Pleuritis tuberculosa. A propósito de un caso.

Pleuritis tuberculosa. A propósito de un caso.

La pleuritis tuberculosa es la manifestación extrapulmonar más frecuente de la infección. La mycobacteria invade la cavidad pleural rompiendo el foco caseoso unas 6-12 semanas tras la primoinfección. Los antígenos provocan una reacción de hipersensibilidad que  estimula la secreción de citoquinas y éstas activan a los macrófagos, de manera que se altera la permeabilidad de los vasos pleurales y forman granulomas. El derrame se produce como consecuencia de la inflamación de la pleura y la salida del líquido desde los nodos subpleurales al espacio pleural.

AUTORAS:

• María Del Mar Domínguez Ibáñez, DUE.
• Piedras Alba Ponce Labrador, DUE.
• María Del Rocío Miguez Crespo. Medicina intensiva.

PALABRA CLAVE: Pleuritis tuberculosa. Proceso de atención de Enfermería.

HISTORIA CLÍNICA.

• Motivo de ingreso: Derrame pleural.
• Antecedentes personales: Pseudoartritis indiferenciada en pie izquierdo en tratamiento con terapia biológica. Síndrome de ovarios poliquísticos.
• Alergias: Niega alergias a medicamentos.
• Tratamiento:
  • Etanercept 25 mg una inyección subcutánea cada semana.
  • Voltaren retard 75 mg cada 12 horas.
• Informe de urgencias: Paciente que presenta fiebre de 7 días de evolución llegando a 38ºC, los tres primeros días febrícula, con dolor en costado derecho que aumenta con la inspiración profunda, no ha presentado tos ni expectoración. No refiere pérdida de peso. Tres días antes acude a este centro por el mismo motivo, se hace radiografía de tórax evidenciándose un derrame pleural de posible origen neumónico con lo que se inicia tratamiento con antibióticos orales (levofloxacino 500mg). Hoy regresa por persistencia de la fiebre y sensación de disnea al andar y al hablar. Con todo ello se procede a su ingreso para antibioterapia intravenosa, control de la fiebre y análisis del líquido.
  • Exploración general: Peso 48 kg; Sat O2: 96% con FiO2 a 21%; tensión arterial: 140/88 mmHg; frecuencia cardiaca: 111 lpm; temperatura axilar: 37.9ºC.

La paciente presenta buen estado general, está consciente, orientada, bien perfundida e hidratada. Presenta cierto grado de disnea que se hace evidente durante la conversación.

A la auscultación tonos rítmicos, sin soplos, ni extratonos.

Presenta abolición del murmullo vesicular en tercio inferior del hemitorax derecho, resto del parénquima pulmonar sin complicaciones ni ruidos añadidos.

Abdomen depresible, blando, no masas ni megalias.

No edemas en miembros inferiores, presenta pulsos periféricos simétricos y conservados.

Pruebas complementarias:

Analítica. Hemograma.

• Serie blanca normal.
• Hg 12.6 g/dl.
• Hto 38.9
• Plaquetas 357

Coagulación.

• TP 1.17
• TPTA 03

Bioquímica.

• Glucosa, urea, creatinina, sodio y potasio normales.
• PCR 221.40 mg/L

Radiografía de tórax. Se evidencia opacidad en hemitorax derecho.

Toracocentesis  diagnóstica. Líquido pleural seroso con moderada turbidez, Ph 7.33; Glucosa 66 mg/dl; Proteínas totales 5.3 g/dl; LDH   787 U/L; ADA 92.0 U/L; Hematíes 3000 x 1/uL; Leucocitos 6528 x 1/uL; PMN 6%; MN 94%.

• Diagnostico principal: Derrame pleural de posible origen neumónico.
• Tratamiento en urgencias: se canaliza vía periférica en miembro superior derecho con abocath nº20, se extrae analítica completa y hemocultivo. Toma de constantes, Toracocentesis diagnóstica y administración de paracetamol 1gr intravenoso.

