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Síndrome serotoninérgico; a propósito de un caso

Síndrome serotoninérgico; a propósito de un caso

RESUMEN:

El síndrome serotoninérgico es una condición clínica asociada al uso de medicamentos que promueven la neurotransmisión serotoninérgica. Presentamos el caso de una mujer de 74 años con antecedentes de síndrome depresivo en tratamiento con mianserina y citalopram que ingresó en el Servicio de urgencias por cuadro de insuficiencia respiratoria debida a infección de vías bajas.

Autores: Ana Pérez Ruiz. Médico de familia adjunto al Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias. Hospital Comarcal de la Axarquía. Vélez Málaga. Málaga

Rosa Ana Serrano Benavente. Médico de familia adjunto al Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias. Hospital Comarcal de la Axarquía. Vélez Málaga. Málaga.

Presentó una evolución tórpida con disminución del nivel de conciencia, estupor, hipertermia de 42ªC, rigidez generalizada y movimientos espasmódicos oculares y bucales El conjunto de sus manifestaciones mentales, autonómicas y neuromusculares, resultaron de una sobreestimulación de receptores de serotonina, centrales y periféricos. Durante el ingreso se continuó tratamiento con antibioterapia, oxígeno y benzodiacepinas, y se añadió quetiapina; retirando toda su medicación psiquiátrica. La paciente siguió una evolución favorable desapareciendo todos los síntomas; siendo dada de alta a los 12 días del ingreso. Creemos que es un cuadro infradiagnosticado, potencialmente fatal, pero reversible si se diagnostica a tiempo.

INTRODUCCIÓN

El síndrome serotoninérgico (SS) representa un conjunto de signos y síntomas atribuidos a una actividad excesiva de la neurotransmisión serotoninérgica en el sistema nervioso central y periférico. La mayoría de los casos se asocia al consumo de medicamentos que, por distintos mecanismos, multiplican la estimulación de receptores de serotonina en células nerviosas. Con el aumento del uso de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) desde 1990, asociado a otros medicamentos, la incidencia y el reconocimiento de éste síndrome va en aumento.

Se caracteriza por una tríada clínica de alteración del status mental, trastornos disautonómicos y alteraciones neuromusculares, de presentación variable y no siempre completa. La gravedad del cuadro es también variable, y la mayoría de los casos alcanzan la remisión completa con la suspensión de la droga asociada a medidas de soporte. Es un cuadro potencialmente fatal, pero reversible. Presentamos el caso de una paciente que desarrollo un síndrome serotoninérgico con resolución del cuadro tras retirada del tratamiento psiquiátrico.

HISTORIA CLÍNICA

ANAMNESIS

Paciente mujer de 74 años alérgica a pirazolonas y AINEs. Padece de HTA, diabetes mellitus, hipotiroidismo, insuficiencia respiratoria severa, cardiopatía hipertensiva, síndrome depresivo y poliartrosis. Vida limitada al domicilio por disnea de mínimos esfuerzos (grado II-III/IV). Hace tratamiento habitual con: candesartán, metformina, mianserina, citalopram, alprazolam, solifenacina, pregabalina, clopidogrel, omeprazol, atorvastatina, levotiroxina y broncodilatadores. No hábitos tóxicos.

Acude por disnea mayor de la habitual en los últimos 3 días y tos no productiva. Niegan fiebre, dolor torácico ni disminución en la diuresis.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Tensión arterial sistólica (TAS): 110 mm Hg. Tensión arterial diastólica (TAD) 60 mm Hg. Frecuencia cardiaca (FC) 70 lpm (latidos por minuto). Temperatura: 38ºC

Regular estado general, consciente aunque somnolienta. Taquipneica a 20 rpm con tiraje intercostal. Palidez cutánea y cianosis distal. No exantemas ni petequias.

Exploración neurológica: Pupilas en midriasis media y normorreactivas. No focalidad neurológica. Pares craneales conservados.

