Resolución de un síndrome constitucional y marcada pancitopenia tras corregir déficit de vitamina B₁₂. Caso clínico.

Resolution of a constitutional syndrome and marked pancytopenia with B₁₂ vitamin treatment.

1.- Saturnino Suárez Ortega. Medicina Interna

2.- Carlos Rodríguez Medina. Hematología.

3.- Davinia Godoy  Díaz. Medicina Interna.

4.- Pablo Melado Sánchez. Medicina Interna.

5.- Antonio Prieto Vicente. Medicina Interna.

Hospital General de Gran Canaria Dr. Negrín. Las Palmas de Gran Canaria.

Resolución de un síndrome constitucional y marcada pancitopenia tras corregir  déficit  de vitamina B₁₂

Resolution of a constitutional syndrome and marked pancytopenia with B₁₂ vitamin treatment.

Resumen: Un varón de 61 años ingresó en nuestro hospital para evaluación de síndrome constitucional y fiebre. En relación con macrocitosis se había realizado analítica dos años antes que demostró déficit de vitamina B₁₂, pero no existe constancia de que dicho valor fuese valorado por ningún médico. Ingresó por fiebre y cuadro constitucional, objetivándose severa pancitopenia y neumonía. Con antibioterapia y vitamina B₁₂ intravenosa mejoró progresivamente. Se demostró gastritis crónica atrófica por endoscopia y  biopsia gástrica. A los 3 meses de iniciar el tratamiento con vitamina B₁₂ el paciente se encuentra totalmente recuperado de sus problemas clínicos. Se comenta la posibilidad de que el déficit de vitamina B₁₂ sea causa de cuadro constitucional, circunstancia sólo ocasionalmente considerada hasta el momento actual en la literatura analizada.

Abstract: A 61-year-old man was admitted at our hospital for evaluation of fever and constitutional syndrome. In relation to macrocytosis in an analysis, two years before, it   demonstrated vitamin B₁₂ deficiency, but it does not exist certainty of this analysis was valued. He showed fever and constitutional syndrome, watching severe pancytopenia and neumonia. With antibiotics and intravenous B₁₂ vitamin he improved progressively. The endoscopy and gastric biopsy  demonstrated atrophic chronic gastritis. At three months to initiate the treatment with B12 vitamin the patient is recovered totally of his clinical problems. We comments the B₁₂  vitamin deficiency causes constitutional syndrome, circumstance occasionally considered in the researched literature.

Palabras clave: Déficit de vitamina B₁₂. Síndrome constitucional. Neumonía.

Key words: B₁₂ vitamin deficiency. Constitutional syndrome. Neumonia.

Introducción: El déficit de vitamina B₁₂ emerge como una patología frecuente con el envejecimiento poblacional (1-4), unas veces ligado a alteraciones dietéticas y otras conectada a la gastritis crónica, bien por fenómenos inmunes o tras infección crónica por Helicobacter pylori (5-7). Dicho déficit condiciona un empeoramiento de la división celular, matizado por síntomas a nivel de aparato digestivo como la anorexia y pérdida de peso, junto a los clásicos síndromes hematológicos y neurológicos (8).

El síndrome constitucional se caracteriza por las 3A (astenia, adelgazamiento de al menos un 5% en los últimos 6 meses y anorexia), y está relacionado con múltiples etiologías (9-12). Con una búsqueda bibliográfica en MEDLINE solo hemos encontrado 16 citas  que  lo correlacionan ocasionalmente con el déficit de B₁₂, si bien, en nuestra experiencia clínica existen algunos casos que lo sugieren. Esta nueva visión ante el cuadro constitucional, aconseja la realización, cuando éste existe, independiente de los resultados del hemograma, los niveles de B₁₂, y si existiese déficit intentar identificar su causa en un segundo tiempo, de modo secuencial. Se presenta un caso de síndrome constitucional y severa pancitopenia, claramente vinculados a un marcado déficit de vitamina B₁₂.

Caso  clínico: Varón de 61 años, con aceptable autonomía previa, y que en el curso de los últimos 12 meses había presentado anorexia, pérdida progresiva de unos  20 kg de peso y cansancio fácil, y a lo largo de los 7 días previos al ingreso tos perruna, fiebre elevada y quebrantamiento general. En el servicio de urgencias se objetiva condensación parahiliar izquierda y severa pancitopenia, por lo que ingresa.  En el 2005, y presumiblemente por un volumen corpuscular medio (VCM) de 110 femtolitros (fl), sin anemia (hemoglobina - Hb: 16.7 gr/dl), se hizo analítica con niveles de vitamina B₁₂ con valores de 46  pg/ml (valores normales de 195 a 800). Coexistía con tabaquismo de una caja al día, que permanecía activo en el momento del ingreso. No otros datos de interés. No se pudo aclarar quién pidió los niveles de B₁₂,  y por qué nadie los valoró cuando se realizaron. A la exploración clínica destaca: Subictericia. Impresiona de proceso agudo. No focalidad neurológica. Febril. Crepitantes en campo medio de hemitórax izquierdo. Tonos cardíacos taquicárdicos y rítmicos. Abdomen: abombado, con clara pérdida de panículo adiposo, que  refleja pérdida de peso. Resto normal. Peso actual: 100 kg (12 meses antes: 120 kg). De la analítica destaca: Plaquetas 17.000 por mm³; Hemoglobina inicial de 7,6 gr/dl con volumen corpuscular medio (VCM)  de 125 fl. Leucocitos: 2660 mm³ (65% segmentados, 27% linfocitos; 6% monocitos). VSG 95 mm a la primera hora. BT 1,66 mg/dl, BD: 1,32; GOT 141 U/l. GPT 83 U/l. GGT 404 U/l. LDH 1261 U/l. Tras transfusión: Estudio de anemia: Vitamina B₁₂: 40,6 pcg/ml, con macrocitosis (Figura 1), anisopoiquilocitosis y trombopenia. La serología para neumonías atípicas y H. Pylori fue negativa, al igual que la antigenuria para neumococo y Legionella.

