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Plan de cuidados en paciente con SCASEST. Caso clínico

Plan de cuidados en paciente con SCASEST. Caso clínico

El síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) incluye la angina inestable y el infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST. Ambos tienen su origen en la cardiopatía isquémica producida por la ateroesclerosis. 1

Autor: Raquel Ramón Tesán, graduada en Enfermería. Máster en gerontología social. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.

Palabras clave: disnea, scasest, plan de cuidados, Enfermería, cateterismo.

INTRODUCCIÓN

Se caracteriza por la presencia de dolor anginoso de más de 20 minutos de duración asociado o no a cambios del ECG compatibles con isquemia miocárdica aguda. Estos pacientes suelen tener una depresión persistente o transitoria del segmento ST o una inversión de las ondas T, ondas T planas, seudonormalización de las ondas T o ausencia de cambios en el ECG cuando se presentan los síntomas. 2,3

La presentación clínica de los SCASEST incluye una gran variedad de síntomas. Tradicionalmente se han distinguido varias presentaciones clínicas:

  • Dolor anginoso prolongado (> 20 min) en reposo.
  • Angina de nueva aparición
  • Desestabilización reciente de una angina previamente estable con características de angina como mínimo de clase III (angina in crescendo)
  • Angina post-IAM. El dolor prolongado se observa en el 80% de los pacientes, mientras que la angina de novo o acelerada se observa solo en el 20% de los casos. 2,4

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO.

Elisa, paciente de 64 años, que acude a urgencias por disnea en paciente con enfermedad cardíaca crónica. La paciente es diagnosticada de scasest e ingresa en planta de cardiología, a los 2 días de su ingreso se procede a realizar cateterismo.

La paciente refiere dolor lumbar, ya que lleva varios días con reposo absoluto. Nos comenta que hace varios días que no va al baño y que está nerviosa por el cateterismo. Precisa oxigenoterapia para mantener saturaciones > 90%. Esta diagnosticada de diabetes mellitus tipo II, actualmente se encuentra en dieta absoluta.

Exploración física

Talla: 165 cm.

Peso: 74,300 Kg

Auscultación cardíaca (AC): rítmica a 70 lpm sin soplos.

Auscultación pulmonar (AP): crepitantes de gota gruesa hasta campos medios.

Abdomen (ABD): globuloso, blando y depresible no doloroso.

Extremidades inferiores (EEII): No edemas, ni signos de flebitis.

TA: 129/71

Saturación de oxigeno: 98% (reservorio).

Frecuencia respiratoria (FR): 14 respiraciones/minuto.

Pruebas complementarias

  • Electrocardiograma (ECG): ritmo sinusal a 70 lpm
  • Analítica sanguínea: enzimas cardiacas.
  • Rx tórax

Antecedentes personales

  • ALÉRGICA A ESTREPTOMICINA, AMOXICILINA Y DERIVADOS.
  • DM tipo II
  • IQ: Colecistectomía y glaucoma

Tratamiento habitual:

-Adiro 100 0-1-0

-Seguril 40 1-0-0

-Uniket retard 50mg 0-0-1

-Omeprazol 20 1-0-0

-Paracetamol 1gr/8h

-Metformina

VALORACIÓN SEGÚN LAS CATORCE NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Respiración y circulación: La paciente refiere dificultad para respirar (disnea), precisa de oxigenoterapia con gafas nasales a 2-3 litros por minuto (lpm).

Alimentación e Hidratación: Prescripción por orden médica dieta absoluta.

Eliminación: La paciente refiere patron urinario normal. Comenta estreñimiento desde hace unos días. Se utilizara dispositivo externo de eliminación en cama por reposo absoluto.

Movimiento: La paciente tiene prescrito reposo absoluto antes de la intervención.

Reposo/ Sueño: Precisa de medicación para dormir. Refiere insomnio y sueño no reparador.

Vestirse / desvestirse: Independiente de las actividades de vida diaria.

Termorregulación: Normotermia: Si

Seguridad:

Estado de conciencia: Consciente, orientado.

