Versión cefálica externa: una alternativa para reducir la tasa de cesáreas
Resumen: El incremento paulatino de la tasa de cesáreas ha hecho que aumente la preocupación de los centros sanitarios del Sistema Nacional de Salud por implantar estrategias para un uso racional de la cesárea. Pocos son los centros que cumplen con el estándar de calidad que promueve la OMS del 10-15% de cesáreas. Teniendo en cuenta que una de las indicaciones más frecuentes de cesárea electiva es la presentación podálica, algunos centros comenzaron a realizar la versión cefálica externa (VCE) como alternativa para reducir la tasa de cesáreas. Tras la revisión realizada cabe destacar la importancia de su implantación en todos los centros sanitarios, al tratarse de un procedimiento sencillo, seguro y efectivo.
Autores:
- Patricia María Villa Gómez. Matrona.
- Ana Siles Carvajal. Matrona.
- Gustavo Silva Muñoz. Matrona.
Palabras clave: versión cefálica externa, tasa de cesárea, calidad asistencial, cuidados
Introducción:
En los últimos diez años se ha ido observando un incremento paulatino de la tasa de cesáreas, casi un 10% más. Según los datos publicados por el Ministerio de Sanidad de España en 2015, la tasa de cesáreas estaba en un 25’25%. Este porcentaje aumenta en los casos de centros sanitarios privados, en los que se observan cifras superiores al 40%. Si bien, es cierto que este porcentaje varía en función de los centros sanitarios y de las comunidades autónomas, pudiendo observarse en Extremadura y Castilla y León una tasa del 28% y 27% respectivamente, frente a una tasa del 12-13% en País Vasco. Salvo País Vasco y Navarra, el resto de comunidades autónomas se alejan (unas más que otras) de las recomendaciones sanitarias (1).
La tasa de cesáreas se usa como un indicador de calidad del funcionamiento de los distintos centros sanitarios, siendo las recomendaciones actuales de las diferentes organizaciones las siguientes (1,2):
– INSALUD 17,6%
– ICS 17%
– SEGO 16%
– ASGO 15%
– OMS 10-15%
Por ello cada vez es más frecuente observar la preocupación de muchos de los centros sanitarios del sistema nacional de salud por implantar estrategias para un uso racional de la cesárea.
Una de las indicaciones principales de cesárea es la presentación podálica, representando aproximadamente el 15% de las mismas (3). La presentación podálica se da en alrededor del 4% de las gestaciones a término y en la mayoría de centros sanitarios españoles constituye una indicación de cesárea electiva (4).
La cesárea no está exenta de complicaciones, de hecho exponer a la mujer a una cirugía aumenta la morbimortalidad de la misma por 10 si se compara con un el parto vaginal. Pero no solo la mujer no está exenta de riesgos, también existen complicaciones neonatales, entre ellas, un aumento de la morbilidad respiratoria.
Frente a la práctica de cesárea electiva en la presentación de nalgas con feto único, se propuso la realización de la versión cefálica externa (VCE) como alternativa para reducir la tasa de cesáreas. La versión cefálica externa (VCE) es un procedimiento obstétrico que mediante maniobras externas rotan una situación no cefálica en cefálica. En el presente artículo revisaremos la seguridad y efectividad de la misma como alternativa para la reducción de la tasa de cesáreas.
Objetivo y metodología:
– Conocer las indicaciones, contraindicaciones, riesgos y efectividad de la versión cefálica externa (VCE), así como la labor de la matrona en el procedimiento.
Para ello, llevamos a cabo una revisión bibliográfica en las bases de datos científicas online: PubMed, Embase, Cochrane, sciELO… Además, se revisaron protocolos hospitalarios y fuentes científicas de ámbito nacional e internacional.
Resultados:
Una revisión de las estrategias para reducir los riesgos de la cesárea identificó la versión cefálica externa (VCE) como la única intervención con evidencia demostrada de Nivel 1 en la reducción completa de los índices primarios de cesárea (5).
La recomendación sobre el momento idóneo para la versión cefálica externa (VCE) es que se practique a partir de las 37 semanas de gestación, ya que la posibilidad de reversión es reducida, la tasa de éxito es mayor y sobre todo se evita la posible prematuridad yatrogénica en caso de presentarse complicaciones que obliguen a la terminación de la gestación (4). En un estudio piloto realizado por la Universidad de Toronto se observó que comenzar la versión cefálica externa (VCE) a partir de las 34 semanas podría ser más efectivo que comenzarla a término pudiéndose obtener resultados alentadores en cuanto a la reducción en la tasa de cesáreas (6).
Ya que los resultados positivos podrían haber sido debidos al azar, se realizó un amplio estudio para verificar si la implementación temprana de la versión cefálica externa (VCE) resulta en una disminución de las cesáreas sin riesgos neonatales y para asegurar que los beneficios superen los riesgos y el resultado fue que pese a que la VCE temprana aumenta la probabilidad de presentación cefálica en el parto, no disminuye la tasa de cesáreas y conlleva el riesgo de aumentar la tasa de partos pretérminos (7).
Se ha establecido una serie de contraindicaciones para la realización de la versión cefálica externa (VCE), son las siguientes (4,8):
Contraindicaciones absolutas:
- Placenta previa
- RPBF
- Gestación múltiple
- Sensibilización Rh
- Anomalías uterinas
- Trastornos de la coagulación
- Infecciones maternas activas (VIH, VHB, VHC)
- Rotura de membranas
Contraindicaciones relativas:
- Trastornos hipertensivos del embarazo
- Crecimiento intrauterino retardado
- Cardiopatía materna
- Placenta inserta en cara anterior
- Trabajo de parto ya iniciado
- Cicatriz uterina previa
- Oligoamnios
- Malformaciones fetal grave
Pese a que la cesárea anterior se considera una contraindicación relativa, cabe destacar que en estas mujeres se podría intentar una versión cefálica externa (VCE) con bajo riesgo para ellas y el feto, con un porcentaje de éxito similar al de la población sin cesárea. En el primer estudio realizado a 56 mujeres con cesárea anterior, el 82% tuvo una versión externa exitosa sin complicaciones (9). Recientemente (2013), en el País Vasco se ha realizado un estudio sobre versión cefálica externa (VCE) en el cuál 70 mujeres tenían una cesárea anterior, el 67’1% de ellas tuvo una VCE exitosa sin complicaciones y el 52’8% tuvo un parto vaginal (10).
Las maniobras para la versión cefálica externa (VCE) son sencillas y conllevan poco riesgo si se cumplen todas las indicaciones y contraindicaciones, entre las complicaciones más frecuentes están (11):
- Sangrado vaginal.
- Rotura de membranas.
- Alteración transitoria de la frecuencia cardiaca fetal (FCF).
- Dinámica uterina.
- Transfusión feto-materna.
En la mayoría de las ocasiones la alteración de la frecuencia cardiaca fetal (FCF), así como la dinámica uterina y el sangrado vaginal revierten durante el periodo de observación. Ante la persistencia o agravamiento de las complicaciones se procederá según el protocolo de la unidad.
Puede existir otro tipo de complicaciones que aunque más graves son infrecuentes:
- Desprendimiento de placenta
- Rotura uterina
Algunos autores, preocupados por mejorar la experiencia materna durante la realización de la versión cefálica externa (VCE), realizaron un análisis del dolor asociado al procedimiento. Entre los resultados, cabe destacar que la puntuación en la escala numérica de evaluación del dolor era mayor en los casos de fracaso de la versión cefálica externa (VCE) (más dolor) y que la puntuación era menor (menos dolor) cuando la versión cefálica externa (VCE) había sido exitosa.