Malaria, paludismo, fiebres palúdicas, fiebres intermitentes, fiebres veraniegas, son nombres distintos para una misma enfermedad. El nombre de Malaria fue dado en Italia en 1847 por Torti, porque se creía que era causada por el "aire malo" (en italiano, mal aria) o "miasmas" que se desprendían de las aguas estancadas y de los terrenos pantanosos; y el de Paludismo o fiebres palúdicas, porque las fiebres predominaban entre los pobladores de las zonas cercanas a pantanos, cuyo nombre en italiano es "palude" y en latín "palus".
Argumentos epistemológicos sobre el paludismo. Santa Clara 2007.
Raysa Mendoza Faget, Médico Veterinario Especialista en Zoonosis. Unidad Municipal de Higiene y Epidemiología.
Lidia Esther Abrahantes Hernández, Especialista de Segundo Grado en MGI, Master en APS, Centro Municipal de Prevención del VIH SIDA en Santa Clara.
Katia Rodríguez Niebla. Especialista en MGI, Master en Sexología, Instituto Superior de Ciencias Médicas.
Marta Alonso Cofiño, Especialista de Primer Grado en Higiene y Epidemiología, Master en Enfermedades Infecciosas, profesora Asistente, Instituto Superior de Ciencias Médicas, Facultad de Medicina.
Unidad Municipal de Higiene y Epidemiología. Santa Clara. Villa Clara.
Malaria, paludismo, fiebres palúdicas, fiebres intermitentes, fiebres veraniegas, son nombres distintos para una misma enfermedad. El nombre de Malaria fue dado en Italia en 1847 por Torti, porque se creía que era causada por el "aire malo" (en italiano, mal aria) o "miasmas" que se desprendían de las aguas estancadas y de los terrenos pantanosos; y el de Paludismo o fiebres palúdicas, porque las fiebres predominaban entre los pobladores de las zonas cercanas a pantanos, cuyo nombre en italiano es "palude" y en latín "palus". El nombre de Fiebres Veraniegas se debe a que en Panamá eran más frecuentes y se generalizaban a la terminación de la estación lluviosa y al principio de la sequía.
En fábulas y leyendas griegas, se habla de monstruos misteriosos que salían del fondo de enormes pantanos, envueltos en neblinas pestilentes, lo que a fin de cuentas no era más que un simbolismo de la potencia destructora de la malaria. Hércules, dando muerte a la Hidra de Lerma, monstruo de siete cabezas, simboliza para algunos autores el más antiguo trabajo de saneamiento antipalúdico, ya que el monstruo era un pantano abastecido constantemente por fuentes de agua y que Hércules sólo pudo eliminar excavando canales, desviando el río Alfeo y cortando malezas. Livio, Galeno, Celso, Varrón, Vitrubio y Columela describieron perfectamente la enfermedad desde la más remota antigüedad, e Hipócrates se refiere en sus escritos a las fiebres palúdicas (aún no se le conocían con este nombre) clasificándolas en tres grupos: cotidianas, ternarias y cuaternarias, reconociendo la influencia de las estaciones, las lluvias y las aguas estancadas en la proximidad de los pueblos. Platón, 184 años A.C., hace referencia del bazo abultado de los enfermos de malaria.
El parásito productor del paludismo fue descubierto con la ayuda del microscopio por el médico francés Charles Louis Alphonse Laverán en el hospital militar de Constantine (Argelia) el día 6 de noviembre de 1880. Al principio creyó que se trataba de un alga a la que llamó Oscillaria malariae, sin embargo rectificó luego denominando al parásito hematozoario. Laverán marchó a Italia y convenció de su descubrimiento a los malariólogos Marchiafava y Celli, quienes erigieron el género Plasmodium. En 1897, Welch descubrió el Plasmodium falciparum productor de la forma tropical y en 1922, Stephens encontró el Plasmodium ovale en el África Oriental. El ciclo evolutivo se descubrió gracias a Sir Ronald Ross (1857-1932) médico inglés quien en 1898 demostró el papel del mosquito intermediario (no lo ubicó taxonómicamente) en el ciclo del paludismo en aves (gorriones y alondras), obteniendo el premio Nobel en 1902 por sus descubrimientos; sin embargo fue el zoólogo italiano Gian Batista Grassi quien demostró el papel del mosquito como transmisor de la malaria en los humanos, señalando que el insecto del género Anopheles es el único vector del paludismo. 1
Las investigaciones de Laveran, Ross y Grassi sobre el ciclo biológico de Plasmodium sp., y su transmisión por Anopheles sp., permitieron en el siglo XX la lucha contra la enfermedad. Los primeros tratamientos contra el paludismo se basaron en las cualidades febrífugas de la corteza del árbol de la quina (Cinchona sp.) utilizada desde 1638. El aislamiento por Pelletier y Caventou en 1820 de los alcaloides de la quina, quinina y cinconina y posteriormente de sus derivados, permitió eliminar al hombre enfermo como fuente infectiva.
