Tapones desinfectantes en el acceso a líneas venosas de infusión como barrera contra la enfermedad nosocomial: evidencia o márquetin
Los estudios de la última década relacionados con la seguridad del paciente revelan la necesidad de establecer medidas para limitar la enfermedad asociada a la asistencia sanitaria o también conocida como enfermedad nosocomial. Entre las protagonistas de este problema de salud se encuentran las enfermedades respiratorias asociadas la ventilación mecánica y las relacionadas con la cateterización de vías urinarias y venosas.
Autores
- Manuel Sinués Júdez (Graduado en Enfermería).
- Marta Plaza Escribano (Graduado en Enfermería).
- Ana Ibero Morales (Graduado en Enfermería).
- Daniel Visus Susín (Graduado en Enfermería).
- Elías Gracia Carrasco (Graduado en Enfermería, Máster en Urgencias, Emergencias y Transporte Sanitario).
- Victoria Rull Rodríguez (Médico Especialista en Medicina Intensiva).
Resumen
En el caso de estas últimas todos los esfuerzos van encaminados a limitar el acceso de microorganismos patógenos a través del punto de inserción o bien de los puertos de acceso, a través de los cuales se administra medicación o se extraen muestras de sangre. En la última década han aparecido en el mercado diversos dispositivos para garantizar limpieza y la seguridad en el acceso a estos puertos desde la perspectiva del profesional sanitario.
En los últimos 5 años, a esta serie de productos se le ha sumado otros que garantizan, además, estos mismos aspectos pero desde la perspectiva del paciente: lo tapones desinfectantes para los puertos de acceso venoso. Marcas como Swab Cap® o Curos® han sido las pioneras en diseñar estos tapones herméticos que incluyen en su interior torundas impregnadas en soluciones desinfectantes (con una efectividad de 7 días) que mantienen un entorno constante de desinfección en los puertos de acceso en los que se instalan. Aunque no existe un nivel de evidencias alto sobre su incidencia en el descenso de las enfermedades nosocomiales asociadas al manejo de los catéteres venosos, son diversas las guías que ya lo recomiendan, fundamentalmente por facilitar la labor preventiva de los profesionales sanitarios.
Introducción
Cuando desde la mirada enfermera hablamos de calidad asistencial una de las dimensiones que la componen es la seguridad del paciente. Ya desde 2004 la Organización Mundial de la Salud, El Consejo de Europa, el Instituto Americano de Medicina, o el Consejo de la Unión Europea vienen desarrollando y proponiendo estrategias y directrices sobre la seguridad de los pacientes, cada vez más enfocadas a la prevención de las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria.
En España, siguiendo con esta tendencia internacional, se comenzó en 2005 una estrategia de seguridad del paciente del Sistema Nacional de Salud cuya última actualización se realizó en 2015, para ser posteriormente revisada en 2020. Uno de los principales indicadores para poder medir la magnitud del daño asociado a la atención sanitaria es la frecuencia de efectos adversos (EA). Los principales estudios epidemiológicos españoles que han establecido la base para conocer la magnitud real del problema en nuestro país han sido los estudios ENEAS, APEAS, EARCAS, y SYREC, promovidos el Ministerio de Sanidad e Igualdad.(1)
En el estudio ENEAS (Estudio Nacional de Eventos Adversos relacionados con la Hospitalización), realizado en 2005, se concluye un 9,3% (525/5624) de pacientes con efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria en el entorno de la hospitalización (1). El 25% (n=166) de los efectos adversos estuvieron relacionados con la infección nosocomial (2%; n=13), específicamente con la bacteriemia asociada al dispositivo, principalmente catéteres urinarios y venosos, siendo los venosos periféricos los más prevalentes en el entorno de los cuidados enfermeros en hospitalización, cirugía y atención en urgencias y emergencias.
Las infecciones nosocomiales (IN) son aquellas que aparecen en pacientes hospitalizados que no estaban presentes ni se encontraban en periodo de incubación en el momento del ingreso y que representan un problema de salud pública y un gran coste hospitalario anual (2).
Los factores que influyen en le IN son:
- El agente microbiano: Staphylococcus y Enterococcus fundamentalmente, junto con gramnegativos y levaduras.
- Vulnerabilidad del paciente.
- Factores ambientales.
- Resistencia bacteriana.
En el Estudio de Prevalencia de la Infecciones Nosocomiales en España (EPINE) realizado sobre 55700 pacientes en 269 hospitales (2014) la prevalencia de IN fue de 7,85%. Dentro de las IN registradas la respiratoria ha sido la más prevalente (21,4%), seguida de la quirúrgica (20,9%), la urinaria (20,1%) y la bacteriemia relacionada con catéter venoso (15,3%).
La infección relacionada con el catéter venoso (IRCV) incluye tres fases:
- La colonización: paso del microorganismo existente en la piel en el momento de la inserción del catéter.
- La infección del punto de entrada.
- La bacteriemia.
Los factores determinantes en la IRCV son la duración de su inserción, la asepsia de la zona donde se va a insertar y el material del catéter (polivinilo y polietileno más colonizables que teflón y poliuretano).
