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El neuroblastoma en la infancia

El neuroblastoma en la infancia

El neuroblastoma es un tumor maligno de las células de la cresta neural que dan origen al sistema nervioso simpático, observado en niños.

Autores:

Luis Sopeña Sanz. Médico Residente de oncología radioterápica en Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa.

Sandra Castillón Romeo. Enfermera generalista en Hospital Universitario Miguel Servet. (Primera autora).

Resumen:

El neuroblastoma es el tumor extracraneal sólido más frecuente en la infancia, siendo el cáncer más diagnosticado en el primer año de vida. Se origina en las células de la cresta neural del sistema nervioso periférico simpático, siendo las localizaciones más usuales el abdomen y el mediastino. Como objetivo principal, nos hemos planteado dar visibilidad a esta patología y exponer aspectos básicos que todo profesional sanitario debería conocer, por ello hemos llevado a cabo la revisión de gran parte de la literatura científica. Revisando bases de datos de Medline, Cuiden, Cochrane plus y Google Académico.

Las Palabras Clave utilizadas; “tratamiento”, “pronóstico”, “estatificación”, “diagnóstico”.

Introducción:

Tras la leucemia y los tumores cerebrales, el neuroblastoma es el tercer tipo de tumor más frecuente en niños y se trata del cáncer más frecuentemente diagnosticado en el primer año de vida.

Es el tumor extracraneal sólido más frecuente en la infancia, presenta un amplio espectro de comportamiento, ya que puede madurar e involucionar en los casos perinatales, pero hay otros casos metastásicos con mala evolución, a pesar de tratamientos muy agresivos.

Se origina en las células de la cresta neural del sistema nervioso periférico simpático, por lo que se puede presentar en cualquier localización desde el cuello hasta el abdomen, aunque se encuentra con mayor frecuencia en la glándula suprarrenal y en el tórax.

La presentación clínica es muy variable: depende del estado y de la localización del tumor que puede desarrollarse a partir de cualquier lugar del sistema nervioso simpático (origen abdominal en un 80% de casos). Las formas localizadas se descubren de forma fortuita o son reveladas por la presencia de una masa abdominal o torácica que puede estar asociada a dolor. En el momento del diagnóstico, las formas metastásicas representan alrededor del 50% de los casos, siendo más frecuentes en médula ósea, hueso, hígado y piel.

El síntoma inicial más frecuente es el dolor secundario a la invasión visceral local del tumor o a las metástasis. Además, pueden presentarse con síndrome constitucional y otros cuadros dependientes de la localización de las lesiones (distrés respiratorio por hepatomegalia, compresión medular o síndrome de Horner). Existen signos clínicos clásicos como los ojos de mapache (por metástasis orbitarias), lesiones cutáneas en “pastel de arándanos” o el síndrome opsoclono-mioclono-ataxia.

Formas de presentación

Los signos y síntomas dependerán de la localización primaria del tumor y de las metástasis.

Localización abdominal: masa palpable que puede producir comprensión vascular y edema en extremidades inferiores, acompañado en ocas iones de dolor abdominal e hipertensión arterial, visceromegalia, diarrea crónica refractaria (en tumores que secretan péptido vasoactivo intestinal), distensión abdominal, náuseas, vómitos y anorexia.

A nivel torácico puede ocasionar síndrome bronquial obstructivo e insuficiencia respiratoria, compresión medular y signos neurológicos según el nivel de compresión.

Localización de cabeza y cuello se puede manifestar como masa palpable a nivel cervical o equimosis periorbitaria, edema y proptosis por afectación del esfenoides y tejido retroocular.

Otra forma menos frecuente es el Síndrome de Horner con miosis, ptosis y enoftalmos. Otra forma rara de presentación es el Síndrome de opsoclonus – mioclonus, que se caracteriza por ataxia cerebelosa y troncal con movimientos oculares rápidos (ojos danzarines), causado por un mecanismo inmunológico no definido aún.

 En la piel la enfermedad se manifiesta como nódulos cutáneos y subcutáneos indoloros, azulados, móviles, (síndrome de los muffins de arándano), más frecuente en lactantes.

Las manifestaciones óseas incluyen dolor óseo, desencadenado por compromiso de la médula ósea (foto 2) y del hueso, impotencia funcional y fracturas patológicas. Los síntomas generales de la enfermedad son fiebre, astenia, malestar general, pérdida de peso y/o dolores generalizados

Estatificación

Aunque tradicionalmente se han clasificado los neuroblastomas en estadios de 1 a 4 según el International Neuroblastoma Staging System (INSS), desde 2009 se utiliza la clasificación del International Neuroblastoma Risk Group Staging System:

  • Estadio L1: Tumor localizado que no afecta a estructuras vitales como se define en la lista de factores de riesgo definidos por imagen y confinado en un compartimento del cuerpo.
  • Estadio L2: Tumor locorregional con presencia de uno o más factores de riesgo definidos por imagen.
  • Estadio M: Enfermedad metastásica a distancia (Excepto estadios Ms).
  • Estadio Ms: Enfermedad metastásica en niños menores de 18 meses con metástasis confinadas a la piel, hígado, y/ o médula ósea.