Antes del triunfo de la revolución la Malaria en Cuba constituyó un importante problema de salud. Existían subregistro en la recogida de información por los servicios de Sanidad Pública. Pero existe una primera referencia que en 1620 ocurrió en la Habana una epidemia de "fiebres perniciosas", En 1830 se ingresaron en la Habana 723 casos de "fiebres intermitentes" y Con la inmigración de trabajadores de Jamaica y China se produjo un incremento de la enfermedad del 1914 al 1921.2, 3,4
En los años 1922 y 1923, según los estudios de José Martínez Fortún, se señala a Oriente como una zona endémica con cifras elevadas tanto de enfermos como de muertos. 3,4 En 1935 el gobierno cubano trabaja de conjunto con la Fundación Rockefeller en el reconocimiento general de la Malaria y el estudio de esta. Este estudio comenzó en 1936 y se extendió hasta 1942, donde se llegaron a varias conclusiones:
- Enfermedad endémica en la provincia de Oriente.
- Plasmodium más frecuentes: falciparum y vivax.
- En Cuba existían cinco especies de Anopheles (no se identificó entonces al walkeri).
A pesar de esto siguieron existiendo casos en el país, sin que se llevara a cabo ningún programa de control y mucho menos de erradicación. 4
En 1959, después del triunfo de la Revolución, al comenzar sus actividades el Sistema Nacional de Erradicación del Paludismo, fue necesario precisar la verdadera situación malárica del país, para lo que se realizó una encuesta epidemiológica y entomológica (mayo de 1959 a marzo de 1960), que delimitó el área palúdica, las condiciones de transmisión y la susceptibilidad de los mosquitos Anopheles a los insecticidas. Se precisó que el área malárica correspondía a la provincia de Oriente, más el barrio Álvaro Reinoso de Nuevitas, esta área ocupaba una extensión de 37.502 Km2, donde vivían 1.874.524 habitantes, que eran el 28% de la población del país, contaba además con 8831 localidades que tenían 403 302 viviendas y locales. 4
La fase de ataque se comenzó en enero de 1962, la de consolidación se inició en 1966. En 1970 se pasó a la fase de mantenimiento a la totalidad del área malárica. 5 La Organización Mundial de la Salud otorgó a Cuba el Certificado de Malaria Erradicada en noviembre de 1973, el último caso autóctono fue notificado el 28 de junio de 1967, en la localidad Jobo, del área de salud Nicaro, dirección provincial Oriente Norte. 3,4,6
A partir de 1968 los casos reportados en el país son importados, a finales de los años 60 y en la década del 70, el número se incrementó significativamente, al ampliarse la colaboración cubana con varios países del continente africano se destacan Angola, Mozambique y Etiopia. De esta forma en las décadas del 70 y el 80 se reportaron brotes de paludismo introducido, siendo los años de mayor número de brotes los siguientes: 1980 se reportaron 8 brotes, 1981 se elevó a 20,1982 con 8 brotes, 1984 con 7, 1985 se reportaron 18, 1986 se incremento hasta alcanzar 37 y en 1987 se reportaron 11 brotes, desde entonces a la fecha, el número de brotes en el país ha decrecido. 3
También hubo variaciones en las especies de Plasmodium durante la década del 70 y la primera mitad de los 80, predominaba el P. vivax y a partir de 1985 el P. falciparum resistente a la cloroquina, todo ello por supuesto de acuerdo al país de procedencia de nuestros colaboradores y becarios extranjeros. La década de los 80 concluyó con un total de 51 brotes donde fueron confirmados 127 casos. 3,4,7 En julio del año 2000, en Moa, provincia de Holguín, hubo transmisión local de la enfermedad a partir de un caso importado; fueron afectadas un total de 17 personas, el área de salud que tuvo mayor número de casos fue la Rolo Monterrey con 14 y en el área Colorado se notificaron 3 casos. En los últimos años en el país han ocurrido pequeños brotes de Malaria En el año 2006 en Santiago de Cuba, hubo transmisión local de la enfermedad a partir de un caso importado; fueron afectadas un total de 8 personas. A pesar que se incremento mucho más la cooperación médica, económica, educacional, social y el turismo, en los años 90 y hasta el 2006 en la Ciudad de la Habana la incidencia de Malaria se debió a casos importados con un promedio de menos de 20 cada año, disminuyendo de forma gradual hasta llegar a 7 en el año 2006, sobre todo en pacientes extranjeros. No hubo transmisión local. 8
