bajo ventilación mecánica, la intubación endotraqueal rompe este aislamiento. El neumotaponamiento del tubo endotraqueal es un sistema diseñado para aislar la vía aérea, pero no es suficiente, ya que en ocasiones las secreciones contaminadas pasan alrededor del neumotaponamiento.

El tratamiento de la NAV, conlleva dos actuaciones simultáneas, por un lado el tratamiento de soporte y por otro, el tratamiento antibiótico. El tratamiento de soporte se inicia con una ventilación mecánica ajustada a las necesidades del paciente, en cuanto al tratamiento antibiótico, lo más importante es no demorar un tratamiento adecuado y efectivo.

FACTORES DE RIESGO DE LA NAV:

Edad > 65 años
Duración de la ventilación mecánica
Antibióticos previos
Antiácidos o antihistamínicos-H2
Neumopatía crónica
Decúbito supino
Intubación nasal (traqueal o gástrica)
Distensión gástrica
Mantenimiento inadecuado del tubo endotraqueal
Condensaciones en el circuito del respirador
Aspiración presenciada
Coma
Nutrición enteral
Reintubación
Traqueotomía
Transporte del paciente
Traumatismo craneoencefálico
Neurocirugía
Enfermedades neuromusculares
Síndrome de distrés respiratorio agudo

OBJETIVO:

El objetivo de este trabajo es el de conocer mediante el análisis de diferentes estudios, si las acciones de Enfermería para la prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica en los pacientes intubados en la Unidad de Cuidados Intensivos, juega un papel importante en la reducción del número de casos de neumonías asociadas a ventilación mecánica (NAVM).

METODOLOGÍA:

Para ello se realizó una revisión bibliográfica en varias bases de datos especializadas como Pudmed, INE, Medline en el período de Enero de 2017, así como en revistas científicas (revista Scielo, revisa de Enfermería Intensiva, revista Reduca..), SEIMC (Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología clínica), SEMICYUC (La Sociedad Española de Medicina Intensiva Crítica y Unidades Coronarias) y se utilizaron buscadores como Google o Yahoo utilizando palabras clave como neumonía, ventilación mecánica, neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM).

RESULTADOS:

No existe ningún protocolo estandarizado en España de obligado cumplimiento, para la prevención de neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM), pero existen algunas medidas para aplicar que pueden reducir la incidencia de neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) y que son altamente recomendadas. Existen propuestas como el proyecto Neumonía zero, que consiste en la aplicación simultanea de un paquete de medidas de prevención de neumonía asociada a ventilación mecánica y por otro lado el programa de seguridad integral que hace hincapié en la importancia de las relaciones y comunicación entre los profesionales sanitarios y la identificación de errores y proposición de objetivos de mejora. Ambos componentes requieren formación específica de todos los profesionales.

La participación en el proyecto NZ es libre y voluntaria. La introducción de los diferentes indicadores de participación así como de incidencia de neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) se realiza a través del registro ENVIN-UCI al que cada UCI tiene acceso con un código individual y que permite conocer la evolución del proyecto de forma continua en cada UCI participante así como a nivel de CCAA y nacional.

El proyecto Neumonía Zero está patrocinado por la Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad (MSPSI) con la colaboración de la Sociedad Española de Enfermería de Intensivos y Unidades Coronarias (SEEIUC) y la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC). El proyecto Prevención de la Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica (Neumonía Zero) supone la aplicación obligatoria de 7 medidas y el compromiso de valorar la implantación de otras 3 medidas optativas relacionadas con la inserción y mantenimiento de equipos de ventilación mecánica que han demostrado poseer un grado alto de evidencia. Las medidas de obligado cumplimiento son:

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