Cabeza y cuello: carótidas laten simétricas. Leve ingurgitación yugular. No signos meníngeos.

Tórax: Tonos cardíacos rítmicos con soplo pansistólico multifocal (III/VI). Hipoventilación global con crepitantes en campos medios inferiores derechos.

Abdomen: blando y depresible, no masas ni megalias, no doloroso, puñopercusión renal negativa, pulsos femorales simétricos palpables.

Extremidades: mínimos edemas maleolares, pulsos palpables, no signos de trombosis venosa profunda (TVP).

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Analítica: hemoglobina 9.4 g/dl, leucocitos 13550 (neutrofilia), 305.000 plaquetas. Glucosa 227 mg/dl, creatinina 1.14 mg/dl, Na 139 mEq/l, K 3.4 mEq/l, PCR 16, CK 188, calcio 8.5.Coagulación: normal. Gasometría venosa: pH 7.31, PO2 73, PCO2 51, HCO3 26.1.

Sistemático de orina y antigenuria antineumococo y antilegionela negativos.

ECG: ritmo sinusal a 70 lpm (latidos por minuto), sin alteraciones en la repolarización.

Rx tórax: elongación aórtica. Discreto patrón intersticial en pulmón derecho sin condensaciones.

La paciente es tratada en urgencias con broncodilatadores, corticoides y antibióticos, empeorando progresivamente el cuadro y comenzando con episodios de disnea y taquipnea intensa, desaturación, agitación, fiebre de hasta 42ºC y rigidez generalizada. Se solicita TAC craneal tras administración de midazolam y cloruro mórfico, siendo el resultado de éste normal. Se procede a ventilación mecánica no invasiva (VMNI) tras control gasométrico (pH de 7.20 y PCO2 de 86), con muy mala respuesta a ella.

Solicitamos niveles de calcio y creatin-quinasa (CPK), siendo los resultados normales (8.5 y 188, respectivamente), así como de TSH que también resultó en valores normales.

La paciente continúa estuporosa, con rigidez generalizada y con movimientos espasmódicos oculares y bucales.

Dada la tórpida evolución, se solicita valoración por equipo de cuidados intensivos que informa del pronóstico ominoso a la familia y, de acuerdo con ellos, se decide potenciar las medidas de confort y limitación del esfuerzo terapéutico.

Es ingresada en Medicina Interna para acompañamiento familiar.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Nos encontramos ante una paciente con una insuficiencia respiratoria global severa reagudizada por infección respiratoria, en la que además se sospecha un síndrome serotoninérgico.

El diagnóstico diferencial del síndrome serotoninérgico habría que hacerlo con:

  • Síndrome neuroléptico maligno
  • Toxicidad colinérgica
  • Hipertermia maligna
  • Meningitis
  • Encefalitis
  • Sepsis
  • Enfermedades metabólicas
  • Delirium Tremens
  • Síndromes de abstinencias
  • Golpe de calor

EVOLUCIÓN

Durante el ingreso se continúa con antibioterapia, oxígeno y benzodiacepinas, y se añade al tratamiento quetiapina; retirando toda su medicación psiquiátrica. La paciente sigue una evolución favorable desapareciendo la fiebre, la rigidez, la distonía, y quedando eupneica, con excelente estado de conciencia. Es dada de alta a los 12 días con su tratamiento antihipertensivo y antidiabético, y asociando únicamente quetiapina. La paciente, a fecha de hoy, permanece estable.

DIAGNÓSTICO FINAL

Síndrome serotoninérgico

Insuficiencia respiratoria global severa crónica reagudizada por infección respiratoria

DISCUSIÓN

El síndrome serotoninérgico es un desorden inducido por diversos fármacos con la capacidad de producir un aumento de los niveles plasmáticos de serotonina. En el sistema nervioso central la serotonina modula la atención, la conducta, y la termorregulación. En el sistema nervioso periférico está comprometida con la regulación de la motilidad gastrointestinal, la vasoconstricción, la contracción uterina, y la broncoconstricción. La serotonina se encuentra también en las plaquetas donde promueve la agregación.