• Situación a ingreso en planta: se hace radiografía de control post punción de líquido pleural sin evidencia de neumotórax.
  • Tratamiento al ingreso en planta:
    • Dieta basal.
    • Reposo relativo.
    • Levofloxacino 500 mg iv cada 24 h.
    • Ceftriaxona 2 gr iv cada 24 h.
    • Paracetamol 1 gr iv cada 8 h.
    • Metamizol 2gr iv si persiste fiebre o dolor.
  • Situación tras 48 h: la paciente presenta fiebre mantenida, no responde a antipiréticos iv. Tras obtener los resultados del líquido pleural se sospecha que pueda ser compatible con una pleuritis tuberculosa.
    • Pruebas complementarias tras el resultado del líquido pleural: se hace toracocentesis evacuadora, al mismo tiempo se realiza una biopsia de la pleura para diagnóstico de certeza.

Se hace Mantoux (negativo tras su lectura a las 72h), se recoge tres muestras de esputo para baciloscopia en las que no se observan BAAR.

• Cambio en el tratamiento:
  • Dieta basal.
  • Reposo relativo.
  • Realizar inspirometría incentivada
  • Suspendido levofloxacino y ceftriaxona.
  • Se inicia tratamiento con Rifater (rifampicina 120 mg, isoniacida 50mg, pirazinamida 300mg) 4 comprimidos al dia en ayunas (adaptado al peso de la paciente) hasta próxima revisión (2 meses).
  • Etambutol 400mg vo, 3 comprimidos en el almuerzo. Hasta próxima revisión.
  • Omeprazol 20mg vo en desayuno.
  • Suspendido tratamiento domiciliario de terapia biológica, etanercept. Acudirá a revisión con su reumatólogo en la fecha prevista para cambio de tratamiento.
  • Paracetamol 1 gr iv cada 8 h.
  • Metamizol 2gr iv si persiste fiebre o dolor.

Valoración según Virginia Henderson.

• Respiración. Sat O2 96% a oxigeno ambiente. No tos. No fumadora. Disminución del murmullo vesicular en hemitorax derecho. Resto del parénquima pulmonar sin alteraciones. Se evidencia respiraciones superficiales. La paciente refiere disnea cuando realiza actividades de mayor intensidad como andar y hablar a la vez.
• Alimentación: Peso 48kg. Talla: 1.64 cm. Índice de masa corporal (IMC): 17.91. Su ingesta es adecuada.
• Eliminación: Durante su estancia en el hospital la paciente refiere haber mantenido patrones urinarios y fecales dentro de la normalidad.
• Moverse y mantener posturas adecuadas. La paciente se considera una persona deportista, realiza unos 30 km en bicicleta en días alternos. Actualmente da pequeños paseos por la planta siempre acompañada de familiar. Refiere disnea en los trayectos largos.
• Sueño/descanso: La paciente refiere descansar bien, incluso más de lo habitual en ella debido a la medicación y al estado febril.
• Vestirse y desvestirse: Autónoma.
• Mantener la temperatura corporal: 37.5-38ºC. La paciente necesita de antipiréticos IV para mantener la temperatura dentro de la normalidad.
• Estado de la piel: Integra, bien hidratada y perfundida.
• Seguridad: No alergias medicamentosas por el momento. Con respecto al tratamiento la paciente refiere no estar acostumbrada a tener un hábito en la toma de medicamentos con los que en ocasiones se le olvida alguna toma que después recupera cuando se acuerda.
• Comunicación: Sin limitaciones. Casi siempre acompañada por su madre.
• Creencias valores: Nada relevante.
• Realización personal/autoestima: Trabaja para la misma empresa desde hace 13 años.
• Actividades recreativas/ocio: Vive sola, dice ser una chica activa, deportista, con buenas relaciones afectivas.
• Aprendizaje: Sin limitaciones.

DIAGNÓSTICO Y PLANIFICACIÓN.

Patrón respiratorio ineficaz r/c disminución de la expansión pulmonar y m/p disnea al realizar actividades de intensidad y respiración superficial (00032).

Intervenciones (NIC)

• Monitorización respiratoria (3350).
• Manejo de la energía (0180).
• Monitorización de signos vitales (6680).

