Síndrome de Charge. A propósito de un caso

Síndrome de Charge. A propósito de un caso

Resumen    

El síndrome de Charge es un síndrome que se engloba dentro del grupo de enfermedades raras debido a su pequeña incidencia: 1 persona de cada 10.000-12.000 personas. En España se calcula que existan entre 3.500 y 4.000 casos

Autores

Rosario Herrería Herrera (Médico especialista en Medicina Familiar y comunitaria)

Esther Ruiz Casuso (Médico especialista en Medicina Familiar y comunitaria)

Verónica Palacios Pérez (Diplomado Universitario en Enfermería)

El síndrome CHARGE (Dr. Pagon) es un acrónimo formado por la inicial de cada uno de los signos mayores que pueden estar presentes en los individuos afectados:

C – Coloboma: Las anomalías oculares son muy frecuentes (80%).

H – Defectos del Corazón: Defectos septales, persistencia del conducto arterioso, soplo       cardiaco. Las anomalías cardiacas congénitas son frecuentes (75%).

A – Atresia Coanas: Su frecuencia es de un 53%.

R -Retraso Mental o retraso en el crecimiento físico (40-60%).

G – Hipoplasia Genital: Desarrollo genital incompleto (80%).

E – Deformaciones del oído: Malformación del oído, frecuentemente acompañado por pérdidas auditivas significativas. Su frecuencia es de hasta un 89%.

Palabras clave: síndrome de Charge, coloboma, sordera, coanas.

 

Caso clínico

Recién nacido a término. Peso adecuado para edad gestacional.

• Antecedentes embarazo y parto:

Embarazo espontáneo, controlado y bien tolerado (hiperémesis en primer trimestre, asma alérgico que ha precisado tratamiento en segundo y tercer trimestre).

Ecografías prenatales: normales .Serologías: rubeola inmune, resto negativo.

Amniocentesis diagnóstica: 46 XY normal.-EGB negativo.

Parto: Recién nacido a término. Peso adecuado para edad gestacional. Parto eutócico, amniorrexis 4 horas, líquido amniótico claro. Apgar 7/9 que no precisa reanimación.

–   Antecedentes familiares:

Madre y padre sanos.

Hermano varón de 7 años (diabetes gestacional, parto eutócico) que vive sano

No existen antecedentes familiares de patología neurológica

• Exploración física:

Al nacimiento: Peso 3640 gramos (percentil 75), Talla 51.5 cm (p 75-90), PC 34,5 cm (p25-50)

Buena vitalidad y tono. Buena coloración. Mancha geográfica sacro-glútea.

Cabeza con modelamiento. Implantación capilar retrasada. Fontanela anterior normotensa.

Corneas transparentes. Ambos pabellones displásicos con muesca en región superior, conductos auditivos externos permeables. Nariz permeable. Raíz nasal ancha. Aparente hipertelorismo. Paladar íntegro. Succión presente. Retrognatia. Labio inferior discretamente invertido. Cuello normal.

• Evolución:

Es ingresado en periodo neonatal por micropene y criptorquidia con diagnóstico de hipogonadismo hipogonadotrófico, por lo que recibió tratamiento con Testosterona local y requirió intervención quirúrgica por criptorquidia bilateral a los 4 años de edad. En seguimiento por endocrinología infantil.

Se le diagnostica de reflujo vésico-ureteral grado III en riñón derecho y grado II en riñón izquierdo, en seguimiento por Nefrología.

Se le diagnostica de hipoacusia neurosensorial moderada en oído derecho y profunda en oído izquierdo por lo que se le realiza implante coclear a nivel del oído derecho y de audífono en el oído izdo. El implante coclear, se introdujo mediante una cocleostomía, pues se objetivó ausencia de la ventana oval. La respuesta del nervio auditivo derecho, tras la estimulación del implante coclear resulta bastante limitada, siendo fundamental continuar con la estimulación auditiva bimodal y la rehabilitación logopédica.

En seguimiento en oftalmología por Coloboma de nervio óptico izquierdo y de retina temporal adyacente sin aparente compromiso macular

En seguimiento en el servicio de Dismorfología, se ha realizado cariotipo de alta resolución que es normal.

