Masaje perineal: práctica prenatal como prevención de desgarros y episiotomías durante el parto
La mayoría de mujeres que dan a luz por vía vaginal sufren algún tipo de traumatismo perineal, que es considerado la mayor causa de morbilidad postparto. La evidente asociación entre el traumatismo perineal y su reparación con la morbilidad postparto revela la importancia de tratar de reducir dichas lesiones.
AUTORES
Velasco Ruiz M *, Calvo Delgado I *, Pérez Vergara Inmaculada *
* Enfermeras Especialistas en Obstetricia y Ginecología
RESUMEN
Se sabe, a través de diversos estudios que el masaje perineal realizado durante el embarazo es beneficioso para prevenir desgarros y episiotomías durante el periodo expulsivo, sin embargo, no es fácil actualmente encontrar mujeres que lo realicen, bien por falta de conocimiento, falta de costumbre o porque en las clases de educación maternal no se hace referencia a ello.
Por lo tanto, el principal objetivo que se plantea en este trabajo es demostrar que la realización de un correcto masaje perineal antenatal desde las semana 34 de embarazo reduce significativamente la incidencia de traumatismos perineales durante la etapa de expulsivo del parto, consiguiendo así aumentar la incidencia de perinés íntegros que conlleva a una mejora en la calidad de vida de la mujer.
PALABRAS CLAVE: masaje perineal, desgarro perineal, episiotomía, trauma perineal.
INTRODUCCIÓN
El perineo es la parte del cuerpo que forma el suelo pélvico, en él se encuentran los órganos sexuales externos y el ano. El periné está formado por partes blandas, que son músculos y ligamentos; y tiene forma de rombo, constituido por dos triángulos, uno posterior donde encontramos el ano y otro anterior donde encontramos la uretra. Cuando hablamos de traumatismo perineal, es a esta zona donde nos referimos. Es importante conocer esta parte del cuerpo, cuidarla y ser consciente de su importancia durante el embarazo y parto.
El traumatismo perineal se define como cualquier daño en los genitales femeninos producido durante el nacimiento, ya sea de manera espontánea (desgarro) o por la realización intencionada de una incisión quirúrgica (episiotomía) 1, se relaciona con una alta morbilidad posparto, por lo que es, actualmente una de las mayores preocupaciones de los profesionales que atienden el parto, especialmente de las matronas 2,3.
Los desgarros son lesiones causadas de manera espontánea, comprometen vagina, vulva y periné de manera variable. Podemos distinguir hasta cuatro grado de desgarros según el tejido que comprometan. Su clasificación es la siguiente 4:
- Primer Grado: lesión de piel perineal
- Segundo Grado: lesión de músculos del periné sin afectar el esfínter anal.
- Tercer Grado: afectación del esfínter anal
- Cuarto Grado: lesión del esfínter anal y mucosa rectal
La episiotomía, por el contrario a los desgarros, es una incisión quirúrgica a nivel perineal, cuyo principal objetivo es evitar desgarros de tercer y cuarto grado cuando se prevé que el periné de la gestante no va a resistir la salida de la cabeza fetal 5. Se pueden distinguir los siguientes tipos de episiotomía:
- Medial: incisión en línea recta desde la vagina hacia el ano. No suele realizarse ya que, aunque la cicatrización y el posparto es mejor, hay más riesgo de infección y de complicaciones en el ano como desgarro del esfínter anal y del recto.
- Lateral: incisión perpendicular a la dirección del ano, en horizontal. Apenas se utiliza en la actualidad.
- Media-lateral: incisión con un ángulo en la dirección del ano, pero alejado de éste. La incisión parte en dirección oblicua (45º) desde la horquilla vulvar. Es la empleada actualmente.
Hoy día se recomienda seguir una política restrictiva en cuanto al uso de la episiotomía. 6
Las mujeres que sufren algún tipo de traumatismo perineal durante el parto presentan consecuencias físicas, psicológicas y sociales tanto en el postparto inmediato como a largo plazo. Dentro de las complicaciones del postparto inmediato podemos mencionar una mayor pérdida sanguínea, mayor dolor perineal, necesidad de sutura, dificultad en la movilidad y limitaciones para adoptar posturas adecuadas para amamantar y cuidar del recién nacido. Como consecuencias a largo plazo, la mayoría suelen presentar disfunción de los músculos del suelo pélvico, provocando incontinencia urinaria y/o fecal, dolor perineal crónico y dispareunia (dolor al mantener relaciones sexuales) 7.
