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El estrés puede matar

El estrés puede matar

Se presenta el caso de un hombre de 45 años de edad, que acude al Servicio de Urgencias por dolor torácico opresivo con cortejo vegetativo de una hora de evolución mientras practicaba ciclismo; el día previo debido a su profesión de político había vivido situación de stress por participar en las Elecciones generales.

Autores: Ana Pérez Ruiz. Médico de familia adjunto al Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias. Hospital Comarcal de la Axarquía. Vélez Málaga. Málaga

Rosa Ana Serrano Benavente. Médico de familia adjunto al Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias. Hospital Comarcal de la Axarquía. Vélez Málaga. Málaga.

Palabras clave: Tako-tsubo, stress myocardial injury, Acute coronary syndrome.

Resumen

A la llegada a Urgencias se observa en ECG lesión subepicárdica en II,III, AVF y de V4 a V6, se inició tratamiento con doble antiagregación, anticoagulantes e hipolipemiantes. Dada la sospecha clínica se realiza fibrinólisis y es ingresado en la UCI con diagnóstico de Síndrome Coronario Agudo Con Elevación del ST (SCACEST). El cateterismo cardíaco demostró la integridad de su árbol coronario, siendo diagnosticada finalmente de Síndrome de Takotsubo.

Introducción

Se estima que el Infarto Agudo de Miocardio (IAM) con coronarias normales representa, según las series, aproximadamente el 2-3% de todos los IAM que son sometidos a coronariografía. Ha sido ampliamente descrito en la literatura pero aún así, no siempre es reconocido a tiempo, lo que supone la realización de procedimientos innecesarios y, a veces, la administración de un tratamiento no apropiado para dicha entidad. Con este caso clínico, repasamos las características clínicas, diagnósticas y terapéuticas del Síndrome de Takotsubo (STT), cuya incidencia se estima en un 1-2% de todos los síndromes coronarios agudos (SCA)

Historia clínica

Anamnesis

Paciente hombre de 45 años, alérgico a metoclopramida. Dislipemia en tratamiento dietético. Apendicectomizado. No hábitos tóxicos.

Acude a su centro de salud por dolor centrotorácico opresivo, de inicio esa mañana mientras practicaba ciclismo, asociado a cortejo vegetativo y parestesias en ambos brazos. Niega fiebre, disnea o cuadro infeccioso alguno.

Se le realiza electrocardiograma (ECG) que muestra lesión subepicárdica en II, III, avF, I, aVL, V5 y V6. Administran nitroglicerina sublingual y AAS y trasladan a servicio de urgencias hospitalario.

El paciente es político y el día anterior habían sido las Elecciones Generales.

A su llegada a urgencias (una hora y cuarto después del inicio del dolor), aún presenta síntomas y persisten los cambios eléctricos. Presenta episodio de bradicardia e hipotensión que cede con la administración de cargas de volumen. Se realiza tratamiento con antiagregantes y anticoagulantes, e hipolipemiantes.

Exploración física

TA 120/60 mm Hg, FC 60 lpm, afebril, SatO2 98%.

Aceptable estado general, consciente y orientado, bien perfundido y eupneico.

Exploración neurológica: normal.

Tórax: Tonos cardíacos rítmicos a 60 lpm sin soplos. Murmullo vesicular conservado sin ruidos patológicos.

Abdomen: blando y depresible, no masas ni megalias, no doloroso, pulsos femorales simétricos palpables.

Extremidades: no edemas, no signos de TVP.

Pruebas complementarias

Hemograma, bioquímica, coagulación y gasometría venosa normales. Troponinas 24 ng/l (normal 0-40) y CK-masa 28.25.

ECG: ritmo sinusal a 61 lpm. Supradesnivelación de ST en II, III, avF y de V4 a V6 (4 mm). Descenso de ST en V1 y V2.

Rx tórax: sin hallazgos patológicos.

Sospecha DIAGNÓSTICA

Infarto agudo de miocardio (IAM) inferoposterior y lateral

Diagnóstico DIFERENCIAL

Nos encontramos ante un caso de dolor torácico súbito. El diagnóstico diferencial contempla:

– Infarto agudo de miocardio

– Pericarditis aguda

– Tromboembolismo pulmonar

– Disección de aorta aguda

– Costocondritis

– Trastornos gastrointestinales.

Evolución

Dada la sospecha clínica, se realiza fibrinólisis con Tenecteplasa (TNK) e ingresa en UCI. A la hora del ingreso en UCI, presenta repunte de sintomatología, por lo que se traslada a Unidad de Hemodinámica del hospital de referencia.

Se realiza coronariografía aquella misma tarde con resultado: arterias coronarias sin lesiones angiográficamente significativas. Y ecocardiograma donde aparece un ventrículo izquierdo de volumen normal con una presión telediastólica ligeramente elevada, zona de aquinesia-disquinesia apical y fracción de eyección global del 55%.

