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Enfermería ante el implante de marcapasos definitivo

Enfermería ante el implante de marcapasos definitivo

Resumen:

Los marcapasos definitivos son  pequeños aparatos metálicos que se colocan por debajo del nivel de  la clavícula y que van conectados a 1 o 2 cables según el tipo que sea. Estos cables se guían a través de la vena subclavia y se alojarán en una de las cavidades cardiacas, normalmente el ventrículo izquierdo. La vida media de la pila del marcapasos es de 10 años.

Autores:

Rosa María Zamorano Antonio. DUE. Master Oficial en Cuidados Críticos. Servicio de Dermatología. Hospital Universitario de Torrejón. Madrid.

Amparo Camacho Reyes. DUE. Oncología pediátrica. Hospital Universitario La Paz de Madrid.

María del Rocío Ruiz Calzado. DUE. Hospital Reina Sofía.

Palabras clave: Enfermería, marcapasos.

Desarrollo:

Los marcapasos son sistemas electrónicos que al producir estímulos eléctricos activan el miocardio y de esta forma mantienen el ritmo cardiaco de la manera más fisiológica posible haciendo que el ventrículo provoque la sístole. Los marcapasos pueden ser temporales o definitivos.

Los temporales se ponen en situaciones de  urgencia o como paso previo al marcapasos definitivo o bien como tratamiento en bradiarritmias transitorias provocadas por crisis isquémicas agudas o bien por fármacos.

El marcapasos definitivo se implanta ante una situación permanente de riesgo del paciente y de acuerdo con las indicaciones de las Guías Clínicas. Estos pueden ser monocamerales o bicamerales

Se ha llegado al acuerdo internacional de identificar el tipo de marcapasos con la siguiente nomenclatura:

– Primera letra: cámara estimulada (aurícula, ventrículo o ambos)

– Segunda letra: cámara sensada.

– Tercera letra: respuesta a la señal percibida I= Inhibición del marcapasos; T= Desencadena la función del marcapasos.

– Cuarta y quinta letras indican si es programable: posee regulador de frecuencia, o dispone de funciones especiales tales como anti-taquicardia.

Los marcapasos definitivos están indicados en las siguientes situaciones de compromiso para la vida:

A.-Bradiarritmias

– Bloqueo aurículo-ventricular (AV) de segundo o tercer grado asociado con bradicardia sintomática o bajo gasto.

– Bloqueo aurículo-ventricular (AV) de segundo o tercer grado que persiste  tras siete días de cirugía cardiaca.

– Bloqueo aurículo-ventricular (AV) de tercer grado.

– Síndrome de bradicardia-taquicardia con tratamiento antiarrítmico prolongado, además de digital.

– Bloqueo aurículo-ventricular (AV) congénito de tercer grado después del primer mes de vida

– Bradicardias sinusales  o pausas sinusales significativas/sintomáticas (enfermedad del nodo sinusal).

– Síndrome del seno carotídeo

B.-Taquiarritmias

Actualmente existen dispositivos que son desfibriladores implantables que asocian un marcapasos que actuarán de forma combinada según la situación clínica del paciente.

El espacio donde se hacen los implantes de marcapasos suele tratarse de una sala plomada, con una puerta de entrada y otra de salida. El equipamiento del que se dispone es el siguiente.

  • Camilla de fluoroscopia.
  • Pantalla doble de escopia.
  • Arco de fluoroscopia y pie.
  • Lámpara o luz auxiliar.
  • Torre o columna seca con monitor de constantes.
  • Electrobisturí.
  • Carro de parada con desfibrilador.
  • Carro de curas.
  • Mesa riñonera.
  • Mesilla auxiliar.
  • Punto de lavado.

El material específico para hacer el implante consta de:

  • Caja de instrumental estéril de marcapasos.
  • Programadores de diferentes casas comerciales.
  • Cable analizador para cada programador.
  • Electrodos auriculares.
  • Electrodos ventriculares.
  • Marcapasos
  • Guías metálicas de diferente dureza y longitud.
  • Destornilladores
  • Palomillas para fijación activa de cable.
  • Tapones de silicona.
  • Manga de plástico para ratón del programador.