El síntoma más frecuente después del parto es el dolor perineal, referido por el 42% de las mujeres entre los 10-12 días postparto y un 10% de estas mujeres lo sigue refiriendo a los 12-18 meses postparto 8. La evidencia científica sugiere que el mayor grado de traumatismo y sutura se relaciona con mayor dolor y complicaciones, teniendo una gran repercusión en las actividades de la vida diaria 9. Después del parto vaginal, la dispareunia es referida por el 60% de las mujeres a los 3 meses, el 30% a los 6 meses y un 15% de las mujeres todavía experimenta sexo doloroso hasta 3 años más tarde 10,11. Las mujeres con un perineo intacto (en comparación con las que experimentaron trauma perineal) tienen mayor probabilidad de reanudar el coito antes, indican menos dolor con el primer coito y mayor satisfacción con la experiencia sexual 6 meses después del parto 10,11.
La prevalencia de esta alteración genital afecta aproximadamente a un 85% de las mujeres que paren por vía vaginal, contando tanto desgarros como episiotomías. Actualmente aunque los profesionales sanitarios cada vez usan menos la episiotomía selectiva, se estable su prevalencia en torno al 70% en los hospitales españoles, tasa, aún, muy alta 6.
Las tasas más altas se observan en mujeres primíparas y en los partos instrumentales. La probabilidad de sufrir un desgarro que conlleve suturar o la realización de una episiotomía está relacionado también con el peso del recién nacido, siendo los fetos macrosómicos los responsables de un gran número de estas, también el tamaño de la cabeza fetal, la posición materna durante el expulsivo, el índice de masa corporal y edad materna y la ganancia de peso materno durante la gestación 12.
La salida de la cabeza fetal entre contracciones y con pujos maternos espontáneos se considera un factor protector tanto en primíparas como en multíparas, ya que el periné se va distendiendo poco a poco por lo que se va adaptando a la presión ejercida por la cabeza. Otro factor protector se considera la maniobra de hands off en el que la matrona u obstetra que atiende el parto no toca el periné hasta que la cabeza fetal no ha nacido 13. Por otro lado está comprobado que el riesgo de desgarro de segundo grado o más en el segundo parto está directamente relacionado cuando hay antecedentes de traumatismo perineal en el parto anterior. Además, el riesgo de desgarro perineal es más elevado en aquellas mujeres que en el parto anterior se les realizó una episiotomía que en aquellas que sufrieron un desgarro espontáneo.
Teniendo en cuenta tanto la prevalencia de los traumatismos perineales como sus consecuencias a corto y a largo plazo, podemos afirmar que la prevención del traumatismo perineal no solo beneficiaría a un número significativo de mujeres sino que también reduciría notablemente el coste del parto, minimizando el gasto en suturas y sus secuelas y también el coste postparto reduciendo significativamente la necesidad de atención medica de las recientes madres 14.
Existen una serie de recomendaciones y medidas protectoras frente al traumatismo perineal algunas de ellas se llevan a cabo antenatal y otras intraparto. Entre ellas, las más usadas o con mayor índice de evidencia son la capacidad de movilidad durante el parto y el uso de posturas en el expulsivo diferentes a la litotomía, el uso de compresas calientes para proteger el periné en el expulsivo, realización de pujos no dirigidos, el uso de la técnica hands off frente a hands on y masaje perineal durante la segunda etapa del parto como maniobras intraparto y realización de ejercicios de Kagel, la utilización de dispositivos diseñados para trabajar el periné durante el embarazo (EPI-NO®) y la realización de masaje perineal antenatal como maniobras antenatales 15.
Dentro de las medidas antenatales el masaje perineal con aceite de almendras durante las semanas previas al parto, se asocia a una mayor tasa de perinés íntegros en primíparas y a un menor número de episiotomías y menor dolor perineal posterior 15.
El masaje perineal durante el embarazo aumenta la flexibilidad de los tejidos del periné y disminuye la resistencia muscular, permitiendo al periné distenderse durante el parto. En la mayoría de casos se puede evitar recurrir a la práctica de la episiotomía, sin embargo, si la técnica se realiza durante el trabajo de parto en vez de durante el embarazo, no existe evidencia suficiente de beneficio 8.