Tercera etapa del trabajo de parto: Desprendimiento de la placenta y alumbramiento

Resumen: El alumbramiento es la tercera etapa del parto, es la fase que transcurre entre el nacimiento y la expulsión de la placenta. La mayor complicación en este periodo es la hemorragia posparto (HPP), que sigue siendo un motivo de preocupación primordial ¹ ya que es la responsable de la cuarta parte de las muertes maternas en el mundo ². El grado de pérdida sanguínea se asocia con la rapidez con que la placenta se separa del útero y con la efectividad de la contracción uterina.

Autoras: Caballero Barrera, Verónica. Velasco Ruiz, Miriam. Calvo Delgado, Isabel.

La duración de la tercera etapa del parto es importante porque la prevalencia de la hemorragia posparto (HPP) se incrementa cuando su duración se alarga ^3,4, aunque no hay criterios universalmente aceptados sobre la duración óptima del alumbramiento.

Autoras: Caballero Barrera, Verónica. Velasco Ruiz, Miriam. Calvo Delgado, Isabel.

Introducción: El alumbramiento es la tercera etapa del parto, y se define como la etapa que se extiende desde la expulsión del feto hasta la salida completa de la placenta y los anejos ovulares.

La expulsión del feto y la aparición de contracciones uterinas concomitantes originan una sensible reducción del tamaño del útero. Por este mecanismo la superficie interna del cuerpo del útero disminuye, mientras que la superficie de la placenta mantiene su tamaño, lo que provoca que ésta se combe y se separe de la pared uterina a través de la decidua esponjosa. Se produce una contracción y retracción del miometrio y un efecto de colapso de las fibras oblicuas alrededor de los vasos sanguíneos, formándose las ligaduras vivientes de Pinard ⁵.

El engrosamiento del sitio de la placenta de la pared uterina y las contracciones son las principales fuerzas impulsoras en el proceso de separación placentaria.

No obstante, en la actualidad, no existe suficiente evidencia sobre la fisiología de la separación placentaria ⁶.

El alumbramiento se caracteriza por la aparición de una serie de signos:

Altura del fondo uterino: cuando la placenta no se ha desprendido, el útero permanece por encima del ombligo, pero cuando por efecto de las contracciones tónicas que se producen después del periodo expulsivo se desprende la placenta, se produce un aumento del tono uterino y un descenso de la altura.
Palpación del cuerpo uterino: cuando se ha producido el desprendimiento de la placenta, el tono del útero aumenta, y el cuerpo se vuelve duro y globuloso.
Signo de Kustner: cuando la placenta no se ha desprendido, al presionar sobre la sínfisis del pubis se produce un retroceso del cordón umbilical hacia la vagina; cuando ya se ha producido el desprendimiento, el cordón no retrocede.
Signo de Ahlfeld: cuando la placenta se está desprendiendo, se puede observar el descenso del cordón umbilical.
Aparición de sangre oscura: cuando la placenta se ha desprendido, aparece sangre oscura procedente del hematoma retroplacentario que se forma a causa del desprendimiento.
Signo de Schröder: cuando se desprende la placenta, el útero tiende a lateralizarse hacia el lado derecho, para volver luego a la posición central.

El abordaje del alumbramiento puede ser de dos tipos, espontáneo o dirigido. La conducta expectante o alumbramiento espontáneo puede considerarse como el final lógico de un proceso fisiológico. Debemos esperar a que aparezcan señales de separación de la placenta (alargamiento del cordón, pequeña pérdida de sangre, útero firme y globular al palpar en el ombligo), y animar a la mujer a pujar con las contracciones. No se recomienda una tracción controlada del cordón en ausencia de fármacos uterotónicos, o previa a las señales de separación de la placenta, ya que esto podría causar una separación parcial de la placenta, una ruptura del cordón, sangrado excesivo e inversión uterina.

