Se estudian las lesiones atendidas en los deportistas cubanos de Alta Calificación, paralelamente a la adopción de medidas encaminadas a reducir al mínimo su numero, severidad y consecuencias. Se determinó la frecuencia de aparición de los casos registrados en el Sistema de Estadísticas Continuas a lo largo de seis años agrupándolos en dos etapas. Se presentan los casos tratados y sus proporciones porcentuales según grupos y disciplinas deportivos, sexos. edades,tipos de lesión, localización y regiones, así como el tipo de tratamiento impuesto según fuera conservador o quirúrgico.
Se estudian las lesiones atendidas en los deportistas cubanos de Alta Calificación, paralelamente a la adopción de medidas encaminadas a reducir al mínimo su numero, severidad y consecuencias. Se determinó la frecuencia de aparición de los casos registrados en el Sistema de Estadísticas Continuas a lo largo de seis años agrupándolos en dos etapas. Se presentan los casos tratados y sus proporciones porcentuales según grupos y disciplinas deportivos, sexos. edades,tipos de lesión, localización y regiones, así como el tipo de tratamiento impuesto según fuera conservador o quirúrgico.
De 621 lesiones registradas en el estudio, 521 correspondieron a la primera etapay 100 a la segunda (83,9 % y 16,1% respectivamente) con un promedio de 130,3 y 50,0 lesiones por año en una y otra etapa. De estas lesiones, 406 afectaron a deportistas del sexo masculino (65,4 %) y 215 a las del femenino (34,6 %). La incidencia de lesiones disminuyó desde que se comenzó a realizar este estudio, paralelamente con la adopción de medidas de carácter preventivo. Se recomienda perfeccionar el sistema de información y continuar realizando estudios aplicables a la prevención de las lesiones, con mayor énfasis en los aspectos no totalmente esclarecidos.
INTRODUCCION.
Las crecientes exigencias que impone el deporte moderno de Alto Rendimiento, hacen que cada día el organismo sea mas agredido, por las cargas y los accidentes a los que la practica diaria los expone. Por ser las lesiones causa directa o indirecta del retiro precoz de esta actividad, en el ámbito de la Medicina del Deporte existe gran preocupación por la atención preventivo-curativa de los traumas. Es necesario conocer los riesgos para prevenir las lesiones, así como facilitar su diagnostico y tratamiento (1) y la selección de las intervenciones preventivas y terapéuticas convenientes debe basarse en la información adecuada del problema de salud a tratar (2). Estas premisas imponen la necesidad de establecer un sistema de vigilancia que permita determinar con exactitud la frecuencia con la que las lesiones afectan a estos deportistas.
Las acciones de prevención se han agrupado en cuatro etapas: La identificación de la magnitud del problema (Incidencia y severidad); el esclarecimiento de la etiología y mecanismos de producción; la introducción de las medidas preventivas adecuadas y la comprobación de la eficiencia de las medidas repitiendo los procedimientos de laprimera etapa. Esto sitúa a la información como punto de partida y final de un ciclo que deberá repetirse de forma ininterrumpida.
En consecuencia, en el Instituto de Medicina del Deporte de Cuba, se aplicó un sistema de información que permitió identificar aspectos determinantes para la reducción del índice de lesiones en los deportistas de mas alta calificación del país, paralelamente a la adopción de medidas consecuentes encaminadas a reducir al mínimo su numero, severidad y consecuencias.
MATERIAL Y METODOS.
Se introdujo un Sistema de Estadísticas Continuas (SEC) mediante el cual se registraron por un periodo de seis años todas las lesiones que afectaron los integrantes de las preselecciones nacionales de los deportes que entrenaron, para participar en los más grandes eventos del orbe. Los datos primarios fueron recogidos por los médicos de los deportes en un formulario en el que además de los datos generales, fueron registrados: el diagnostico inicial y final, los métodos diagnósticos utilizados para el mismo, el tipo de lesión, su causa, y la conducta seguida con cada caso hasta su alta. Se incluyeron solamente los casos afectados por mas de 48 horas en ese reporte que del Sistema de Estadística Continuas.
Al alta del lesionado, se llenaba otro modelo con la información final que incluía la evolución y las condiciones del deportista en ese momento, para ser archivada en la base de datos automatizada.
Se determinó la frecuencia en la aparición de casos registrados en el sistema a lo largo de los seis años que comprendió el estudio, así como durante las dos etapas en que este fue dividido. La primera comprendió todos los casos ocurridos en el cuatrienio de preparación para los Juegos de Barcelona (1988-92) y la segunda se extendió hasta los Juegos .......... (1993-94). Se determinaron las proporciones porcentuales según grupos y disciplinas deportivos, sexos. edades,tipos de lesión, localización y regiones, así como el tipo de tratamiento impuesto según fuera conservador o quirúrgico. Los resultados son presentados en forma de tablas y gráficos.
