Revista Electronica de PortalesMedicos.com - https://www.portalesmedicos.com/publicaciones
Resolucion de un sindrome constitucional y marcada pancitopenia tras corregir deficit de vitamina B12. Caso clinico
https://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/940/1/Resolucion-de-un-sindrome-constitucional-y-marcada-pancitopenia-tras-corregir-deficit-de-vitamina-B12-Caso-clinico.html
Autor: Dr. Saturnino Suarez Ortega
Publicado: 14/02/2008
 


Un varón de 61 años ingresó en nuestro hospital para evaluación de síndrome constitucional y fiebre. En relación con macrocitosis se había realizado analítica dos años antes que demostró déficit de vitamina B12, pero no existe constancia de que dicho valor fuese valorado por ningún médico. Ingresó por fiebre y cuadro constitucional, objetivándose severa pancitopenia y neumonía. Con antibioterapia y vitamina B12 intravenosa mejoró progresivamente. Se demostró gastritis crónica atrófica por endoscopia y  biopsia gástrica. A los 3 meses de iniciar el tratamiento con vitamina B12 el paciente se encuentra totalmente recuperado de sus problemas clínicos.


Resolucion de un sindrome constitucional y marcada pancitopenia tras corregir deficit vitamina B12

Resolución de un síndrome constitucional y marcada pancitopenia tras corregir déficit de vitamina B12. Caso clínico.

 

Resolution of a constitutional syndrome and marked pancytopenia with B12 vitamin treatment.

 

1.- Saturnino Suárez Ortega. Medicina Interna

2.- Carlos Rodríguez Medina. Hematología.

3.- Davinia Godoy  Díaz. Medicina Interna.

4.- Pablo Melado Sánchez. Medicina Interna.

5.- Antonio Prieto Vicente. Medicina Interna.

 

Hospital General de Gran Canaria Dr. Negrín. Las Palmas de Gran Canaria.

 

Resolución de un síndrome constitucional y marcada pancitopenia tras corregir  déficit  de vitamina B12

 

Resolution of a constitutional syndrome and marked pancytopenia with B12 vitamin treatment.

 

Resumen: Un varón de 61 años ingresó en nuestro hospital para evaluación de síndrome constitucional y fiebre. En relación con macrocitosis se había realizado analítica dos años antes que demostró déficit de vitamina B12, pero no existe constancia de que dicho valor fuese valorado por ningún médico. Ingresó por fiebre y cuadro constitucional, objetivándose severa pancitopenia y neumonía. Con antibioterapia y vitamina B12 intravenosa mejoró progresivamente. Se demostró gastritis crónica atrófica por endoscopia y  biopsia gástrica. A los 3 meses de iniciar el tratamiento con vitamina B12 el paciente se encuentra totalmente recuperado de sus problemas clínicos. Se comenta la posibilidad de que el déficit de vitamina B12 sea causa de cuadro constitucional, circunstancia sólo ocasionalmente considerada hasta el momento actual en la literatura analizada.

 

Abstract: A 61-year-old man was admitted at our hospital for evaluation of fever and constitutional syndrome. In relation to macrocytosis in an analysis, two years before, it   demonstrated vitamin B12 deficiency, but it does not exist certainty of this analysis was valued. He showed fever and constitutional syndrome, watching severe pancytopenia and neumonia. With antibiotics and intravenous B12 vitamin he improved progressively. The endoscopy and gastric biopsy  demonstrated atrophic chronic gastritis. At three months to initiate the treatment with B12 vitamin the patient is recovered totally of his clinical problems. We comments the B12  vitamin deficiency causes constitutional syndrome, circumstance occasionally considered in the researched literature.

 

Palabras clave: Déficit de vitamina B12. Síndrome constitucional. Neumonía.

 

Key words: B12 vitamin deficiency. Constitutional syndrome. Neumonia.