Seguido por Neurología y Neuropediatría por retraso del desarrollo global con rasgos de trastorno generalizado del desarrollo e hipotonía muscular.

Valorado por Atención Temprana, refieren retraso psicomotor importante con hipotonía muscular: sostén cefálico adquirido a los 6 meses; sedestación adquirida a los 9 meses; gateo adquirido a los 11 meses.

En Rehabilitación desde los 18 meses de edad con ejercicios de psicomotricidad.

• Pruebas complementarias a destacar:

RM cerebral. Ausencia de conductos semicirculares, de forma bilateral, con presencia de un vestíbulo displásico, aumentado de tamaño. En las reconstrucciones 3D a nivel de los conductos auditivos internos, sólo se observan dos nervios, con ausencia de la rama nerviosa que debería ocupar la parte más antero inferior de ambos CAIs,en teoría el nervio coclear, no obstante dado que la cóclea está desarrollada y los conductos semicirculares no lo están podría tratarse del nervio vestibular. No se objetiva dilatación de los sacos endolinfáticos. No se visualizan con claridad los nervios olfatorios. Pequeña saculación en el polo posterior del globo ocular izquierdo, con erosión de las membranas internas, en la inserción del nervio óptico, compatible con coloboma. Tiene un diámetro de aproximadamente 3mm. Aplanamiento de la fosa posterior, con descenso de la inserción del tentorio. Llama la atención un aumento del espacio subaracnoideo y dilatación leve de los ventrículos laterales, pudiendo estar estos hallazgos, a nivel supratentorial.

• Actualmente:

Fenotipo normal. Discreta asimetría en tamaño ocular, ojo izquierdo más pequeño. No se objetivan estereotipias. Exploración sistémica normal. Exploración neurológica sin focalidades

Evolución y comentarios: Evolución lentamente positiva. Lenguaje: a los 4 años ya decia alguna palabra. Dislalias múltiples. A los 4 años y medio comienza a comprender órdenes sencillas, no une dos palabras, no usa verbos. Utiliza pictogramas en el colegio y también comunicación por gestos/bimodal.

A nivel motor dificultades en coordinación y equilibrio pero puede subir y bajar escaleras.

Socialización: Interactúa más con los otros niños. A los 4 años comienza con juego simbólico e imaginativo.

Conducta: adecuada. No auto ni heteroagresividad. No baja tolerancia a la frustración, es obediente. Escolarizado con apoyos educativos, fisioterapia y logopedia.

Sueño adecuado, no presenta control de esfínteres ni diurno ni nocturno.

Diagnóstico:

– Retraso del desarrollo psicomotor global de predominio en lenguaje y socialización.

– Hipoacusia bilateral grave. Portador de implante coclear.

– Coloboma nervio óptico izquierdo.

– Hipogonadismo hipogonadotrófico.

– Reflujo vesico-ureteral grado II-III.

Tratamiento:

– Escolarización con apoyos psicopedagógicos adecuados.

– Continuar con seguimiento en los distintos especialistas.

FIGURAS:

– Ver Tabla nº 1: RM cerebral

– Ver Tabla nº 2: Audiograma

Discusión

El  67% de los casos de Síndrome de Charge es debido a una mutación del gen CHD7.7 (localizado en la región cromosómica 8q12.13-5), es un miembro de las proteínas helicasas con cromodominio de unión a ADN (CHD) que juega un rol fundamental en la regulación de la transcripción a través de la remodelación de la cromatina.

La gran mayoría de casos de síndrome CHARGE son únicos en la familia y se deben a mutaciones nuevas que se han producido al azar en el espermatozoide o en el óvulo .En el caso de una persona afectada con síndrome CHARGE, la probabilidad de que lo transmita a cada uno de sus hijos es una de dos (50%), de acuerdo con el patrón de herencia autosómica dominante. En los casos con diagnóstico clínico sin confirmación molecular y padres sanos, se estima un riesgo bajo, similar al del mosaicismo (inferior a 5%).

Los síntomas que suelen presentar son:

– Coloboma: El ojo se desarrolla en el feto rápidamente durante los tres primeros meses de crecimiento, si la fisura coroidea no se cierra durante la séptima semana de gestación se forma un espacio o coloboma que puede afectar a uno o ambos ojos, si la afección está presente en ambos ojos, el coloboma puede afectarlos de igual o diferente forma. Dependiendo de cuál es la parte afectada del ojo, existen varios tipos de coloboma: de párpado, lente, macular, del nervio óptico, uveal.

