Cuidados paliativos en el paciente oncológico y pediátrico

Introducción

Los cuidados paliativos comprenden un tratamiento de cuidados sanitarios, donde se adoptan decisiones sobre el soporte vital del enfermo, intentando en todo momento paliar los síntomas.

Autoras:

Amparo Camacho Reyes, DUE, Oncología pediátrica. Hospital Universitario La Paz, Madrid.

María del Rocío Ruiz Calzado, DUE. Hospital Reina Sofía, Córdoba.

Rosa María Zamorano Antonio. DUE. Máster Oficial en Cuidados Críticos. Servicio de Dermatología. Hospital Universitario de Torrejón. Madrid.

Palabras clave: cuidados paliativos, Enfermería, trasplante.

Objetivo

Elaborar un plan de cuidados para el control de los síntomas, y aliviar el dolor en este tipo de pacientes, para que tengan un mayor bienestar en los últimos días de su vida.

Resumen

Los cuidados en el paciente paliativo tratan de evitar las técnicas terapéuticas que puedan provocar algún grado de agresividad hacia el enfermo, evitando analíticas, aspiraciones, transfusiones…todo lo que no justifique un alivio para el enfermo. Ello no es una decisión de tipo unilateral por parte de los facultativos, ya que siempre tiene que estar consensuada con los padres del paciente, esta toma de decisiones conlleva una ayuda psicológica hacia la familia por parte de profesionales continuo en todo el proceso; en caso de la negativa de los padres, se tendrá que continuar con el tratamiento que está determinado, y dar tiempo para que asuman la realidad de la situación.

Desarrollo del procedimiento

El plan de Enfermería incluye la observación y de los signos o síntomas que puedan causar en el enfermo un cierto malestar, y se actuará según prescripción facultativa para paliar esa sintomatología.

Valoración y prevención

Observación continua del enfermo para que podamos detectar los síntomas con antelación.
Interpretación de todos los síntomas, y evaluar su magnitud.
Valoración de la intensidad de síntomas, y las consecuencias físicas y emocionales, que pueda conllevar al paciente.
Valoración de esos síntomas y poder determinar las causas que lo producen.
Valoración de cómo repercute a sus padres y familiares, que presentarán signos y sentimientos de:
Cansancio
Sufrimiento por la inminente pérdida
Negación, culpa, ira y tristeza.
Resolución de duelo antes de que se produzca la pérdida.
Establecer un plan de cuidados individualizado y simplificado del enfermo, según la sintomatología que presente.
Monitorización del enfermo, para valorar saturaciones de oxígeno, tensión arterial y frecuencia cardíaca.
Revisión constante de tratamientos por parte del facultativo, si existieran síntomas no controlados y plan de emergencia.
Explicar al niño, en función de la edad y capacidad, si la familia da permiso, y si es así implicar a la familia en la preparación del niño ante la muerte.

Control de los síntomas comunes

Fatiga, es el síntoma más común, que puede ser debido por falta de ingesta, alteraciones de tipo metabólicas, o por la presencia de sustancias anorexígenas.

Tratamiento:
Identificar las causas.
Comprobar que en el tratamiento prescrito haya medicación para paliar el síntoma.
Se realizará terapia cognitiva conductual.

Dolor, presente en el 80% de los enfermos, en el avance de la enfermedad el dolor cada vez es mayor; para su control eficaz es necesario que el paciente no se niegue a recibir la medicación para ellos como puede ser el caso de la morfina, ya que lo asocian a la muerte. Intentan explicarle que la perfusión de opioides no acelera el proceso de la muerte, no produce adicción, y alivian el dolor y producen un mayor bienestar en el enfermo.