Los deportistas de los Juegos Colectivos, tuvieron 209 lesionados (33,7 % del total), seguidos por los de deportes de Arte Competitivo y Coordinación con 134 (21,6 %del total), en el que las gimnastas tuvieron la mayor representación de lesionados. En los deportes de Combate y los de Fuerza Rápida-Velocidad se reportaron 113 y 104 respectivamente (18,2 % y 16,7 %), mientras que en los deportes de Resistencia solo fueron reportadas 51 lesiones, para el 9,8 % de las mismas.
RESULTADOS.
De 621 lesiones registradas en el estudio, 521 correspondieron a la primera etapay 100 a la segunda (83,9 % y 16,1% respectivamente) con un promedio de 130,3 y 50,0 lesiones por año en una y otra etapa. De estas lesiones, 406 afectaron a deportistas del sexo masculino (65,4 %) y 215 a las del femenino (34,6 %).
Los deportistas de los Juegos Colectivos, tuvieron 209 lesionados (33,7 % del total), seguidos por los de deportes de Arte Competitivo y Coordinación con 134 (21,6 %del total), en el que las gimnastas tuvieron la mayor representación de lesionados. En los deportes de Combate y los de Fuerza Rápida-Velocidad se reportaron 113 y 104 respectivamente (18,2 % y 16,7 %), mientras que en los deportes de Resistencia solo fueron reportadas 51 lesiones, para el 9,8 % de las mismas.
En la figura 1 se presenta la representación porcentual en el total de lesiones que tuvieron los deportes mas afectados. Entre los que sufrieron mas lesiones se destaca la Gimnasia Artística, debido al alza que tuvo lugar entre las muchachas en el primer del estudio. En ese deporte se reportaron 79 casos y en el Clavado, perteneciente al mismo grupo, solo se reportaron 25 lesiones.
En los juegos colectivos, el baloncesto y voleibol fueron los mas afectados, con síntomas severos, y deterioro de la actuación deportiva en algunos casos. El Polo Acuático ocupó el quinto lugar con 31 lesiones y en el Béisbol fueron tratadas 23.
De los deportes de Combate se trataron 39 lesiones en judocas y 5 luchadores del Estilo Grecorromano. En el atletismo, fueron tratadas 58 lesiones, siendo los lanzadores y velocistas los mas afectados, con 30 y 28 lesiones respectivamente. Estas no fueron severas, ya que solo un atleta compitió por debajo de sus posibilidades habituales, por haber sido intervenido quirúrgicamente.
En la figura 2, se muestra la distribución de las lesiones según sexos y edades, donde se puede observar que en los grupos de edades promedio, se encuentran las mayores cantidades de afectados.
El grupo de los deportistas de 11-15 años, con el 10 % de las lesiones observadas, solo esta representado por el sexo femenino. De forma general las muchachas se agrupan en mayor proporción en torno a las edades mas bajas.
Las extremidades inferiores son las más afectadas, con 367 lesiones y los miembros superiores que ocupan el segundo lugar fueron afectados por 160 (figura 3). En cuello, cabeza y tronco, se reportaron 58, 22 y 11 lesiones respectivamente,
La rodilla es la región mas afectada, en la que tuvieron lugar 125 lesiones de las 621 reportadas. Entre las 82 lesiones que tuvieron lugar en los tobillos, fueron las mas frecuentes los esguinces y rupturas del ligamento lateral externo, así como las fracturas.
El hombro fue asiento de 69 lesiones, con distensiones Luxaciones anteriores y acromioclaviculares, así como fracturas de clavícula. Las tendinitis de los músculos del manguito rotador fueron frecuentes fundamentalmente entre los nadadores.
En las 55 observadas en los pies, los esguinces y ruptura de ligamentos interfalángicos fueron las mas frecuentes. En los muslos ocurrieron 54 lesiones, fundamentalmente musculares, entre las que se vieron con mayor frecuencia las distensiones de los músculos de la cara interna y rupturas de fibras, siendo poco frecuentes las rupturas musculares completas.
Se atendieron 42 casos por diferentes desordenes de la columna vertebral, fundamentalmente a nivel lumbosacro ocasionadas por distensiones, espondilolisis y espondilolistesis. También en las manos se observó igual número de lesiones, dadas por esguinces y luxaciones metacarpofalángicas.