El Anopheles albimanus constituye el principal vector de la Malaria en América y algunas islas del Caribe, se encuentra distribuido por muchos países del continente, siendo el vector principal del Plasmodium vivax desde el sur de México hasta el norte de Perú, así como el Caribe. Se delimitó la especie entre los 240 de latitud norte y los 300 de latitud sur. 9,10 Su principal radio de distribución se encuentra en Cuba, Santo Domingo, Puerto Rico, Panamá, México, Norte América (Florida), Costa Rica, Honduras, Guatemala, Nicaragua, Colombia, Venezuela. En Cuba se han podido identificar 6 diferentes tipos de Anopheles: Anopheles albimanus, Anopheles crucians. Anopheles rabhamii, Anopheles vesttipennis, Anopheles atropos y Anopheles Walkeri. Anopheles albimanus es el más común. 11, 12,13
Debido a las condiciones favorables de nuestro clima, este grupo se adapta a los más variados tipos de depósitos de agua. Específicamente el Anopheles albimanus, principal especie de mosquito de los transmisores de los hematozoarios del paludismo humano en el Caribe, Centro y Sur América tiene sus criaderos en nuestro país en el agua dulce, cañadas, ríos de poca corriente, charcos y lagunas, o sea, en depósitos naturales, permanentes o temporarios. Lo más común de la especie que existe en Cuba es que puede criar todo el año, mayormente en períodos de lluvia. 12,14
En estudios realizados en nuestro país en 1987 se comprobó que el ciclo vital desde el estadío de huevo al de adulto del Anopheles albimanus tiene una duración de 12 a 13 días, a una temperatura de 280º C + 20º C, con un foto período de 8 horas luz y una humedad relativa entre 83 + 5%.15, 16
Existen dos ciclos diferentes, uno que se desarrolla en el mosquito, llamado ciclo esporogónico, en el cual hay reproducción sexual y otro que se desarrolla en el humano, con reproducción asexual, llamado ciclo esquizogónico. De acuerdo a la definición de huéspedes definitivos e intermediarios, según el tipo de reproducción del parásito, sexual o asexual, el mosquito es, en ésta parasitosis, huésped definitivo y el hombre huésped intermediario.
Las manifestaciones clínicas dependen de la especie del parásito, de la parasitemia y del estado inmunitario del huésped. En un pequeño número de pacientes aparecen síntomas prodrómicos varios días antes; el paciente se siente incómodo, con cefalea ocasional, mialgias, vómitos, astenia, fatigas y fiebre ligera. El ataque agudo se inicia con los accesos febriles precedidos por escalofríos y seguidos de intensa sudoración. Estos paroxismos se repiten cada 48 – 72 horas, según la especie de Plasmodium, al ocurrir la liberación de los parásitos por lisis de los eritrocitos. Algunas veces existen formas mixtas, con la presencia de diferentes especies de Plasmodium, lo cual modifica la periodicidad de la fiebre.
Con frecuencia se presentan cuadros atípicos. La enfermedad tiende a la cronicidad, etapa que se caracteriza por períodos de latencia, con etapas de recaídas y recrudescencias. Se produce entonces anemia y esplenomegalia. El término malaria severa implica una infección con manifestaciones clínicas y complicaciones que potencialmente son fatales. La edad y el estado inmunitario afectan significativamente el pronóstico de la enfermedad. Las afectaciones más frecuentes son: Hiperparasitemia Malaria cerebral, Insuficiencia renal, Fiebre biliosa hemoglobinúrica, Anemia severa, Edema pulmonar, Ictericia y daño hepático, Hemorragia, Hipertermia, Deshidratación, Hipoglucemia Infecciones asociadas (frecuentemente por Salmonellas y F. tifoidea).