 

Introducción: El déficit de vitamina B12 emerge como una patología frecuente con el envejecimiento poblacional (1-4), unas veces ligado a alteraciones dietéticas y otras conectada a la gastritis crónica, bien por fenómenos inmunes o tras infección crónica por Helicobacter pylori (5-7). Dicho déficit condiciona un empeoramiento de la división celular, matizado por síntomas a nivel de aparato digestivo como la anorexia y pérdida de peso, junto a los clásicos síndromes hematológicos y neurológicos (8).

 

El síndrome constitucional se caracteriza por las 3A (astenia, adelgazamiento de al menos un 5% en los últimos 6 meses y anorexia), y está relacionado con múltiples etiologías (9-12). Con una búsqueda bibliográfica en MEDLINE solo hemos encontrado 16 citas  que  lo correlacionan ocasionalmente con el déficit de B12, si bien, en nuestra experiencia clínica existen algunos casos que lo sugieren. Esta nueva visión ante el cuadro constitucional, aconseja la realización, cuando éste existe, independiente de los resultados del hemograma, los niveles de B12, y si existiese déficit intentar identificar su causa en un segundo tiempo, de modo secuencial. Se presenta un caso de síndrome constitucional y severa pancitopenia, claramente vinculados a un marcado déficit de vitamina B12.

 

Caso  clínico: Varón de 61 años, con aceptable autonomía previa, y que en el curso de los últimos 12 meses había presentado anorexia, pérdida progresiva de unos  20 kg de peso y cansancio fácil, y a lo largo de los 7 días previos al ingreso tos perruna, fiebre elevada y quebrantamiento general. En el servicio de urgencias se objetiva condensación parahiliar izquierda y severa pancitopenia, por lo que ingresa.  En el 2005, y presumiblemente por un volumen corpuscular medio (VCM) de 110 femtolitros (fl), sin anemia (hemoglobina - Hb: 16.7 gr/dl), se hizo analítica con niveles de vitamina B12 con valores de 46  pg/ml (valores normales de 195 a 800). Coexistía con tabaquismo de una caja al día, que permanecía activo en el momento del ingreso. No otros datos de interés. No se pudo aclarar quién pidió los niveles de B12,  y por qué nadie los valoró cuando se realizaron. A la exploración clínica destaca: Subictericia. Impresiona de proceso agudo. No focalidad neurológica. Febril. Crepitantes en campo medio de hemitórax izquierdo. Tonos cardíacos taquicárdicos y rítmicos. Abdomen: abombado, con clara pérdida de panículo adiposo, que  refleja pérdida de peso. Resto normal. Peso actual: 100 kg (12 meses antes: 120 kg). De la analítica destaca: Plaquetas 17.000 por mm3; Hemoglobina inicial de 7,6 gr/dl con volumen corpuscular medio (VCM)  de 125 fl. Leucocitos: 2660 mm3 (65% segmentados, 27% linfocitos; 6% monocitos). VSG 95 mm a la primera hora. BT 1,66 mg/dl, BD: 1,32; GOT 141 U/l. GPT 83 U/l. GGT 404 U/l. LDH 1261 U/l. Tras transfusión: Estudio de anemia: Vitamina B12: 40,6 pcg/ml, con macrocitosis (Figura 1), anisopoiquilocitosis y trombopenia. La serología para neumonías atípicas y H. Pylori fue negativa, al igual que la antigenuria para neumococo y Legionella.

 

Figura 1: Frotis de sangre periférica donde se aprecian rasgos de anemia megaloblástica: macroovalocitos y un pleocariocito.

 

sindrome_constitucional_pancitopenia_b12/frotis_sangre_anemia_megaloblastica_pleocariocito

 

La radiografía de tórax mostró condensación hiliar izquierda (Figura 2). Un  TAC de cuerpo entero al mes del alta mostró desaparición de la condensación y ausencia de lesiones tumorales. Un electrocardiograma fue normal y el ecocardiograma mostró moderada hipertrofia concéntrica del VI. La endoscopia digestiva alta mostró transparencia de vasos submucosos, sugestivo de gastritis crónica atrófica. La Biopsia de mucosa gástrica mostró  Gastritis crónica atrófica moderada, con metaplasia intestinal y negatividad para Helicobacter pylori.