Las lesiones musculares (distensiones y roturas musculares), las fracturas y las tendinitis son las reportadas con mayor frecuencia (figura 4). Las lesiones musculares estuvieron relacionadas con el mal calentamiento, contracciones violentas, estirones súbitos, carga excesiva en intensidad o volumen, fatiga y causas externas, como golpes o caídas.
El contacto con los implementos y medios, así como con los contrarios y las caídas fueron la principal causa de las fracturas encontradas en este estudio y generalmente ocasionadas por accidentes. El hecho de que se produzcan en los contactos violentos hizo que los huesos del antebrazo y los de la pierna fueran los más expuestos. Se observaron con menos frecuencia las relacionadas con la fatiga y sobrecarga, al levantar pesas o durante la carrera.
De las lesiones reportadas, 176 afectaron las articulaciones con daño de una o mas elementos estructurales de las mismas, aspecto que requirió especial atención (figura 5). Las lesiones óseas (113 en total) representaron una proporción muy superior a la cuatro causas siguientes, siendo los huesos mas afectados: la tibia, metatarsianos, cubito y costillas. Las lesiones óseas y articulares, ademas de constituir la mayoria de las reportadas requieren tratamiento quirúrgico con mayor frecuencia y en consecuencia son las que mas afectaciones al entrenamiento provocan por tener una convalecencia y rehabilitación mas prolongada.
Las lesiones musculares, de ligamentos y tendones fueron relativamente frecuentes, con 96, 80 y 71 ocurrencias. Entre las musculares, las contracciones espontáneas, permanentes y dolorosas fueron la causa mas frecuentes, particularmente en la espalda y cuello. Estuvieron ocasionadas por sobreesfuerzo o agotamiento debido a un ejercicio intenso sin adecuada recuperación. Las pequeñas rupturas de fibras, tributarias de tratamiento conservador se reaportaron con mayor frecuencia y aquellas que requieren tratamiento quirúrgico, de diagnostico mas reservado y con una convalecencia mas prolongada, fueron menos frecuentes.
DISCUSIÓN.
El número de lesiones disminuyó desde que se comenzó a realizar este estudio, paralelamente con la adopción de acciones de carácter preventivo entre las que se encuentran: la creación del grupo de Traumas del Deporte, responsabilizado con la reducción de la incidencia y con aplicación del sistema de Estadísticas Continuas. Estas medidas profilácticas adoptadas hicieron posible en corto tiempo una significativa disminución de la incidencia de lesiones en general y en particular en los grupos que mostraban mas vulnerabilidad.
Las frecuencias con que se lesionaban los deportistas de diferentes grupos y disciplinas fueron determinantes para la planificación de los recursos y servicios. Los resultados de este estudio pusieron en evidencia la necesidad de determinar de forma continua la incidencia para la evaluación permanente del riesgo que implica la practica de cada disciplina y especialidad deportiva. Por ello, se ha considerado imprescindible que en la continuidad de este trabajo se tenga en cuenta el numero de susceptibles de cada grupo o subgrupo objeto de estudio. Ello permitirá hacer las comparaciones necesarias con los resultados anteriores, los obtenidos a lo largo del tiempo y los de investigaciones realizadas con otros universos.
La elevada frecuencia de lesiones encontrada en la gimnasia artística, estuvo condicionada por el ingreso de un grupo de muchachas de corta edad (12-14 años), que representó la mayoría de los integrantes de la preselección nacional, al inicio de esta investigación. La experiencia y maduración de estas muchachas no estaba acorde con el régimen de entrenamiento y la relación trabajo-descanso que existía en esos momentos, lo que no les permitía la regeneración suficiente después del trabajo. La inadecuada asimilación de las cargas y la fatiga son factores que afectan los músculos de los miembros inferiores, alteran la cinética y cinemática de la rodilla y aumentan del riesgo de lesiones, aspecto que se ha podido conocer en detalle, con los exámenes imagenológicos tridimensionales de hoy (3).
En deportes, como los Juegos Colectivos, se constató que los momentos de mayor frecuencia de lesiones coincidieron con los de mayores exigencias y con la prolongación de algunos calendarios de competencias nacionales e internacionales, así como con ligas superiores en algunos casos.
Aunque las lesiones entre los judocas fueron mas frecuentes que en otros deportes, estas no llegaron a los niveles reportados en los resultados obtenidos por otros investigadores (4), lo que se considera una consecuencia de las medidas profilácticas que se aplican en las preselecciones cubanas de ese deporte.