Malaria por Plasmodium Vivax y Plasmodium Ovale casi siempre son de evolución benigna y sólo se consideran graves y posiblemente mortales cuando hay ruptura esplénica (evento raro en pacientes con esplenomegalia), daño hepático y hepatitis inespecífica, trombocitopenia y anemia severa, Malaria cerebral que ha sido reportada en muy escasos pacientes (casos no bien documentados), Malaria por Plasmodium Malariae Es la especie más antigua de las que parasitan al hombre por lo que la adaptación al huésped es mayor y por tanto es la más benigna. Ocasionalmente se encuentra como complicación un síndrome nefrótico de causa inmunológica y principalmente en niños. 17
El periodo de incubación es de 9 a 14 días para Plasmodium Falciparum, de 12 a 18 días para Plasmodium Vivax y Plasmodium Ovale y de 18 a 40 días para Plasmodium Malariae. Algunas cepas de Plasmodium Vivax principalmente de zonas templadas pueden tener un periodo de incubación de 8 a 10 meses o más largo. Cuando la infección se debe a una transfusión de sangre, los periodos de incubación dependen del número de parásitos inoculados y suelen ser breves, pero pueden llegar hasta dos meses. La supresión subóptima con medicamentos como sucede con el tratamiento profiláctico ocasiona periodos de incubación prolongados.
Los pacientes no tratados o insuficientemente tratados pueden ser fuente de infección para los mosquitos durante varios años en el paludismo por Plasmodium Malariae, hasta cinco años en el caso de Plasmodium Vivax y por lo regular no más de un año con Plasmodium Falciparum, el mosquito se mantiene infectante durante toda su vida. La transmisión por fusión puede producirse mientras circulen formas asexuales en la sangre (en el caso de Plasmodium Malariae hasta 40 años o más). La sangre almacenada puede ser infectante durante un mes como mínimo. 18
A pesar de los grandes avances tecnológicos para el diagnóstico de enfermedades bacterianas, virales y parasitarias entre otras, con soportes incluso de la Biotecnología y de la Ingeniería Genética, la gota gruesa continua siendo el principal e incuestionable método de confirmación del paludismo. Su técnica sencilla, económica y de alta sensibilidad, que puede incluso aplicarse en investigaciones de campo, no tiene sustituto y constituye uno de los principales soportes en los programa de control o mantenimiento de la erradicación como es el caso de Cuba. Se mantendrá como requisito obligatorio, la toma de lámina de gota gruesa en todos los servicios médicos del país en los casos siguientes:
A todos los febriles actuales o recientes (1 mes) que hayan viajado a las áreas seleccionadas de riesgo.
Pacientes sospechosos de paludismo, por síntomas clínicos y por antecedentes epidemiológicos (áreas o localidades del país donde hayan ocurrido brotes de transmisión local en los últimos años).
A todos los febriles, adultos o niños, en que no se haya precisado la etiología del proceso febril.
Es importante identificar los parásitos y cuantificarlos (porcentaje de hematíes que contienen parásitos), lo que dará la medida de la gravedad del proceso. Las técnicas inmunocromatográficas detectan el antígeno del parásito en sangre, son de fácil realización y tienen gran sensibilidad y especificidad para falciparum.
Se puede usar PCR que detecta parásitos con mínimas cantidades de muestra. 20
Cada país tiene su prevención farmacológica aunque la OMS tiene una general. Para una estancia máxima de un mes los fármacos recomendados son:
- Primera elección: Mefloquina 250 mg una vez a la semana. Iniciar el tratamiento una semana antes del viaje y mantenerlo durante la estancia y las cuatro semanas siguientes al regreso. Es fundamental cumplir la quimioprofilaxis escrupulosamente y con absoluta regularidad. Los medicamentos deben consumirse con comida y agua.
- Segunda elección (si existe alergia o intolerancia a la mefloquina): Cloroquina más proguanil. La dosis del cloroquina es de 300 miligramos dos veces por semana y la de proguanil de 200 miligramos al día. 21
En Cuba los viajeros sometidos a vigilancia, procedentes de áreas endémicas y que regresan al país de vacaciones realizarán quimioprofilaxis controlada en el área de salud por su médico de familia, tomando semanalmente, sin exceder de 8 semanas, 300 mg de cloroquina (tabletas de 150 mg base). Si excediera de 8 semanas se le administrará primaquina (tabletas de 15 mg) 1 tableta diaria durante 14 días al igual que a los regresos definitivos.