Se debería facilitar un ambiente adecuado para el primer contacto madre-hijo/hija y la liberación de oxitocina endógena, para obtener así su pico máximo; de esta forma, madre e hijo/hija podrían beneficiarse de los efectos de ésta, tanto a nivel fisiológico como conductual.

Las mujeres que presentan un proceso de parto normal pueden solicitar una conducta expectante si desean tener un alumbramiento fisiológico, aunque deben estar informadas de los posibles riesgos y beneficios de ambos métodos.

Por otro lado, el alumbramiento dirigido consiste en administrar un fármaco ergótico (recomendación 10 UI oxitocina iv/im) tras la salida del hombro anterior del feto. La oxitocina provoca una contracción brusca del útero que facilita el desprendimiento de la placenta, sin riesgo de que se produzca el cierre del cuello uterino. La conducta activa debe incluir además de la administración de uterotónico, una tracción controlada del cordón umbilical y masaje uterino después de la expulsión de la placenta ^8,9

Se recomienda que la duración sea inferior a 60 minutos en el alumbramiento espontáneo, y a 30 minutos en el dirigido.

Objetivos:

Metodología: Revisión Bibliográfica en diferentes bases de datos (PUBMED, Cochrane Library, Scielo, CUIDEN, Google Académico). Además, se han consultado fuentes científicas de interés nacionales e internacionales como Guía NICE, Guía de Práctica Clínica del Ministerio de Sanidad y Política Social, Proceso Asistencial Integrado. Embarazo, Parto y Puerperio de la Junta de Andalucía, Protocolo de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, y recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud. Se limitó la búsqueda entre los años 2005-2015, empleando la combinación de las palabras clave (Alumbramiento (Parturition), oxitocina (Oxytocin), cordón umbilical (Umbilical Cord), Hemorragia Posparto (Postpartum Hemorrhage).

Resultados: La definición exacta de hemorragia posparto (HPP) no está consensuada. Clásicamente, se ha definido la hemorragia posparto (HPP) como la pérdida de sangre ≥ 500 ml después de un parto vaginal o ≥ 1000 ml después de un parto por cesárea.

La hemorragia grave, dentro de las primeras 24 horas después del parto, es la causa más importante de muerte materna en todo el mundo. Estas situaciones son frecuentes en los países de escasos recursos donde la mortalidad materna es aproximadamente 100 veces mayor que en los países de grandes recursos ⁷.

El grado de pérdida de sangre depende de la rapidez con que la placenta se separe de la pared uterina y de la efectividad de las contracciones uterinas alrededor del lecho placentario durante y después de la separación. Si los músculos no se contraen lo suficiente, puede ocurrir una hemorragia posparto (HPP) cuya causa más frecuente es la hipotonía uterina.

A mayor duración de la tercera etapa del trabajo de parto, mayor probabilidad de sangrado, riesgo de hemorragia posparto (HPP) y transfusiones sanguíneas. La Organización Mundial de la Salud y Asociaciones y Sociedades científicas aconsejan el manejo activo del alumbramiento, informando a las mujeres de la prevención de la hemorragia puerperal, tras el uso oxitocina y el acortamiento de este periodo.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES:

Tras la revisión de los estudios sobre alumbramiento y hemorragia posparto (HPP) expuestos anteriormente, llagamos a las siguientes conclusiones:

A partir de los 10 minutos de duración de la tercera etapa, el riesgo de hemorragia posparto (HPP) fue significativo, aumentando progresivamente con la mayor duración.
Tanto en los casos de alumbramiento espontáneo, como en aquellos con extracción manual de placenta se observó un aumento de la incidencia de hemorragia posparto (HPP) y otras complicaciones.
La utilización de oxitocina reduce el riesgo de hemorragia posparto (HPP). Se aconseja la realización de alumbramiento dirigido o farmacológico, incluyendo en primer lugar la administración de uterotónicos en el primer minuto de la extracción fetal (normalmente oxitocina iv o im), pinzamiento y tracción controlada del cordón umbilical, y tras el alumbramiento, masaje uterino para favorecer su contracción.

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