Figura 1: Frotis de sangre periférica donde se aprecian rasgos de anemia megaloblástica: macroovalocitos y un pleocariocito.

La radiografía de tórax mostró condensación hiliar izquierda (Figura 2). Un  TAC de cuerpo entero al mes del alta mostró desaparición de la condensación y ausencia de lesiones tumorales. Un electrocardiograma fue normal y el ecocardiograma mostró moderada hipertrofia concéntrica del VI. La endoscopia digestiva alta mostró transparencia de vasos submucosos, sugestivo de gastritis crónica atrófica. La Biopsia de mucosa gástrica mostró  Gastritis crónica atrófica moderada, con metaplasia intestinal y negatividad para Helicobacter pylori.

Figura 2: Rx Tórax: donde a se aprecia condensación del lóbulo superior izquierdo (LSI).

Tras su ingreso se indica transfusión de 2 concentrados de hematíes y se inicia B₁₂ por vía intravenosa, así como tratamiento con tetraciclinas (ambiente epidemiológico de fiebre Q) y Ceftriaxona, con mejoría paulatina y progresiva recuperación de las series hematológicas, estando al tercer mes del alta asintomático y con controles hematológicos normales.

Discusión

Se establecerían conjeturas ante qué es lo primero a realizar, en relación con la sospecha de déficit de B₁₂, si la determinación analítica o la endoscopia digestiva alta (13), del mismo modo que se podría elucubrar si es el déficit de B₁₂, o la enfermedad subyacente la causa del cuadro constitucional (9). Pero lo cierto es que en este caso el paciente mejora, desapareciendo  el cuadro constitucional tras recibir vitamina B₁₂, por lo que asumimos que es ésta la causa del síndrome. Aunque junto al déficit de B₁₂ existe habitualmente una gastritis crónica, bien autoinmune o bien ligada a infección por el Helicobacter pylori.

Los problemas metodológicos derivados de la interpretación analítica de los niveles de vitamina B₁₂ aun no están resueltos. Cuando la vitamina B₁₂ pasa a la sangre desde el íleon terminal se une a las transcobalaminas. La fracción que es útil desde un punto de vista funcional es la B₁₂ ligada a la transcobalamina II, una determinación analítica compleja y en constante investigación, dado, además que solo una subfracción de la Transcobalamina 2 (Apo-transcobalamina II) está saturada de vitamina B₁₂ (14,15). Estos valores asociados a las alteraciones metabólicas secundarias como niveles de homocisteína y neopterina en sangre, ácido metilmalónico en orina y el test de supresión de la deoxiuridina deben tenerse en cuenta si un ensayo terapéutica no determina una respuesta satisfactoria (16,17). Estas determinaciones no se realizan de modo sistemático en nuestro hospital, y, por ello no las  consideramos ni en casos excepcionales, con sospecha de déficit genéticos.

En esta época donde la creciente población anciana nos brinda una forma peculiar de ver e interpretar la medicina es necesario indagar en procesos frecuentes, y, sobre todo, susceptibles de mejorar. En este sentido se ha planteado años atrás los test screening de hormonas  tiroideas (18) y de vitamina B₁₂ (19). Nosotros, con un estudio reciente (20), y, con esta nota corta  queremos ahondar y transmitir que los niveles de B₁₂ pueden ser útiles en el estudio del paciente anciano que no se encuentra bien, independiente de  la semiología que manifiesta. La realización de los niveles de vitamina B₁₂ en pacientes con cuadro constitucional, o, cualquier semiología clínica oscura, donde domina el deterioro deberán formar parte del estudio inicial, y no esperar en un proceso secuencial a aproximaciones posteriores para completar el estudio.

Un comentario específico respecto al tratamiento del déficit de vitamina B₁₂ por otras vías a las tradicionalmente usadas, oral e intramuscular (21) merece recordarse, y es la posibilidad de usar la vía subcutánea, en pacientes con diátesis hemorrágicas o con anticoagulación, y la vía intravenosa cuando se considera el tratamiento una emergencia como en este caso. La rapidez en la que observamos la mejoría subjetiva tras la vitamina B₁₂ intravenosa(a las 4 horas de su infusión), siempre con los cuidados de control para evitar anafilaxia, merece ser conocida y considerada.

Bibliografía:

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