Se realiza tratamiento radical antipalúdico presuntivo al 100 % de los cubanos y extranjeros procedentes de áreas o países endémicos de paludismo (África) y sometidos a vigilancia, para lo cual se utilizará en dosis única tres (3 tabletas) de Fansidar (cada tableta contiene Sulfadoxina, 500 mg y Pirimetamina, 15 mg) y primaquina, 1 tableta (cada tableta contiene 15 mg) diaria durante 14 días. 19
El principio fundamental del tratamiento antimalárico es el evitar la aparición de complicaciones mediante una terapéutica rápida, eficaz y segura. Hay que tener en cuenta que una lámina negativa de gota gruesa no excluye la posibilidad de infección por Plasmodium por lo que será necesario en ocasiones repetir el examen varias veces. Tener en cuenta los criterios de malaria grave o complicada ante todo caso positivo y clasificar al paciente según las manifestaciones clínicas o dependiendo del resultado de la gota gruesa. 17
Los antipalúdicos pueden ser categorizados según el estadio del parásito sobre el cual actúan y el sitio cororal donde atacan al parásito. Según estos criterios, los fármacos utilizados en el tratamiento de la malaria se dividen en:
1. Esquizonticidas sanguíneos: (como Cloroquina, Quinina, Quinidina, Mefloquina y Halofantrina)
2. Esquizonticidas tisulares (como la Primaquina y la Pirimetamina)
3. Esquizonticidas sanguíneos de acción lenta (como Pirimetamina, sulfonamidas, sulfonas y tetraciclinas. Estos se usan en combinación).
Fármacos Individuales:
A. Cloroquina La Cloroquina es un fármaco que pertenece al grupo de las 4-aminoquinolinas y cuya fórmula estructural se encuentra a la derecha de este párrafo. Este fármaco sintético es activo contra las formas asexuales eritrocíticas de la mayoría de cepas de Plasmodium Malariae, ovale, vivax y Falciparum. Se utiliza para tratar la malaria pero también se ha usados ocasionalmente en artritis reumatoidea y lupus discoide por sus efectos antiinflamatorias, pero a dosis mucho más altas.
La Cloroquina fue desarrollada como un fármaco antimalárico durante la segunda guerra mundial, aunque al finalizar esta se descubrió que el fármaco existía en Alemania desde 1934. La cloroquina, aun en dosis masivas, no produce un efecto significativo sobre los estadios tisulares exoeritrocíticos de los plasmodios; por lo tanto, este fármaco no es un agente profiláctico y no previene el establecimiento de la infección. Sin embargo, es muy efectiva contra las formas eritrocíticas asexuadas del Plasmodium vivax y de las cepas sensibles del Plasmodium falciparum y gametocitos del Plasmodium vivax. En los accesos palúdicos agudos, la cloroquina controla rápidamente los síntomas clínicos y la parasitemia. La mayoría de los pacientes se toman afebriles en el término de 24 a 48 horas después de la administración de la dosis terapéutica y los extendidos gruesos de sangre periférica son generalmente negativos entre las 48 y 72 horas. La cloroquina, al igual que la quinina, no previene recaídas en el paludismo vivax pero alarga en forma sustancial los intervalos entre ellas.
B. Quinina. La quinina es un alcaloide que se encuentra naturalmente en la corteza de la planta chinchona. Las propiedades de esta planta fueron reconocidas en 1630 en Sudamérica, donde la usaban los indígenas de ciertas regiones. La planta fue introducida en 1640 en España para el tratamiento de la fiebre La quinina fue aislada de la corteza de la chinchona en 1820 y todavía se obtiene de su fuente natural. La quinina es el isómero levorotatorio de la quinidina, otro antimalárico más potente pero más tóxico. La quinina se utiliza para tratar cepas de Plasmodium Falciparum resistentes a la cloroquina. Este fármaco es activo contra las formas asexuales eritrocíticas de la mayoría de cepas de Plasmodium malariae, ovale, vivax y Falciparum.