Distinguiendo el catéter venoso periférico (CVP) del catéter venoso central (CVC) tenemos que definir el primero como un dispositivo insertado en una vena periférica que tiene una longitud de menos de 3 pulgadas y que queda insertado durante un tiempo inferior a 7 días. La frecuencia de uso del catéter venoso periférico (CVP) frente al catéter venoso central es de 60/1. Implican menos riesgo de bacteriemia pero su canalización es mucho más frecuente, por lo que en diversos estudios se tiende igualar en número absoluto de episodios de IRC (3).
Entorno a un 70% de los pacientes ingresados en un hospital son portadores de un catéter venosos periférico (CVP), en muchas ocasiones de forma protocolaria, sin ser necesario, estando tasado en un 38% en porcentaje de catéter venoso periférico (CVP) canalizados no necesarios.
Hasta el momento la literatura demuestra que el riesgo de bacteriemia es menor en los catéter venoso periférico (CVP) que en los catéteres venosos centrales (CVC) aunque la colonización en el primer caso se debe fundamentalmente a Staphylococcus aureus, más letal que el Staphylococcus epidermis, más habitual en los catéter venoso central.
Uno de los principales objetivos de los programas de prevención de infecciones hospitalarias es eliminar la bacteriemia asociada los accesos venosos o disminuirlo tanto como sea posible. Los métodos para conseguirlo consisten en guías clínicas con las recomendaciones para la inserción y manejo adecuado de estos dispositivos (4). El objetico es minimizar la infección a través de los puntos de acceso intravenosos. La mayoría de las líneas intravenosas contienen varios conectores sin aguja para la administración de la medicación y extracción de sangre. Los profesionales de Enfermería tienen acceso a estos conectores sin aguja varias veces al día, aumentando potencialmente la posibilidad de contaminación e infección tras su manipulación (5).
Hasta la década de los 90 el acceso a los catéteres intravasculares se realizaba mediante la punción de los mismos con agujas hipodérmicas, a través de membranas siliconadas. En 1992 la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos emitió una alerta en la que se asociaba este tipo de acceso con un mayor número de lesiones en su manipulación por parte del profesional sanitario, recomendando el uso de puertos de acceso que no precisasen de manipular agujas para la administración de fármacos intravenosos (6).
Las estrategias para la prevención de infección relacionada con el catéter venoso (IRCV) están descritas en diversas guías editadas por distintas sociedades científicas, destacando entre todas ellas la Infusion Nursing Standars of Practice (INSP) de la Infusion Nurses Society (INS):
Ver tabla 1: Resumen de las estrategias de prevención para le infección nosocomial relacionada con la manipulación de catéteres venosos.
Al tiempo que se comenzaban a utilizar los nuevos sistemas de acceso seguro y rápido, sin agujas, empezaron a registrarse estudios que los asociaban a un aumento de las infecciones relacionadas con el catéter venoso (7). Otros trabajos, por el contrario, demostraban una disminución, cuando no aumento, de las infecciones en los conectores sin aguja. De esta manera no solo se demuestra la mejora en la seguridad laboral del enfermero que los manipula, sino que también, según la forma y frecuencia de su manipulación, se puede reducir la infección intravascular con la utilización de los puertos de acceso rápido (libres de la necesidad de utilizar agujas). No podemos olvidar que la mayor parte de las infecciones registradas en la porción intraluminal de los catéteres son causadas por su manipulación incorrecta. Los pacientes con catéteres venosos centrales a largo plazo tienen un riesgo significativo de adquirir infecciones sanguíneas relacionadas con el catéter, causadas por microbios que obtienen acceso a través de la conexión entre el conjunto de administración (jeringa) y el catéter o bien un puerto de inyección.
Los sistemas que han ido surgiendo desde comienzos de la década de los 90 son cada vez más precisos y eficaces en la consecución de sus principales objetivos: sellar el acceso al sistema venoso a microorganismos patógenos al mismo tiempo que permite al profesional enfermero una administración segura de fármacos intravenosos (8).
Las llaves de tres vías, las válvulas antirretorno, las alargaderas con llave integrada, etc. son herramientas de acceso venoso de uso integrado tanto en el entorno hospitalario como en el extrahospitalario (9). Sistemas muy fiables y evolucionados pero poco eficaces en su función de barrera microbiana si el profesional que los manipula no tiene en cuenta medidas básicas de asepsia en su manipulación.
En los últimos 5 años, favorecido por las investigaciones relacionadas con la reducción de la bacteriemia y las enfermedades nosocomiales, ha aumentado el número de publicaciones relacionadas con la investigación en la manipulación de los accesos y líneas endovenosas (10). La mayoría de los profesionales sanitarios limpian el septo membranoso del conector sin aguja o el puerto de inyección con alcohol isopropílico al 70% antes de acceder a él. La desinfección previa a su uso ha demostrado la reducción de la contaminación intraluminal, incluso la forma en que se desinfecta (spray alcohólico o torunda humedecida en solución alcohólica) son determinantes para evitar la contaminación.
Para prevenir la infección en pacientes con dispositivos de acceso, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades recomiendan, con fuerte evidencia científica, la desinfección apropiada de los conectores sin aguja antes del acceso para la administración o para la extracción (11).