Previo al implante, el personal de Enfermería tendrá que asegurarse que  la sala de técnicas especiales se encuentra en condiciones óptimas y con todo el material y equipamiento en orden.

– Para realizar el implante se necesita 1 enfermera, 1 auxiliar de Enfermería,1 técnico de radiología que maneje el arco y la torre de fluoroscopia  y 1 médico cardiólogo.

– Para poder  acceder a la sala de implante, todo el personal tendrá que usar mascarilla, gorro y calzas.

– El paciente llegará normalmente de Hospital de día, hospitalización, urgencias  o de la UCI.

– Una vez que el paciente se encuentre con nosotros nos aseguraremos de las siguientes cuestiones:

– Consentimiento informado  firmado.

– Dosis de antibiótico pre-implante administrada.

– Preguntar posibles alergias.

– Si tratamiento previo con anticoagulantes o antiplaquetarios, preguntar cuándo fue la  última dosis.

– Si hubiera vello en el tórax, rasurar dejando libre de vello el hemitórax izquierdo.

– Vía venosa periférica en brazo izquierdo. Comprobar permeabilidad de la vía.

– Retirar prótesis dentales si las tuviera, así como anillos, cadenas, audífonos…

– Una vez comprobado lo anterior se pasará al paciente a la camilla de fluoroscopia. En un 80% de las veces o incluso más, esto se hace en el hospital de día a través de un check-list.

– Monitorización de constantes vitales dejando libre de electrodos la zona del hemitórax izquierdo. Los electrodos se colocarán de la siguiente forma:

– 2 en brazo derecho, a la altura del hombro

– 2 en brazo izquierdo, a la altura del hombro

– 1 en apéndice xifoides.

– 2 a la altura del borde inferior del hemitórax derecho.

– 2 a la altura del borde inferior del hemitórax izquierdo.

De esta manera y utilizando doble electrodos podemos monitorizar la paciente con nuestro monitor además de con los cables de EKG del programador.

– Presión arterial cada 15 minutos.

– Conectar un suero salino 0.9% 500 ml con alargadera a la vía venosa. Se colocará una llave de 3 pasos sin alargadera entre el sistema de suero y la alargadera (macho-hembra).

– Se monitorizará igualmente al paciente con los cables del programador.

– Se acomodará al paciente en la camilla sin almohada, en decúbito supino

– Colocaremos la placa  del electrobisturí  en el muslo derecho (cara lateral). Programaremos el electrobisturí a CUT: 40 y COAG: 40 si no se indica lo contrario.

–  Una vez colocado el paciente ayudaremos al implantador (cardiólogo) a ponerse estéril y a montar la mesa para la intervención.

– La mesa para la intervención deberá constar de:

  • Equipo universal de cirugía desechable.
  • Gasas
  • Compresas
  • Bisturí con mango Nº 11
  • Funda intensificadora de imagen para el arco.
  • Mango de electrobisturí desechable.
  • Caja de instrumental para marcapasos.
  • SSF 0´9% para irrigación, clorhexidina tintada 2% y mepivacacina 2%; una por cada cazoleta que hay en la caja de marcapasos.
  • Aguja de carga
  • Aguja intramuscular
  • Jeringa de 10 cc.
  • Jeringa de 20 cc.
  • Softsilk 2/0 hebras: si se usa el acceso de vena cefálica
  • Softsilk 2/0 curvo punta cilíndrica.
  • Polisorb 4/0.

– Una vez montada la mesa, procederemos a pintar la zona del implante, justo por debajo de la clavícula izquierda,  incluyendo cuello, hombro y pecho izquierdo, haciendo círculos concéntricos de dentro hacia fuera, marcando el área mencionada con anterioridad. Cuando la mesa quede completamente montada, no se podrá pasar por delante de ella, ya que se considera zona estéril.

– Tras desinfectar la zona, el cardiólogo procederá a cubrir al paciente con las sábanas y paños estériles con nuestra ayuda, de manera que sólo quedará al descubierto la zona del implante.

– Intentaremos hacer un hueco con las sábanas de manera que el paciente no se sienta agobiado y pueda respirar y hablar con tranquilidad.

– Dejaremos cargado en nuestro carro de curas una atropina.