C. Mefloquina. La mefloquina fue identificada durante la guerra en Vietnam como parte de una búsqueda descompuestos con actividad antipalúdica contra cepas multirresistentes del, Plasmodium falciparum. Debido a que estas cepas responden parcialmente a la quinina, sustancias -similares a este alcaloide fueron seleccionadas para su evaluación. Entre la gran cantidad de compuestos ensayados, los que aparecieron como más promisorios fueron los derivados de la 4-metanolquinolina. Uno de éstos, la mefloquina, surgió de un ensayo clínico casual como un fármaco antipalúdico bien tolerado y muy activa contra las cepas comunes y las multidroga resistentes del Plasmodium falciparum (especialmente a la cloroquina). La mefloquina en dosis únicas bien toleradas, elimina en forma rápida la fiebre y la parasitemia en pacientes de áreas endémicas infectados por cepas de Plasmodium falciparum sensibles o altamente resistentes a la cloroquina. También es activa contra las infecciones por Plasmodium vivax. Lo malo es que los ataques palúdicos recidivan poco después de terminado el tratamiento. Lamentablemente a través de estudios recientes efectuados in vitro, han sido detectadas cepas de Plasmodium falciparum mefloquina-resistentes
D. Halofantrina. La Halofantrina es un agente antimalárico oral efectivo contra la etapa eritrocitaria del ciclo de vida del Plasmodium. Esta droga se administra en casos de malaria resistente a la cloroquina o a múltiples fármacos. No se utiliza para la profilaxis de la infección malárica. Existen reportes que indican que la Halofantrina a dosis estándar está asociada a la prolongación del intervalo QT. Este fármaco es útil para: Plasmodium malaria Plasmodium falciparum Plasmodium vivax
El gran valor clínico de la primaquina reside en los tratamientos curativos radicales de los paludismos vivax y ovale (recaídas) y en situaciones poco comunes donde el tratamiento con cloroquina demostró no ser satisfactorio o como fármaco suplementario en el tratamiento supresor con cloroquina. También es muy activa contra las formas primarias exoeritrocíticas del Plasmodium falciparum, aunque esta acción tiene un valor práctico relativo. La actividad de la primaquina contra los estadios eritrocíticos del Plasmodium vivax también tiene poca aplicación clínica; este fármaco es casi totalmente ineficaz contra las formas asexuadas sanguíneas del P. falciparum y por esta razón es que casi siempre se emplea junto con un esquizonticida hemático. Las 8-aminoquinolinas poseen un efecto gametocitocida, notable contra las cuatro especies de plasmodios que infectan al hombre, especialmente el Plasmodium falciparum.
Con base en las acciones sobre el Plasmodium, los fármacos antimaláricos también se han clasificado en dos categorías adicionales:
Gametocitocidas: Estos agentes actúan destruyendo las formas eritrocíticas sexuadas del plasmodio, por lo que previenen la transmisión de la infección al mosquito. La primaquina posee este tipo de actividad, particularmente contra el Plasmodium falciparum mientras que la cloroquina y la quinina actúan sobre el Plasmodium vivax y Plasmodium malariae pero no sobre el Plasmodium falciparum.
Esporonticidas: Estos agentes suprimen la transmisión del paludismo previniendo o inhibiendo la formación de oocitos y esporozoitos en los mosquitos infectados. Entre los antipalúdicos que poseen este tipo de acción, la primaquina y la cloroguanida son los más importantes.
Resistencia Adquirida entre las especies de plasmodio que afectan al hombre: solamente el Plasmodium falciparum presenta un problema clínico importante debido a la facilidad con que desarrolla resistencia adquirida. Estas especies son las responsables de más del 85% de los casos y de la mayor parte de la mortalidad ocasionada por el paludismo, Esta situación se ha complicado por el desarrollo de la resistencia del Plasmodium falciparum a la pirimetamina y la sulfadoxina, una combinación de antifólicos que han sido usados en forma intensa como alternativa de la cloroquina para la quimioprofilaxis del paludismo falciparum.
La profilaxis y el tratamiento de las infecciones causadas por estas cepas multirresistentes ha debido recurrir a esquizonticidas efectivos pero más tóxicos como la quinina, la quinidina y más recientemente la mefloquina.
El aumento de la tolerancia del Plasmodium falciparum al conjunto de antipalúdicos en uso ilustra en forma dramática la necesidad de mejorar los agentes quimioterápicos que actúan por mecanismos diferentes y que no están sujetos a una resistencia cruzada. Se han reportado:
* Plasmodium Falciparum con resistencia a la Cloroquina
* Plasmodium Vivax con resistencia a la Cloroquina
* Plasmodium Falciparum con resistencia a quinina, mefloquina y Halofantrina (grave). 22
En la mayor parte del mundo el paludismo por Plasmodium falciparum se ha vuelto resistente al tratamiento convencional con cloroquina, sulfadoxina-pirimetamina y otros fármacos administrados solos. Esta es la razón por la cual la OMS recomienda a los países que utilicen una combinación de medicamentos antipalúdicos. Nuestra mejor arma contra los parásitos palúdicos resistentes es una combinación medicamentosa que comprende un compuesto derivado de la artemisinina - sustancia extraída de la planta Artemisia annua - junto con otro antipalúdico. Esta combinación de derivados de la artemisinina con otro antipalúdico eficaz se llama tratamiento combinado con artemisinina y es actualmente el mejor medicamento de que disponemos para tratar el paludismo.
