Paquimeningitis hipertrófica crónica: a propósito de un caso

Objetivos: presentar una patología infrecuente y difícil de diagnosticar.

Material y método: Paciente de 23 años que ingresa por disartria y desorientación con deterioro clínico en su estancia presentando disminución de agudeza visual, parálisis del VI par craneal izquierdo, ptosis palpebral izquierda y paresia facial central izquierda. Las pruebas complementarias (analítica, TC craneal y líquido cefalorraquídeo) son normales. Se realiza despistaje de causas inmunológicas, infecciosas, así como cultivo de líquido cefalorraquídeo que resultan negativos. Se solicita RM y se observa un realce leptomeníngeo, en la convexidad de los surcos y en vérmix cerebeloso.

Juan Antonio Brito Piris ¹, Ana María Mancilla Arias ¹, Miguel Francisco Benítez Morillo ¹, David Granado Martinez ¹, José María Narváez Bermejo ^1.

¹Servicio de Medicina Intensiva, Hospital de Mérida, Badajoz, España.

RESUMEN:

Resultado: Tras un estudio etiológico exhaustivo no se esclarece la causa del cuadro que es tratado empíricamente cubriendo múltiples posibilidades. En nueva RM de control destaca engrosamiento meníngeo nodular del lóbulo temporal derecho. Tras biopsia leptomeníngea se diagnostica paquimeningitis crónica hipertrófica.

Discusión: se trata de un proceso inflamatorio de causa desconocida que afecta a la duramadre. La clínica es consecuencia del efecto compresivo sobre estructuras neurológicas. El diagnóstico se realiza por exclusión de causas infecciosas, neoplásicas y autoinmunes. El tratamiento esteroideo es la terapia más usada. Las lesiones meníngeas pueden resultar imperceptibles en pruebas de imagen, siendo motivo de retraso en el diagnóstico.

Conclusiones: Se trata de una entidad poco frecuente cuyo diagnóstico se realiza por exclusión. Dado que diversos estudios han confirmado la eficacia del tratamiento médico en el pronóstico es recomendable mantener un índice de sospecha adecuado ante esta enfermedad.

Palabras clave: paquimeningitis, inflamación meníngea, meningitis, esteroides.

CASO CLÍNICO:

Anamnesis:

Se trata de un paciente varón de 23 años, sin antecedentes personales de interés. Practica natación y atletismo. Consulta por primera vez por parestesia de hemicuerpo izquierdo de una hora de duración y sensación de inestabilidad. A los pocos minutos refiere episodio de cefalea tipo opresivo hemicraneal izquierda acompañada de fotosonosensibilidad y disartria. Tras realizarse un TC craneal recibe el alta médica por estar asintomático y resultar normales las pruebas complementarias. En las 24 horas siguientes, presenta cuadro de desorientación temporal y espacial, con alteración del comportamiento.

Exploración física:

El paciente está desorientado en las tres esferas, no obedece órdenes y tiene tendencia al sueño. Mínima midriasis de pupila derecha con respecto a la izquierda, reactiva, con motilidad conservada. No pérdida de fuerza, sensibilidad ni movilidad, y los reflejos están conservados. Signos meníngeos negativos.

Pruebas complementarias:

La analítica y la radiología de tórax resultan normales. Se realiza detección de tóxicos en orina que son negativos. Se lleva a cabo punción lumbar para extracción de líquido cefalorraquídeo con los siguientes parámetros hematíes 30 hemat/ul, leucocitos 26 leu/ul, mononucleares 99%, glucosa 54 mg/dl, ECA 0 UI/lit, Proteínas totales 65 mg/dl, así como cultivo de anaerobio y hongos negativos. Se realiza nuevo TC de cráneo que no muestra hallazgos significativos, tan sólo pólipos en seno esfenoidal izquierdo.

La RMN tras la administración de gadolinio se objetiva un realce meníngeo en la convexidad de los surcos y en el vérmix cerebeloso, sin ocupación de los surcos por material exudativo. Sinupatía en senos esfenoidales y celdillas etmoidales. Pólipo/quiste de retención en seno esfenoidal izquierdo (imagen 1 y 2).

Evolución:

Con la sospecha inicial meningoencefalitis se instaura tratamiento antibiótico con ceftriaxona, doxiciclin y aciclovir. Se inicia un amplio despistaje de posibles causas (tabla 1).

Unos días después de la suspensión del tratamiento, presenta alteración del nivel de consciencia, disminución de agudeza visual, aparición de alucinaciones y parálisis del VI par craneal izquierdo. Tendencia al sueño, fácilmente despertable, con estímulos verbales. Orientado correctamente en las tres esferas. En la exploración ptosis palpebral bilateral no fluctuante (impresiona de lateración de las fibras del IIIp bilateral pero mayor del izquierdo). Leve paresia facial central izquierda (asimetría facial). No debilidad en orbicular de los ojos. Midriasis poco reactiva a la luz bilateral. No presenta déficit motor ni sensitivo. Se inicia tratamiento con corticoides a dosis altas. Se repite RMN (imagen 3, 4, 5) con leve aumento de la captación leptomeníngea en los surcos de la convexidad, surcos del cerebelo, y en la actualidad también en las cisternas basales/peritronculares. Lesión de 4 mm hiperintensa en T2 y FLAIR en la sustancia blanca profunda del lóbulo frontal izquierdo, que no realza tras contraste, inespecífica y de dudoso significado patológico. Aplanamiento posterior de la esclera de ambos globos oculares, con nervios ópticos tortuosos, sin visualizar otros signos de hipertensión intracraneal. Fue valorado por Oftalmología se confirma papiledema ambos ojos con hemorragia peripapilares de predominio en OD.