Tratamiento farmacológico de dolor, el servicio de la unidad del dolor, prescribirá un tratamiento con opiáceos sedantes en una bomba de PCA perfusión continua analgésica), con:
Cloruro mórfico 1mg/kg (máximo 5 ampollas: 50mg=5cc) + Midazolam (Dormincun 3 cc=15 mg) 1mg/kg (máximo: 50mg=10cc) + diluir hasta 100 cc de suero salino por vía intravenosa o central.
Los parámetros habituales de inicio en la programación:
Una dosis inicial de 0-2 cc de la mezcla.
Una dosis de perfusión continua de 1 cc/h, que se puede ir aumentando poco a poco dependiendo de los necesidades del enfermo.
Dosis de bolos de 0.5-1 ml de la mezcla.
Intervalo de bloqueo de 10 minutos entre bolo y bolo.
Dosis máxima de administración de bolos en 4 horas, no se aplicará ningún límite.
Se deja pautada medicación de rescate en caso de agitación extrema: Clorpromazina (5mg/kg/día en 3-4 dosis)

Síntomas asociados:

En caso de náuseas: administración de ondasentron 0.1 mg/kg/8h/iv, y si persiste, medicación de rescate con dexametasona (0.1 mg/kg/ 6-8 h/iv)
En caso de prurito intenso: administración de polaramine 0.1 mg/kg/8h/iv, y si persiste, medicación de rescate con diazepam (0.2mg/kg/iv)
En caso de retención urinaria: administración de buscapina 0.5 mg/kg/8h/iv, o sondaje vesical.
En caso de constipación intestinal: administración de duphalac 5-10 cc, según el peso del enfermo, cada 8 horas, si persiste, de rescate, se administrará un enema de micralax 2,5 a 5 cc, según peso.

Control y monitorización

Se realiza por turno, unas gráficas de la PCA, destinadas a la unidad del dolor y se hará registro de la misma en la historia del paciente, cada día el paciente será valorado por el responsable de la unidad del dolor y hará ajuste de la dosis. En caso de dolor no controlado, se avisará al anestesista de guardia para que valore el dolor y ajuste la dosis y tratamiento.

Medicación coadyuvante:

Por presencia de dolor óseo: administración de AINES, y bifosfonatos.
Por presencia de dolor neuropático: administración de antidepresivos, y anticonvulsivantes.
Para control del dolor e incremento del apetito: administración de corticoides.
Uso de terapias no farmacológicas.
DISNEA, indica fatigabilidad muscular y mal pronóstico, provoca un sufrimiento importante para el paciente.
Tratamiento
Control con administración de opioides sistémicos.
Tomar medidas suplementarias de administración de benzodiacepinas.
Administración de oxígeno suplementario.
“GASPING”: Muy frecuente en el momento ante-mortem. Produce una gran ansiedad para los familiares, que hay que reforzarles psicológicamente.
Síntomas digestivos
Náuseas y vómitos, estreñimiento, obstrucción intestinal: se tiene que vigilar la hidratación y la correcta ingesta del paciente.
Alteraciones de la piel
Piel húmeda, piel seca y descamada. Vigilar y tomar medidas para evitar la aparición de úlceras por presión.
Alteraciones de la cavidad oral
Boca seca, mucositis,
Síntomas del sistema nervioso central
Convulsiones, hipertensión intracraneal, cefalea, afectación de médula espinal o nervios periféricos.
Depresión de médula ósea: presencia de anemia, sangrado e infecciones.
Tratamiento :
Administración de transfusiones en pacientes con que tengan la funcionalidad conservada, como medida paliativa para mejorar los síntomas como la fatiga y el sangrado.
Se tratará de evitar las analíticas.
Depresión, ansiedad y trastornos adaptativos. Se observará en el paciente las dificultades de afrontamiento hacia la muerte, y un humor depresivo, y alteraciones de conducta.
Tratamiento: farmacológico, y psicológico-psicoterapéutico.
El sufrimiento

Los cuidados de Enfermería suponen un apoyo y escucha continua desde una actitud de empatía, y escucha, manteniendo una relación eficaz, ya que podemos ser personas activadoras de procesos positivos de influencia hacia el paciente.

Soporte espiritual

Se dejará siempre que los familiares tomen la iniciativa según sus creencias, les facilitaremos sus ritos.

Tratamiento psicológico:

Se ofrecerá siempre y se recomendará a los familiares el apoyo psicológico tanto para el paciente como para la familia para que puedan usar la herramienta de “escucha activa”, ayudándoles en el afrontamiento de la situación, y preparación psicológica de la inminente muerte.