Resolucion de un sindrome constitucional y marcada pancitopenia tras corregir deficit vitamina B12.2

Figura 2: Rx Tórax: donde a se aprecia condensación del lóbulo superior izquierdo (LSI).

 

sindrome_constitucional_pancitopenia_b12/condensacion_lobulo_superior_izquierdo_radiografia

 

Tras su ingreso se indica transfusión de 2 concentrados de hematíes y se inicia B12 por vía intravenosa, así como tratamiento con tetraciclinas (ambiente epidemiológico de fiebre Q) y Ceftriaxona, con mejoría paulatina y progresiva recuperación de las series hematológicas, estando al tercer mes del alta asintomático y con controles hematológicos normales.

 

Discusión

 

Se establecerían conjeturas ante qué es lo primero a realizar, en relación con la sospecha de déficit de B12, si la determinación analítica o la endoscopia digestiva alta (13), del mismo modo que se podría elucubrar si es el déficit de B12, o la enfermedad subyacente la causa del cuadro constitucional (9). Pero lo cierto es que en este caso el paciente mejora, desapareciendo  el cuadro constitucional tras recibir vitamina B12, por lo que asumimos que es ésta la causa del síndrome. Aunque junto al déficit de B12 existe habitualmente una gastritis crónica, bien autoinmune o bien ligada a infección por el Helicobacter pylori.

 

Los problemas metodológicos derivados de la interpretación analítica de los niveles de vitamina B12 aun no están resueltos. Cuando la vitamina B12 pasa a la sangre desde el íleon terminal se une a las transcobalaminas. La fracción que es útil desde un punto de vista funcional es la B12 ligada a la transcobalamina II, una determinación analítica compleja y en constante investigación, dado, además que solo una subfracción de la Transcobalamina 2 (Apo-transcobalamina II) está saturada de vitamina B12 (14,15). Estos valores asociados a las alteraciones metabólicas secundarias como niveles de homocisteína y neopterina en sangre, ácido metilmalónico en orina y el test de supresión de la deoxiuridina deben tenerse en cuenta si un ensayo terapéutica no determina una respuesta satisfactoria (16,17). Estas determinaciones no se realizan de modo sistemático en nuestro hospital, y, por ello no las  consideramos ni en casos excepcionales, con sospecha de déficit genéticos.

 

En esta época donde la creciente población anciana nos brinda una forma peculiar de ver e interpretar la medicina es necesario indagar en procesos frecuentes, y, sobre todo, susceptibles de mejorar. En este sentido se ha planteado años atrás los test screening de hormonas  tiroideas (18) y de vitamina B12 (19). Nosotros, con un estudio reciente (20), y, con esta nota corta  queremos ahondar y transmitir que los niveles de B12 pueden ser útiles en el estudio del paciente anciano que no se encuentra bien, independiente de  la semiología que manifiesta. La realización de los niveles de vitamina B12 en pacientes con cuadro constitucional, o, cualquier semiología clínica oscura, donde domina el deterioro deberán formar parte del estudio inicial, y no esperar en un proceso secuencial a aproximaciones posteriores para completar el estudio.

 

Un comentario específico respecto al tratamiento del déficit de vitamina B12 por otras vías a las tradicionalmente usadas, oral e intramuscular (21) merece recordarse, y es la posibilidad de usar la vía subcutánea, en pacientes con diátesis hemorrágicas o con anticoagulación, y la vía intravenosa cuando se considera el tratamiento una emergencia como en este caso. La rapidez en la que observamos la mejoría subjetiva tras la vitamina B12 intravenosa(a las 4 horas de su infusión), siempre con los cuidados de control para evitar anafilaxia, merece ser conocida y considerada.

 

 

Bibliografía:

 

1.- Clarke R, Grimley EJ, Schneede J, et al. Vitamin B12 and folate deficiency in later life. Age Ageing 2004; 33: 34-41

2.- Yao Y, Yao SL, Yao SS, et al. Prevalence of vitamin B12 deficiency among geriatric outpatients. J Fam Pract 1992; 35: 524-8.