Resultados (NOC)

• Estado de signos vitales (0802).
• Estado respiratorio: ventilación (0403)

Hipertermia r/c el proceso infeccioso y m/p el aumento de la temperatura por encima de lo normal y la necesidad de antipiréticos IV para mantener la temperatura con valores dentro de la normalidad (00007).

Intervenciones (NIC)

• Monitorización de los signos vitales (6680).
• Regulación de la temperatura (3900).
• Aplicación de calor o frio (1380).
• Tratamiento de la fiebre (3740).

Resultados (NOC)

• Monitorización de signos vitales (6680).
• Termorregulación (0800).

Riesgo de deterioro de la función hepática r/c la toma de medicamentos hepatotóxicos (00178).

Intervenciones (NIC)

• Manejo de la medicación (2380).
• Identificación del riego (6610).

Resultados (NOC)

• Conocimientos: medicación (1808).
• Control del riesgo (1092).
• Respuesta a la medicación (2301).

Incumplimiento r/c la duración del tratamiento y m/p el olvido en ocasiones en la toma de medicación (00079).

Intervenciones (NIC)

• Asesoramiento (5240).
• Manejo de la medicación (2380).

Resultados (NOC)

• Conducta de cumplimiento) (1601).

Intolerancia a la actividad r/c desequilibrio entre el suministro y la demanda de oxigeno m/p disnea al realizar alguna actividad de mayor intensidad (00092).

Intervenciones (NIC)

• Terapia de actividad (4310).
• Manejo de la energía (0180).

Resultados (NOC)

• Tolerancia a la actividad (0005).
• Conservación de la energía (0002).

EJECUCIÓN.

Trabajaremos con la paciente de manera que ésta sepa cómo utilizar el aparato de inspirometría incentivada para poder mejorar así su capacidad pulmonar.

Se hará hincapié en la importancia del tratamiento para erradicar la infección y en la constancia del mismo, recomendando técnicas como el uso de alarmas que le recuerden la toma de la medicación. Así como la importancia en los controles analíticos para valorar la función hepática y la abstinencia total  en el consumo de alcohol para evitar daños en el hígado.

Se propondrá la realización de paseos cada día más largos y actividades de mayor intensidad (cuestas y escaleras) de forma progresiva, siempre controlando en nivel de disnea a fin de favorecer la adaptación y tolerancia de la paciente a la actividad.

Se mantendrá el tratamiento antipirético, así como medidas físicas (baños de agua templada, paños frios..) para mantener la temperatura dentro de la normalidad.

EVALUACIÓN.

La paciente ha puesto mucho interés en la información recibida acerca de la importancia de la toma de la medicación, las limitaciones en su vida diaria (no beber alcohol, especial cuidado con la exposición al sol…) y posteriores controles analíticos.

Al ser una chica joven y activa se siente muy motivada con los ejercicios respiratorios y la posibilidad de progresar en las actividades hasta recuperar su ritmo habitual.

CONCLUSIONES.

Tras varios días de tratamiento antipirético se logra controlar la temperatura corporal manteniéndola en límites dentro de la normalidad. La paciente ha cumplido el tratamiento durante el tiempo establecido (9 meses). Ha sido capaz de generar un hábito en la toma de medicación e integrarlo en sus actividades diarias. Finalmente, la paciente de forma progresiva ha podido recuperar su nivel de actividad previo sin ninguna limitación.

BIBLIOGRAFÍA.

• Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Cuarta edición. Joanne McCloskey Dochterman, Gloria M. Bulechek. MOSBY.
• Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). Sue Moorhead, Marion Johnson, Meridean L Maas, Elisabeth Swanson. MOSBY.
• Diagnósticos Enfermeros, Resultados e Intervenciones. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. Marion Johnson, Gloria Bulechek, Joanne McCloskey Dochterman, Meridean Maas, Sue Moorhead. MOSBY.
• Tuberculosis diagnóstico y tratamiento. Antonio Enrique Sancineto. Edición 2009. Grafica Sur Editoria S.R.L.