– Procuraremos no dejar nunca la mesa sin gasas, compresas, suero salino fisiológico (SSF) 0.9%, anestésico local…

Según vaya transcurriendo el implante, el cardiólogo nos irá pidiendo que movamos el arco en una dirección u otra, así como ir cambiando la posición. Con asiduidad se nos puede pedir poner contraste IV. Para ello utilizaremos IOMERON 300, y administraremos 20 cc IV seguidos de un bolo rápido de suero salino fisiológico (SSF) 0.9%. Avisaremos cuando el contraste se está poniendo y cuando esté pasando el bolo de suero salino fisiológico (SSF).

Hay que tener en cuenta los niveles de creatinina del paciente cuando se administra contraste IV. En general, es bien tolerado en pacientes con creatinina normal o ligeramente aumentada (inferior a 1.5 – 2mgr/dl).

  • También se puede poner el contraste directamente por el acceso central, con lo que el cardiólogo cogerá el contraste de forma estéril.
  • Conforme el implante va transcurriendo se necesitará:
    • Electrodo: auricular y/o ventricular.
    • Generador o marcapasos.
  • Al mismo tiempo que transcurre el implante hay prestar atención a las constantes vitales del paciente: FC, TA, SatO2, FR… y tomarlas y anotarlas cada 15 minutos
  • Una vez terminado el implante y suturada la piel del paciente, colocaremos un apósito estéril sobre la herida quirúrgica más dos compresas para proteger la zona. Vendaremos el hemitórax con venda cohesiva para prevenir la aparición de hematoma.
  • El paciente pasará a planta o a UCI según indicación médica.
  • Para evitar la aparición de hematoma sobre la zona del implante, pondremos un peso de 2 kilos durante 4 horas sobre la zona. Si la intervención se ha alargado, el paciente ha sangrado mucho, no se suspendió correctamente la anticoagulación… pondremos un peso de 4 kilos durante 4 horas.
  • Al paciente se le entregará la ficha de implante de marcapasos, previamente rellena por el cardiólogo y nosotros mismos. Hay que explicar al paciente y la familia la necesidad de llevar esta tarjeta de implante encima como si fuera en carnet de identidad.
  • Las posibles complicaciones del implante de marcapasos son: hematoma, infección de la zona quirúrgica, arritmias, dislocación de electrodos, neumotórax, úlcera por decúbito, perforación miocárdica, taponamiento cardiaco, parada cardiorespiratoria.
  • La tarjeta de implante posee varias copias de las cuales:
  • La copia verde pasa a la historia del paciente.
  • La copia azul y amarilla se la lleva el técnico que ha estado en el implante una vez cumplimentada.
  • La copia blanca se la queda el paciente.
  • Tras cada implante hay que hacer la hoja de petición de material rellenando los siguientes parámetros :
    • Datos del paciente
    • Número de la Seguridad Social.
    • Número de la Tarjeta Sanitaria.
    • Servicio solicitante.
    • Proveedor
    • Código.
  • Una vez terminada la intervención se recogerá, repondrá y limpiará la sala de técnicas especiales para un próximo uso.
  • Tras cada procedimiento habrá que avisar al equipo de limpieza del hospital para que haga una limpieza exhaustiva del quirófano.

Conclusiones:

Los marcapasos son dispositivos fiables  y de fácil  inserción que mejoran la calidad de vida de los pacientes que los necesitan.

El personal de Enfermería resulta imprescindible para llevar a cabo un implante de marcapasos seguro y satisfactorio, asegurándonos de un control exhaustivo del paciente  y del entorno, minimizando así los riesgos derivados de su implante.

Bibliografía:

  • Asensio E, Mont L, Rubín J, et al. Estudio prospectivo, comparativo entre implantes de marcapasos realizados en el laboratorio de electrofisiología y en el quirófano. Rev Esp Cardiol 2000
  • Arowne C., Villed A. Marcapasos Cardíacos Permanentes Rev Med Hond 2000
  • Femenía, Francisco J.; Arce, Mauricio; Peñafort, Fernando; Arrieta, Martín; Gutiérrez., Daniel. Complicaciones del implante de marcapaso definitivo. ¿Un evento operador dependiente? Análisis de 743 pacientes consecutivos. Arch Cardiol Mex. 2010.