Cuando se administra correctamente en combinación con otros antipalúdicos, la artemisinina cura el paludismo en casi un 95% de los casos y el parásito tiene muy pocas probabilidades de volverse fármaco resistente. Desde el pasado decenio este tratamiento se utiliza en una escala cada vez mayor. Produce una respuesta terapéutica muy rápida y es bien tolerado por los pacientes. También puede reducir la transmisión del paludismo. Se ha adoptado oficialmente como tratamiento de primera línea en 56 países, 34 de ellos en África; sin embargo, muchos de ellos todavía no están aplicando esa política. Desde enero de 2004 solamente lo han adoptado 32 países. 23
Las mujeres embarazadas son mucho más propensas a contraer el paludismo que otras mujeres. Esta enfermedad también es más peligrosa durante el embarazo, especialmente durante el primero. Puede provocar una fuerte anemia y causar abortos espontáneos, partos prematuros o la muerte del feto. Los hijos nacidos de mujeres con paludismo durante el embarazo suelen ser de menor tamaño y por tanto más vulnerable a las infecciones o a la muerte durante el primer año. Las mujeres embarazadas que presentan señales y síntomas de paludismo deben recibir un tratamiento adecuado y urgente para evitar su muerte. 24
Específicamente en el tratamiento de la embarazada se debe tener presente los medicamentos que están contraindicados en el embarazo que son la Tetraciclina, la Doxyciclina el Fansidar y la Primaquina. En el caso de que la gestante esté afectada por el Plasmodium Falciparum: solamente se debe usar la quinina. Se debe tener en cuenta que la mujer embarazada es especialmente susceptible a la hiperinsulinemia e hipoglicemia inducida por la quinina, que en caso de aparecer debe ser tratada con Dextrosa al 5%.
En el caso de que el agente causal sea el Plasmodium Vivax: debe administrarse cloroquina 1.5 gr. por tres días y luego, 1 tableta semanal hasta el parto. Después del parto se le pone un tratamiento de seguimiento por 14 días con primaquina. 23
La cloroquina se puede tomar durante todo el embarazo y la mefloquina según las últimas recomendaciones se puede tomar en el segundo y tercer trimestre de embarazo mientras que en el primero parece que las últimas directivas indican que su utilización es inocua para el feto. 20
En Cuba se establece el esquema de tratamiento radical antipalúdico para pacientes afectados por:
Plasmodium vivax (esquema corto) para adultos con peso promedio de 60 kg, como sigue:
Cloroquina (tableta de 150 mg de droga base)
Primaquina (tableta de 15 mg de droga base)
1er. día..................cloroquina 4 tabletas (600 mg) primaquina 2 tabletas (30 mg)
2do. día..................cloroquina 3 tabletas (450 mg) primaquina 2 tabletas (30 mg)
3er. día..................cloroquina 3 tabletas (450 mg) primaquina 2 tabletas (30 mg)
A partir del cuarto día se administra una tableta diaria de Primaquina hasta completar 14 tabletas.
Igual conducta se aplica a los casos afectados por Plasmodium ovale y Plasmodium malariae.
Investigaciones recientes han demostrado que los organismos marinos pueden producir sustancias con actividad contra los parásitos antimaláricos. Algunos compuestos aislados de esta fuente presentan una actividad antimalárica in vivo comparable a la de la cloroquina y superior a la de la artemisinina a la misma dosis. La diversidad y naturaleza peculiar de las estructuras químicas con actividad farmacológica que se han identificado en los organismos marinos justifican la búsqueda de nuevos compuestos antimaláricos en esta fuente natural, además de en las plantas terrestres. 25
La Estrategia Mundial reconoce que los problemas asociados con el Paludismo varían enormemente de un país a otro, de una zona a otra, e incluso entre los diferentes grupos de población. Para dar los resultados deseados, los esfuerzos de lucha han de adaptarse a esas diferentes situaciones. Los objetivos de la estrategia son sencillos: prevenir las defunciones por Paludismo y reducir el sufrimiento y el daño social y económico que la enfermedad provoca. 17
El Banco Mundial como socio fundador de una iniciativa llamada “Hacer retroceder el paludismo” (RBM, por sus siglas en inglés), ha participado activamente en los esfuerzos para reducir la carga global del paludismo al difundir las prioridades nacionales, recomendar enfoques innovadores para reducir tal carga y trabajar con los países solicitantes para ampliar su capacidad para solicitar y absorber efectivamente los recursos adicionales necesarios para tratar el paludismo. 26
Los pilares para el control del Paludismo según la Organización Mundial de la Salud están basados en el diagnostico precoz y tratamiento oportuno, el diseño y aplicación de medidas preventivas, selectivas y sostenidas, incluida la erradicación del vector, la detección temprana de epidemias y su control y prevención y el fortalecimiento de la investigación básica sobre factores ecológicos, económicos y sociales, que facilitan la persistencia del paludismo en lugares específicos. 27
Para la prevención del Paludismo en nuestro país todos los ciudadanos cubanos que se trasladen a países endémicos de zonas palúdicas deben ser instruidos de cómo protegerse. Las instrucciones estarán basadas en las medidas de protección personal, insistiendo en la quimioprofilaxis, el uso de repelentes, ropas adecuadas y la protección de las viviendas contra los vectores. Los médicos de familia y los Subdirectores de Epidemiología de los policlínicos, mediante entrevistas educativas informarán a los viajeros cuales son las medidas de carácter presuntivo. Al término de la misión se insistirá en la importancia que tiene para el viajero, como para su familia y la comunidad, que cumpla las medidas orientadas para la prevención y el control de las enfermedades exóticas, insistiendo en el cumplimiento del tratamiento antipalúdico radical presuntivo y en los preexámenes después de su llegada. El médico de familia se convierte en el principal exponente para cumplir este objetivo. Los viajeros en riesgo deben recibir la información que no podrán ser donantes hasta después de haber cumplido 3 años de su regreso a Cuba. Se realizará la administración del tratamiento radical antipalúdico controlado en todas las unidades del sistema nacional de salud que brinda atención primaria (policlínicos y médicos de familia) a los viajeros con alto riesgo procedentes de los países africanos al sur del Sahara. Se continuará la quimioprofilaxis controlada a los viajeros que estén en Cuba de vacaciones según lo establecido.