Ansiedad: Si

Dolor: Si

Riesgo de lesión: No

Riesgo de autolesión: No

Aislamiento: No

Higiene:

Higiene: Adecuada

Aspecto de la piel: Normal.

Ulcera: No lesiones tisulares.

Escala de Norton: 18. Riesgo mínimo.

Comunicación: No se detecta ningún problema para la comunicación. No déficits sensoriales.

Necesidad espiritual: No se conocen estos datos

Ocuparse de la propia realización: Trabajo: Jubilado.

Actividades recreativas: Ejercicio físico: Escaso

Aprendizaje: Precisa información de su enfermedad de ingreso: Si

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: NANDA/NOC/NIC

NANDA

Deterioro de la integridad cutánea (00046)

Definición: Alteración de la epidermis y/o dermis.

Etiqueta diagnóstica: Deterioro de la integridad cutánea relacionado con factores mecánicos, inmovilización física y procedimiento terapéutico manifestado por alteración de la superficie de la piel.

NOC

Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

  • Temperatura tisular en el rango esperado (ERE) 3à5
  • Hidratación ERE 5à5
  • Coloración ERE 4à5
  • Ausencia de lesión tisular 4à5

Curación de la herida por primera intención.

  • Aproximación cutánea 3à4
  • Resolución del eritema cutáneo circundante 5à5
  • Resolución del aumento de la temperatura cutánea 5à5

NIC

Cuidados del sitio de incisión

  • Inspeccionar el sitio de incisión por su hubiera enrojecimiento, inflamación.
  • Vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión.
  • Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada.
  • Limpiar desde la zona más limpia hacia la menos limpia.
  • Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión.
  • Aplicar antiséptico, según prescripción.
  • Enseñar al paciente a minimizar la tensión en el sitio de incisión.
  • Enseñar al paciente y/o familia a cuidar la incisión incluyendo la observación de signos de sangrado.

Cuidados de las heridas

  • Despegar los apósitos y limpiar los restos de las heridas.
  • Anotar las características de la herida.
  • Anotar las características de cualquier drenaje producido.
  • Limpiar con jabón antibacteriano, si procede.
  • Vendar de forma adecuada.
  • Mantener técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.
  • Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.
  • Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.

Mantenimiento de Dispositivos de accesos venosos. (DAV).

  • Mantener una técnica aséptica siempre que se manipule el catéter.
  • Mantener las precauciones universales.
  • Observar si hay signos de oclusión del catéter.
  • Cambiar los sistemas, vendajes y tapones de acuerdo con el protocolo del centro.
  • Utilizar solución salina para mantenimiento permeabilidad.

NANDA

Ansiedad (00146)

Definición: Sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenazada acompañada de una respuesta autonómica (el origen de la cual con frecuencia es inespecífico o desconocido para el individuo); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontar la amenaza.

Etiqueta diagnóstica: Ansiedad relacionada con el estado de salud y entorno desconocido manifestado por nerviosismo y agitación.

NOC

Control de la ansiedad.

  • Monitoriza la intensidad de la ansiedad 2à4
  • Elimina precursores de la ansiedad 2à4
  • Refiere ausencia de manifestaciones físicas de ansiedad 2à4
  • Controla la respuesta de ansiedad 2à4

NIC

Disminución de la ansiedad.

  • Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
  • Establecer claramente las expectativas del comportamiento del paciente.
  • Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
  • Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
  • Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos.

Fomentar el sueño                                                                                                   

  • Determinar el esquema de sueño / vigilia del paciente.
  • Enseñar la importancia de un sueño adecuado durante el embarazo, la enfermedad, las situaciones de estrés psicosocial, etc.
  • Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (dolor / molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo o ansiedad), que interrumpen el sueño.
  • Disponer / llevar a cabo medidas agradables: masajes, colocación y contacto afectuoso.

Técnica de relajación

  • Mantener la calma de una manera deliberada.
  • Sentarse y hablar con el paciente.
  • Favorecer una respiración lenta y profunda intencionadamente.
  • Reducir o eliminar los estímulos que crean miedo o ansiedad.
  • Administrar medicamentos ansiolíticos, si fuera necesario.
  • Instruir al paciente sobre métodos que disminuyan la ansiedad, si procede.