El síndrome serotoninérgico suele producirse por el uso de fármacos que promueven la neurotransmisión serotoninérgica, interacciones entre varios fármacos con estas propiedades, o sobredosis de ellos.

Algunas de las sustancias que se asocian a este síndrome quedan reflejadas en la siguiente tabla (Tabla 1).

Ver: Anexos – Síndrome serotoninérgico; a propósito de un caso, al final de la página

Hay que tener en cuenta que la mayoría por sí solas o en dosis adecuadas no provocan el síndrome.

El síndrome serotoninérgico se caracteriza por presentar una triada de síntomas: autonómicos, neuromusculares y mentales, que se recogen en la tabla (Tabla 2):

Ver: Anexos – Síndrome serotoninérgico; a propósito de un caso, al final de la página

El diagnóstico de este síndrome es clínico. La concentración de serotonina no se correlaciona con los hallazgos clínicos y ningún test de laboratorio confirma o descarta el diagnóstico. No obstante algunos hallazgos de laboratorio pueden observarse como son aumento del recuento de glóbulos blancos, elevación de CPK, y disminución del bicarbonato sérico. En casos severos puede desarrollar una coagulación intravascular diseminada, rabdomiolisis, acidosis metabólica, fallo renal, mioglobinuria y síndrome de distress respiratorio agudo.

Los criterios diagnósticos que se utilizan para este síndrome son los Criterios de toxicidad de serotonina de Hunter. Incluye el uso de un agente serotoninérgico, más uno o varios de los siguientes criterios:

  • Clonus espontáneo.
  • Clonus inducible MÁS agitación o diaforesis.
  • Clonus ocular espontáneo MÁS agitación o diaforesis.
  • Temblor MÁS hiperreflexia.
  • Hipertonía MÁS temperatura por encima de 38°C o clonus inducible.

Las principales estrategias para tratar el síndrome serotoninérgico son:

  • Interrupción del consumo de cualquier sustancia serotoninérgica.
  • Sedación con benzodiacepinas para disminuir la presión arterial, el ritmo cardíaco y la agitación; y controlar las convulsiones, la rigidez y la fiebre. Los antipiréticos no son eficaces ya que la fiebre es debida a la actividad muscular y no a la alteración del centro hipotalámico.
  • Administrar agentes bloqueantes de la producción de serotonina, como la ciproheptadina.
  • Administración de oxígeno e hidratación por vía intravenosa para mantener diuresis adecuadas y evitar el daño por mioglobina a nivel renal.
  • Fármacos como el esmolol y el nitroprusiato son usados para control de la taquicardia y la hipertensión.
  • En casos graves puede ser necesario intubación orotraqueal.

En la mayoría de los casos, este síndrome se resuelve entre 24-72 horas tras haber interrumpido el medicamento serotoninérgico y haber comenzado el tratamiento.

CONCLUSIÓN

El síndrome serotoninérgico es una situación que se presenta como consecuencia de la combinación o uso de dosis excesivas de fármacos, drogas de abuso y fitofármacos con acciones serotoninérgicas pudiendo, si no se diagnostica y trata correctamente, causar la muerte. La probabilidad de experimentar este síndrome ha aumentado drásticamente en los últimos años como consecuencia del uso común de sustancias como los ISRS, tramadol, triptanes, dextrometorfano, sustancias de herbolario, etc.

Es un síndrome que nos parece interesante, pues es en gran parte iatrogénico y puede ser modificado por el conocimiento farmacológico de este tipo de medicamentos.

A su vez, el educar a los pacientes en la no-automedicación, puede ayudar también a su prevención.

Anexos – Síndrome serotoninérgico; a propósito de un caso

Anexos – Síndrome serotoninérgico; a propósito de un caso 

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