Teniendo en cuenta que el número de atletas triplica el de los integrantes de las preselecciones de los restantes deportes, se entiende que las lesiones no fueron un problema considerable. Se han considerado como factores de riesgo: el elevado desempeño, grandes volúmenes de entrenamiento, incremento rápido de la intensidad de las cargas, lesiones previas y mal alineación del eje esquelético, pero los corredores de distancia no suelen tener sobrepeso severo, ni problemas de alineamiento, displasias de la cadera espondilolistesis y lesiones cartilaginosas (5).
En la literatura especializada se reflejan diferentes resultados y criterios a veces contradictorios con relación a este deporte. Walther y colaboradores consideran que los eventos de pista no se asocian frecuentemente a lesiones agudas, y que generalmente se deben a lesiones de sobreuso en las rodillas, pies y tendón de Aquiles (5).Baquie y Brukner obervaron solo un 12.3% de los lesionados entre estos atletas (6). Brunkner estudió las fracturas de estrés, encontrando que los eventos de pistas fueron los mas afectados (7). La distribución de estas afecciones varia de uno a otro deporte y cambia de acuerdo al sitio de fractura. (6).Dane y colaboradores reportan en los corredores, los mas bajos porcentajes de lesiones entre múltiples deportes (8).
Las fuerzas aplicadas repetidamente a las estructuras corporales ocasionan su remodelación positiva si no son excesivas y se da un tiempo de descanso suficiente, pero pueden ocasionar lesiones de sobreuso si el reposo entre estos esfuerzos es inadecuado y la carrera es una de las actividades que produce mas lesiones de sobreuso de los miembros inferiores. Los corredores que reciben fuerzas de impacto relativamente elevadas y rápidas durante la carrera tienen un riesgo mayor de desarrollar estas lesiones. Los autores de este trabajo coinciden con el criterio de que el nivel de riesgo del corredor depende de la intensidad, duración, y frecuencia del entrenamiento (9).
La menor frecuencia de afectados entre los deportistas de edades situadas en los extremos del rango, coincide conque en estos grupos se concentra la minoría de la población deportiva. En estudios en los que se ha tenido en cuenta el número de susceptibles de cada grupo de edades, se han encontrado las mayores incidencias precisamente en estos grupos de edades (10).. Se considera que ello de debe a la inmadurez e inexperiencia, de los mas jóvenes y a la acumulación de las cargas con las consecuentes lesiones de sobreuso en el grupo de los de mayor edad. Stevenson y colaboradores encontraron entre los participantes en su estudio, que el grupo de 26 a 30 años tuvo un riesgo 55 % mayor que el de menos de 18 años (11). La edad deportiva es otro aspecto en el que se han encontrado nexos con la incidencia de las Lesiones (10).
Se ha planteado que la frecuencia de las lesiones se asocia con el deporte mas que con el sexo y que las regiones mas afectadas son los miembros inferiores (8) seguidos de los superiores como los segundos mas afectados (6). La localización topogáfica de las lesiones coincide con el hecho de que la gran mayoría de los deportistas es diestra, por lo que son los miembros de este hemicuerpo los mas utilizados y en consecuencia, los mas expuestos (9).
Algunos deportes entre los que se encuentran la gimnasia artística, el judo y la lucha, en particular el estilo grecorromano, tienen mayor riesgo de lesión cervical que otros (12), por lo que se debe tener en cuenta por el riesgo para la vida y la invalidez que pueden ocasionar.
Otros autores, reportan mayor frecuencia de lesiones de rodilla que la tratadas en este estudio (6). Esta articulación, fundamental en la bipedestación y la carrera, así como para el soporte del peso corporal y del añadido por las cargas de entrenamiento, tiene el trauma como principal mecanismo de lesión, aunque también es afectada por el sobreuso. El mal calentamiento, aunque difícil de demostrar, es otra causa frecuente de estos problemas.
La incidencia de la rodilla de saltador es relativamente frecuente en los deportes de altas y repetidas demandas de velocidad e impulso para la extensión de la pierna, con predominio de su sintomatología en el voleibol y baloncesto (13). El uso de programas específicos permite reducir la incidencia de estas lesiones (14), habiéndose observado mejoría en el equilibrio dinámico con el entrenamiento preventivo de las lesiones del ligamento cruzado anterior (15). El calentamiento, además de producir un efecto circulatorio y de lubricación articular conduce a cambios beneficiosos en los ligamentos y músculos que influyen en la posición adoptada por la articulación y actúan como mecanismos compensatorios. La superficie en que se producen los saltos es otro aspecto a tener presente en la prevención (16).