Esta clasificación hace referencia a factores de riesgo definidos por imagen (IDRF). Estos factores también descritos han sido descritos por el INRGSS y son los siguientes:

  • Extensión pulmonar ipsilateral en dos compartimentos del cuerpo:
    • Cuello-Tórax.
    • Tórax-abdomen.
    • Abdomen-pelvis.
  • Cuello:
    • Tumores que engloban la carótida y/o arterias vertebrales y/o vena yugular interna.
    • Tumor que se extiende a la base del cráneo.
    • Tumor que comprime la tráquea.
  • Unión cérvico-torácica:
    • Tumor que engloba las raíces del plexo braquial.
    • Tumor que engloba los vasos subclavios y/o vertebrales y/o arteria carótida.
    • Tumor que comprime la tráquea.
  • Tórax:
    • Tumor que engloba la aorta y/o ramas principales.
    • Tumor que comprime la tráquea y/o los bronquios principales.
    • Tumor mediastino inferior, infiltrando la unión costo-vertebral entre T9 y T12.
  • Toraco-abdominal:
    • Tumor que engloba la aorta y/ o vena cava.
  • Abdomen/ pelvis:
    • Tumor que infiltra el porta hepatis y/o ligamento hepatoduodenal.
    • Tumor que engloba las ramas de la arteria mesentérica superior en la raíz mesentérica.
    • Tumor que engloba el origen del tronco celiaco, y/ o arteria mesentérica superior.
    • Tumor que invade uno o ambos pedículos renales.
    • Tumor que engloba la aorta y/o vena cava.
    • Tumor que engloba las venas iliacas.
    • Tumor pélvico que atraviesa la escotadura ciática.
  • Extensión intraespinal tumoral cualquiera que sea su localización siempre que sea: invasión mayor del 1/3 del canal espinal en el plano axial y/o que los espacios perimedulares no sean visibles y /o la señal de la médula espinal esté alterada.

Diagnóstico

De acuerdo a lo establecido por la “International Neuroblastoma Staging System” INSS, para el diagnóstico se requiere al menos una de las siguientes condiciones:

  • Histología: biopsia de la masa tumoral o de médula ósea característica de neuroblastoma (presencia de pseudorrosetas con aumento de reticulina y tejido fibroso); o presencia de antígenos neuroectodérmicos en la superficie de las células malignas, detectado por antígenos monoclonales.
  • Punción aspiración de médula ósea para estudio citológico con neuroblastos más dosaje cuantitativo de catecolaminas urinarias de 24 hs.

Este criterio incluye la necesidad de obtener tejido tumoral en todos los enfermos. Con ello se consigue no sólo el diagnóstico exacto, sino también la caracterización biológica del neuroblastoma a la que hoy día se da gran valor pronóstico.

Pronóstico

Son factores de mal pronóstico:

  • Mayor edad al diagnóstico.
  • Mayor estadio.
  • Categoría histológica con menor diferenciación (neuroblastoma indiferenciado (NB)
  • vs ganglioneuroma o ganglioneuroblastoma (GNB).
  • Amplificación del protooncogén N-myc.
  • Presencia de alteraciones cromosómicas en 11q.
  • Los tumores diploides tienen peor pronóstico que los aneuploides.

Tratamiento

Las modalidades de tratamiento usadas en el neuroblastoma son cirugía, quimioterapia y radioterapia, más modificadores de la respuesta biológica y/o inmunoterapia añadidos recientemente. La utilización de cada uno de ellos y su mayor o menor intensidad van a depender del grupo de riesgo al que se asigne el paciente, es decir, de la anticipación del comportamiento clínico que se espera que tenga cada caso individual.

Cirugía

La cirugía desempeña un papel básico tanto en el diagnóstico como en el tratamiento. Los objetivos de la cirugía inicial son establecer el diagnóstico, suministrar tejido para estudios biológicos, ayudar a la estadificación del tumor e intentar extirparlo sin lesionar estructuras vitales.

Las posibilidades de extirpación del tumor dependen de su localización, relación con los grandes vasos y características del propio tejido tumoral

El grupo de neuroblastoma de la SIOP-Europa (SIOPEN) ha desarrollado unos criterios de riesgo quirúrgico basados en el estudio radiológico. La presencia de cualquiera de los datos de riesgo desaconseja la intervención quirúrgica con intento radical por la gran frecuencia de complicaciones.

Radioterapia

El neuroblastoma es un tumor radiosensible, su papel actual permanece en el tratamiento local de los pacientes de riesgo alto (estadio 4 en niños mayores de 1 año), especialmente con NMA, por la gran frecuencia de recaídas locales en estos pacientes.

Quimioterapia

Es el recurso terapéutico predominante en los pacientes con neuroblastoma de riesgo intermedio o alto. Estudios de fase II han demostrado la efectividad de los agentes alquilantes, derivados de platino, epipodofilotoxinas y doxorrubicina. Se administran en esquemas combinados, se intenta maximizar su eficacia y disminuir los efectos secundarios a largo plazo.

Conclusiones

Como se ha expuesto anteriormente, el neuroblastoma se encuentra dentro de los tumores sólidos más frecuentes en pediatría, este tipo de tumor sigue siendo un enigma debido su gran variabilidad de conducta, por ello es imprescindible abordarlo desde un enfoque biopsicosocial con un enfoque multidisciplinario, realizando un diagnóstico precoz y evaluando los posibles problemas a medio y corto plazo.

Bibliografía

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