– Cardiopatías con persistencia del conducto arterioso y soplos cardíacos.

– Retraso del crecimiento y del desarrollo.

– Hipoplasia genital, con un pene muy pequeño o ausencia de este y criptorquidia

– Las anomalías del oído medio y del oído interno (malformación de los canales semicirculares) son también muy frecuentes.

– Las anomalías de los pares craneales son muy frecuentes (90-95%) y se pueden manifestar como hipoacusia o pérdida de audición (VIII par), parálisis facial (VII par), dificultades para la deglución (pares IX y X) y anosmia o pérdida de olfato (I par).

– Las hendiduras del paladar son más frecuentes (40-50%) de lo previamente estimado.

– La atresia de coanas, característica de CHARGE (50-60%), puede no estar presente en casos con hendidura del paladar.

– La práctica totalidad de personas con CHARGE presentan retraso del desarrollo psicomotor. Sin embargo, no todas ellas presentan déficit intelectual (75%).

– Los trastornos de la función inmunitaria son frecuentes. La afectación suele ser leve y se manifiesta por una disminución en el número y la función de los linfocitos T que mejora de forma espontánea hacia el final del segundo año de vida.

– También pueden presentar anomalías renales, escoliosis…

El diagnóstico es esencialmente clínico, en base a una serie de signos y de síntomas que puedan dar la sospecha de que nos encontramos ante un síndrome de CHARGE.

De los signos principales que componen la entidad, son patognomónicos los colobomas oculares y la atresia de coanas. La presencia de uno de estos defectos o ambos asociados al menos con 3 de los demás que conforman el acrónimo, deben hacer pensar en primera instancia en esta enfermedad genética.

La confirmación molecular se establece cuando se identifica una mutación patógena que altera la síntesis de la proteína que codifica el gen CHD7. Esta mutación puede ser una alteración puntual en la secuencia de ADN del gen o delección parcial o total.

En un 5-10% de personas con diagnóstico clínico de CHARGE no se detectan mutaciones en CHD7, en estos casos se mantiene el diagnóstico a pesar de no haberlo podido confirmar molecularmente.

Es importante establecer diagnósticos diferenciales con el Síndrome de Alport (Es un trastorno hereditario que causa daño a los diminutos vasos sanguíneos en los riñones, pérdida de la audición y problemas oculares), el síndrome de Prader-Willi (enfermedad genética caracterizada por obesidad con hipotonía, hipogenitalismo, acromicria y retraso mental) y otra serie de enfermedades congénitas.

No existe un tratamiento específico, es recomendable que la atención médica sea llevada a cabo por un equipo multidisciplinar que incluya especialistas en cardiología, oftalmología, otorrinolaringología (ORL), cirugía maxilofacial (CMF), foniatría, neurología, rehabilitación, endocrinología, nutrición y genética clínica, pudiendo ser necesario consultar también con otros especialistas y también con psicología clínica y psiquiatría que puedan hacer una valoración neurocognitiva, sobre todo a partir de los cuatro años de edad. También es deseable implicar al equipo de orientación escolar, de modo que conozcan el diagnóstico y las necesidades educativas de estos niños. La rehabilitación debe abarcar todas las esferas del desarrollo del niño, tanto motor como intelectual, visual, auditivo, del lenguaje, cardiorrespiratorio, etc. La atención médica resultará más eficiente si es coordinada por un pediatra o por un genetista clínico familiarizado con el síndrome CHARGE.

El pronóstico es muy favorable para aquellos niños cuyos padres y otros familiares han participado adecuadamente en su estimulación. Sólo si la familia acepta al niño y lo educa podrá integrarse de manera activa a la sociedad.

Anexos 

Anexos – Síndrome de Charge. A propósito de un caso

Anexos – Síndrome de Charge. A propósito de un caso

 Bibliografía

1-Holmqvist-Äng, Ulla (1996) CHARGE syndrom – medfödda multipla skador : förslag till pedagogiska åtgärder. ISBN 9178383919.

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