3.- Hanger HC, Sainsbury R, Gilchrist NL, et al. A community study of vitamin B12 and folate levels in the elderly. J Am Geriatr Soc 1991, 39: 1155-9.

4.- Toh BH, van Driel IR, Gleeson PA. Pernicious anemia. N Eng J Med 1997; 337:1441-8.

5.- Sipponen P, Laxen F, Huotari K, et al. Prevalence of low vitamin B12 and high homocysteine in serum in an elderly male population: association with atrophic gastritis and Helicobacter pylori infection. Scand J Gastroenterol 2003; 38(12): 209-16.

6.- Gumurdulu Y, Serin E, Ozer B, et al. Predictors of vitamin B12 deficiency: age and Helicobacter pylori load of antral mucosa.  Turk J Gastroenterol 2003; 14: 44-9.

7.- Kaptan K, Beyan C, Ural AU, et al. Helicobacter pylori: is it a movel causative agent in vitamin B12 deficiency? Arch Intern Med 2000; 160: 1349-53.

8.- Anemias megaloblásticas. Babior BM, Bunn HF. Cap 107. En: Brawnwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL ed. Harrison. Principios de Medicina Interna. 2003: 781-9. (ed española). Madrid 798-805.

9.- Hernández Hernández JL, Matorras Galán P, Riancho Moral JA, González Macías J. Espectro etiológico del síndrome general solitario  2002; 202: 367-74.

10.- Rabinovitz M, Pitlik SD, Leifer M, Garty M, Rosenfeld JB. Unintentional weight loss: a retrospective analysis of 154 cases. Arch Intern Med 1986; 146 :186-7.

11.- Money JE, Kraenzle D. Causes of weight loss in a community nursing home. J Am Geriatr Soc 1994; 13: 583-5.

12.- Thompson MP, Morris LK. Unexplained weight loss in the ambulatory elderly. J Am Geriatric Soc 1991; 39: 497-502.

13.- Borch K, Liedberg G. Prevalence an incidence of pernicious anemia. An evaluation for gastric screening. Scand J Gastroenterol 1984; 19: 54-60.

14.- Carmel R. Measuring and interpreting holo-trasncobalamin. Clin Chem 2002; 48: 407-8.

15.- Nexo E, Christensen AL, Hvas AM, Petersen TE, Fedosor SN. Quantification of holo-transcobalamin, a marker of vitamin B12 deficiency. Clin Chem 2002; 48: 561-2.

16.- Kaptan K, Beyan C. Vitamin B12 deficiency as a cause of hyperhomocisteinemia. Aliment Pharmacol Ther  2004; 19: 703.

17.- Snow CF. Laboratory diagnosis of vitamin B12 and folate deficiency: a guide in the primary care physician. Arch Intern Med 1999; 159: 1289-98.

18.- Carmel R: Current concepts in cobalamin deficiency. Annu Rev Med 2000; 51: 357.

19.- Conde A, Suárez S, Saavedra JM, Arkuch ME, Melado P, De la Torre M, Machado J. Prevalencia de alteración de las pruebas de función tiroidea en pacientes geriátricos hospitalizados. Ann Med. Inter. 12th Congress of European association of Internal Medicine y 21 congreso de la SEMI. Alicante. Abril 1994; 11 (Suppl 1): 156.

20.- Conde A, Alonso B, Hemmersbach-Muller M, Arkuch A, Suárez S, Betancor P. Prevalencia de déficit de vitamina B12 en pacientes geriátricos hospitalizados. Rev Esp Geriatr Gerontolol 2004; 39 Supp 2: 67. XLVI Congreso de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. Las Palmas.

21.- Bolaman Z, Kadikoylu G, Yukselen V, et al. Oral versus intramuscular cobalamin treatment in megaloblastic anemia: a single-center prospective, randomized, open-label study. Clin Ther (United States) 2003; 25: 3124-34.