Se estima que el 80% de las lesiones del deporte se pueden evitar con un desempeño correcto de la técnica en el entrenamiento y competencia (1), pues, los errores técnicos (difíciles de corregir a este nivel de desempeño deportivo) y las consecuentes disfunciones de las cadenas cinemáticas, producen lesiones en la rodilla de los corredores, lo que se debe tener en cuenta para la rehabilitación y prevención de futuras lesiones (17). Los autores de este trabajo coinciden y trabajan en consecuencia con el criterio de que es necesario que se comprenda y tenga en cuenta la importancia de la musculatura mas utilizada para el desempeño deportivo, así como de la necesidad de que se realicen ejercicios que permitan alcanzar la movilidad, estabilidad y balance necesarios y la función neuromuscular optima (18).
Los sitios mas comunes de fracturas de estrés son los huesos del metatarso, tibia, peroné, tarso y los interarticulares, fundamentalmente en los eventos de pista y en los levantadores de pesas y las principales causas de estas ponen en evidencia la importancia de ciertas medidas. El uso de los protectores, evitar la fatiga y la adecuada recuperación constituyen las fundamentales medidas preventivas.
Las tendinitis pueden entrañar severidad y afectar durante un tiempo prolongado el entrenamiento. Generalmente son ocasionadas por el esfuerzo excesivo en intensidad o en volumen, como ocurre en los nadadores y corredores. Esta lesión también ha sido relacionada con el calentamiento insuficiente o inadecuado y en caso del tendón de Aquiles, con golpes o torceduras del tobillo
La alta frecuencia de las lesiones ligamentosas coincide con los reportes de otros autores y fundamentalmente en las inflamaciones por sobreuso (Baquie). Los esguinces pueden ser causados por una mala caída, movimientos bruscos, técnicas de agarre (llaves) mal ejecutadas o excesos en los ataques del contrario lo que es característico de muchos deportes. Los ligamentos de la rodilla además de su función mecánica, tienen un rol neurofisiológico determinante en la función y protección articular. El aumento significativo de la propiocepción que produce el calentamiento, mejora la apreciación de la posición articular (19), por lo que este tuvo especial atención entre las medidas profilácticas adoptadas, con efectos satisfactorios en la incidencia.
La distribución de las lesiones óseas coincide con los resultados obtenidos por Iwamoto y Takeda(20). Se ha planteado que pueden ser mas frecuentes en las mujeres y en algunos deportes en los que es frecuente la triada (17), aspecto no contemplado en esta investigación, pero que será también considerado en próximos estudios.
Además de la optimización del calentamiento, el aumento del tiempo de descanso entre los entrenamientos y la profilaxis fisioterapéutica personalizada, han jugado un rol determinante. Se insistió en el uso del calzado apropiado con la debida protección de las superficies de apoyo. La calidad de los utensilios deportivos y la enseñanza de la técnica correcta. El aspecto psicológico de la lesión, también tuvo su espacio, tanto en lo relacionado con los trastornos consecuentes a la lesión, como en la identificación de condiciones psicológicas previas a esta que hacen mas vulnerable al deportista.
Este estudio estadístico-epidemiológico permitió revelar aspectos de interés para el control de las lesiones deportivas y avanzar en su prevención estableciendo prioridades. La recolección sistemática, así como el análisis y la interpretación de datos sobre resultados específicos y la diseminación oportuna de la información a los responsables de la prevención y control fue un elemento clave.
Los deportistas bien entrenados muestran particularidades en su comportamiento relacionadas con la periodización del entrenamiento, aunque también pueden influir los factores estacionales externos, como el frio o el calor yla susceptibilidad a las infecciones respiratorias superiores (21). El momento o etapa de la preparación, es otro factor que se relaciona con la frecuencia y la seriedad de la lesión. (22). Estos son importantes aspectos que deben tenerse en cuenta para la planificación de la profilaxis y tratamiento de las lesiones.
Los medios diagnósticos de hoy como la resonancia magnética y el escaneo con la TAC han hecho posible hacer estudios cada vez menos invasivos y mas exactos que permiten además hacer el diagnóstico preciso, (23)(24)(25).
1. El SEC permitió obtener información útil para la prevención por lo que debe continuarse aplicando y ser perfeccionado en cuanto a contenidos y métodos, de modo que se incremente la calidad de la información a partir de los resultados obtenidos en este estudio.
2. La clasificación del universo según edades (cronológica y deportiva), sexo, deportes, especialidad, etapas de entrenamiento y el momento de la lesión (etapa de entrenamiento, meses y años), en su relación con las características de la lesión, permitirán determinar el riesgo, así como la susceptibilidad general y especifica de los representantes de cada uno de esos grupos.
3. La automatización con un sistema de gestión de bases de datos de forma interactiva, y la gestión de la información son elementos clave para el funcionamiento y evaluación periódica de la vigilancia.
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