Se realiza PET-TC donde no se objetivan lesiones ni depósitos patológicos del trazador.

Se interviene quirúrgicamente realizando trépano frontal y toma de muestra de la duramadre que se envían a anatomía patológica, objetivándose infiltrado linfocitario y plasmocitario, con áreas de fibrosis. Se diagnostica de paquimeningitis hipertrófica crónica.

Discusión:

La paquimeningitis hipertrófica (PH) es trastorno neurológico de espectro clínico variado que es debido al engrosamiento difuso o localizado de la duramadre, con o sin afectación asociada ¹. De acuerdo con el sitio de afectación se distingue una forma espinal, craneal y cráneo-espinal ^2.

Las características clínicas son variadas, de acuerdo con su localización, pero las más comunes son la cefalea crónica y afectación de los nervios craneales.

Las causas de PH son diversas y es imprescindible realizar un exhaustivo estudio diagnóstico que excluya enfermedades subyacentes. Deben descartarse infecciones, infiltración neoplásica, enfermedades autoinmunes, efectos tóxicos de fármacos y otras. La búsqueda etiológica debe ser individualizada y debe incluir al menos Rx de tórax, VSG, ANA, ANCAs, punción lumbar para búsqueda de infecciones e infiltración neoplásica ^3.

Cuando no se puede determinar la causa del engrosamiento meníngeo, unido a las características clínicas, radiológicas y anatomopatológicas de la lesión permite el diagnóstico de paquimeningitis hipertrófica idiopática ^{4, 5, 6}.

El síntoma de presentación más frecuente es la cefalea, observada en todos los pacientes, que puede constituir la única manifestación clínica ^6.El engrosamiento difuso de la duramadre puede afectar a tienda de cerebelo, la hoz de cerebro y meninges prepontinas, pudiendo extenderse al conducto auditivo interno, órbitas y médula espinal. La afectación de los pares craneales le sigue en orden de frecuencia, especialmente de los oculomotores, aunque todos los pares craneales pueden resultar comprometidos, dependiendo de la distribución de la afección dural ^6.En menor grado se describen signos de irritación meníngeos como ataxia o crisis convulsivas ^6.

La TAC y la RM suelen mostrar imágenes características pero no hay datos patognomónicas en esta entidad. Típicamente, se observa un engrosamiento de la duramadre o lesión nodular hiperdensa que muestra captación homogénea de contraste. No obstante las lesiones pueden resultar imperceptibles en los estudios de RM sin contraste, siendo causa de retraso en el diagnóstico. Puesto que la sensibilidad de la RM contrastada es superior a las de la TC en el diagnóstico, los estudios de imagen deben incluir secuencias T1, T2 y T1 contrastada en múltiples proyecciones ^7. La prueba estándar para el diagnóstico de la PHC es la biopsia, observándose desde el punto de vista histopatológico una inflamación crónica de carácter típico con predominio de linfocitos, macrófagos, células plasmáticas y demás cambios inespecíficos de la duramadre ⁸.

En cuanto al tratamiento existe una gran variedad de opciones terapéuticas, siendo los esteroides el tratamiento de elección. Además, la pauta con corticoides ayuda a prevenir la posible irreversibilidad de las neuropatías. Sin embargo, existe usualmente una progresión de la enfermedad. Por ello, cuando no ocurre la respuesta al menos parcial, a dosis máximas en un plazo de tres a seis meses, se ha recomendado el uso combinado de esteroides con inmunosupresores como la azatioprina, la ciclofosfamida o el metotrexate a dosis bajas. El tratamiento con metotrexate fue propuesto para esta condición con éxito por primera vez en 2006 por Ruiz-Sandoval et al., con un esquema semanal subcutáneo a dosis bajas (12.5 mg/sem) ^9,10,11.Sólo en casos excepcionales se ha utilizado la radioterapia o la cirugía descompresiva ³.

Tabla 1.

-Estudio de inmunidad, se descarta inmunodeficiencia con proteinograma en suero y cuantificación de inmunoglobulinas, subpoblaciones linfocitarias negativas. Inmunoproteínas séricas: Complemento C3 127 mg/dl, Complemento C4 17 mg/dl, IgG 1280 mg/dl.

-Títulos de ANCA negativos.

-Histocompatibilidad HLA B*51 (Técnica PCR-SSO) negativo.

-Baciloscopia negativa (3 muestras), PCR M tuberculosis negativo, Quantiferon negativo.

-Anticuerpos onconeuronales negativos.

-Antigangliósidos negativos.

-ECA (3 determinaciones) negativa.

-Cultivos negativos para leptospira, Ricketsia, Coxiela, Cribaje de sífilis.

-Inmunomicrobiología: Brucella abortus IgG negativa, brucella sp IgGnegativo, treponema pallidum IgG negativa, VEB IgG positivo. Serología para VIH, VHC, VHB y toxoplasma negativos.

– LCR VVZ DNA negativo, PCR enterovirus negativo, PCR VHS6 negativo. Cultivo de anaerobio y hongos negativo. VDRL negativo. Treponema pallidum IgG negativo. PCR de Tropheryma Whipplei negativo. Toxocara IgG negativo. West Nile virus negativo. PCR de micobacterias negativo.

-Citometría de flujo en LCR: en el estudio realizado, y analizando 120.000 células totales, no se observan datos sugestivos de infiltración por población linfoide clonal.

Anexos

Anexos – Paquimeningitis hipertrófica crónica. A propósito de un caso

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