Los Centros Provinciales de Higiene y Epidemiología, los Centros Municipales de Higiene y Epidemiología, las Unidades Municipales de Higiene y Epidemiología, policlínicos y médicos de la familia asumirán la responsabilidad de los controles de foco de los casos de paludismo que ocurran en su territorio, según el nivel que corresponda. El Ministerio de Salud Pública asesorará y evaluará la realización de los controles de foco. Las medidas de control de foco consisten básicamente en: confirmación parasitológica y notificación a los niveles correspondientes. Envío de láminas positivas al Laboratorio Nacional de Referencia en el IPK. Ingreso hospitalario y aislamiento del caso evitando contacto con los vectores específicos. Tratamiento radical antipalúdico (TRAP) según normas. Investigación epidemiológica inmediata (historia epidemiológica) en todos los casos. Estudio entomológico inmediato (precisando índices de infestación de Anopheles albimanus, existencia de criaderos y antecedentes entomológicos. De acuerdo a los resultados de las investigaciones epidemiológicas y entomológicas se dictan medidas basadas en: Encuesta hemática (gota gruesa) a contactos y convivientes, tomando en cuenta el período de incubación de la enfermedad, fecha de arribo al país (si se trata de casos importados), presencia de gametocitos y otros elementos epidemiológicos. Búsqueda activa de casos por pesquisa de febriles actuales o recientes (1 mes antes) casa por casa a las horas más apropiadas durante 1 mes. Tomar gota gruesa a los febriles. Incremento de la búsqueda pasiva mediante la toma de láminas de gota gruesa a todos los pacientes febriles que acuden a las unidades asistenciales del área de influencia. Crear condiciones para garantizar la calidad y agilidad del estudio parasitológico de las laminas generadas en el control de foco, evitando errores técnicos y confusiones en la identificación. Destrucción o tratamiento de criaderos y saneamiento ambiental, tratamiento focal con insecticidas de acción residual en la vivienda del caso positivo y sus vecinos, pudiéndolo extender según las características particulares del foco y presencia del vector. Aplicación de nebulización térmica a UBV en el área del foco, pudiendo incluso utilizar la fumigación aérea si epidemiológica mente se justifica. Realizar encuestas entomológicas diarias para evaluar el resultado de las medidas aplicadas (por espacio de un mes).
Según las características del foco estas se realizarán mensualmente durante un año. Seguimiento de los casos positivos de paludismo durante un año que debe incluir evolución clínica y parasitológica semanal a partir del alta hasta los 2 meses (8 semanas) y después a los 3 meses, 6 meses, 9 meses y 1 año. Vigilancia epidemiológica del foco durante 2 años con una meta mensual mínima (MDM) de gota gruesa del 2% de las consultas de medicina general del área del foco. Para determinar la extensión geográfica del foco no existe una fórmula única. En cada foco los responsables de su control, basados en los elementos técnico epidemiológicos que brinda el conocimiento de la enfermedad y las características del lugar, son los que fijan los límites geográficos, pero nunca pueden olvidar que la enfermedad está eliminada en Cuba y hay que evitar su reintroducción. Por lo general el límite se establece entre 500 y 1000 metros de radio tomando como centro la vivienda del caso índice. 19
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