El paciente vuelve al hospital e ingresa en planta de medicina interna con diagnóstico probable de Síndrome de Tako-tsubo. Durante el ingreso se mantiene asintomático, normalizando el segmento ST. En ecocardiograma posterior se observa función sistólica conservada sin claros trastornos segmentarios de contractilidad.

El paciente finalmente es dada de alta con tratamiento antiagregante, betabloqueantes y estatina, y con insistencia en las recomendaciones higiénico-dietéticas y de estilos de vida de evitar situaciones de estrés y ansiedad. Continúa con seguimiento en consulta externa de Cardiología.

Diagnóstico final

Cardiomiopatía aguda por estrés (Síndrome de Takotsubo)

Discusión

El síndrome de discinesia apical transitoria, o Takotsubo, fue descrito por Sato en Japón en 1990. Es una entidad caracterizada por una disfunción grave, aguda y reversible en la contractilidad de la región anteroapical del ventrículo izquierdo. El nombre de Takotsubo se debe a la imagen ecocardiográfica-ventriculografía característica de esta entidad, que se asemeja a la vasija de cerámica utilizada en Japón para la pesca de pulpos (Figura 1).

Se presenta como un síndrome coronario agudo, con síntomas sugerentes de infarto agudo de miocardio (dolor precordial opresivo y/o disnea) con cambios en el ECG variables (incluyendo la elevación del ST, ondas Q y T negativas), elevación de enzimas cardiacas, y una imagen típica en el ecocardiograma de aquinesia apical con hipercontractilidad basal y coronariografía normal.

El aturdimiento miocárdico intenso, se produce secundariamente a una liberación suprafisiológica de catecolaminas.

Afecta sobre todo a mujeres posmenopáusicas y se relaciona con un estrés emocional, físico, o ambos, como desencadenante (tabla 1).

Suele presentar un curso benigno y una recuperación a todos los niveles, sin la necesidad de administrar fibrinolíticos.

Se han descrito múltiples criterios diagnósticos para este síndrome, como los de Abe o los de la Clínica Mayo, que son los más empleados. Recientemente, en 2008, estos últimos se han modificado sutilmente. Se necesitan los cuatro criterios para realizar el diagnóstico (tabla 2).

Aunque de naturaleza benigna y transitoria, paradójicamente no está exento de complicaciones graves, la mayor parte durante el ingreso hospitalario, en el momento agudo. Las principales complicaciones descritas son: insuficiencia cardíaca izquierda con o sin edema agudo de pulmón, shock cardiogénico, regurgitación mitral por movimiento anterior sistólico del aparato valvular mitral, arritmias ventriculares, formación de trombos intramurales en el ventrículo izquierdo, ruptura de la pared libre del ventrículo izquierdo, entre otras.

Respecto al tratamiento, y hasta la realización de una coronariografía con ventriculografía, se debe iniciar como si se tratara de una cardiopatía isquémica. Si el diagnóstico es precoz, se puede evitar la administración de fibrinolíticos y tratar con betabloqueantes o agonistas alfaadrenérgicos, añadidos a inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA).

Tratándose de una enfermedad de reciente aparición, se desconoce el tratamiento óptimo en el momento agudo y a largo plazo, así como el adecuado para prevenir nuevos episodios. En principio, parece adecuado mantener el tratamiento con betabloqueadores durante la fase crónica, o incluso de forma indefinida, para evitar recurrencias. Respecto al tratamiento con IECA, y dado que la disfunción ventricular es transitoria, no parece oportuno alargarlo en el tiempo pasada la fase aguda.

Conclusión

Si bien el síndrome de Takotsubo se presenta como un cuadro agudo y grave, que puede poner en riesgo la vida del paciente, se ha demostrado una evolución favorable, con restitución de la función sistólica y menor número de complicaciones que la cardiopatía de origen isquémico. No obstante, resulta importante realizar el diagnóstico diferencial con el infarto agudo de miocardio (IAM), principalmente por las implicaciones pronósticas que ello conlleva. La disfunción ventricular, factor pronóstico importante en cardiopatía isquémica, en el caso del Takotsubo se resuelve a lo largo de las semanas siguientes, lo que hace suponer su menor malignidad una vez superada la fase aguda.

Se cree que es una entidad frecuente y de fácil reconocimiento.

Actualmente siguen planteadas numerosas dudas respecto a su etiología, diagnóstico, tratamiento en fase aguda y prevención a largo plazo. Son necesarios nuevos estudios para clarificar las dudas que actualmente no se pueden resolver debido a la escasa bibliografía existente y a la orientación más clínica que terapéutica de ésta.

Anexos

Anexos – El estrés puede matar

Anexos – El estrés puede matar

Bibliografía

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