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Atención urgente y rehabilitación precoz ante un Accidente Cerebrovascular

Atención urgente y rehabilitación precoz ante un Accidente Cerebrovascular

Las enfermedades cerebrovasculares (ACV) o Ictus, están causadas por un trastorno circulatorio cerebral que altera transitoria o definitivamente el funcionamiento de una o varias partes del encéfalo. La actuación del servicio de urgencias es primordial.

AUTORES: Lidia Pou Pérez 1, Tania Sánchez Guio 2, David Delgado Devilla 3
1 Diplomada en Fisioterapia.
2 Grado de Enfermería. Máster de Gerontología Social. Master de Enfermería de Urgencias, Emergencias y Transporte Sanitario.
3 Grado de Enfermería. Máster en iniciación a la investigación.

RESUMEN
El código ictus en Aragón se divide en 2 niveles de actuación, extrahospitalario e intrahospitalario. Es un sistema de alerta que se activa mediante el 061 o por los servicios de urgencias hospitalarios ante personas con sintomatología sugestiva de ictus agudo, con el objeto de responder de forma rápida para activar las distintas fases y actuaciones sanitarias tanto a nivel extrahospitalario como hospitalario con el fin de instaurar tratamiento fibrinolítico.

La rehabilitación es una labor del equipo multidisciplinar formado por médicos, enfermeros, auxiliares de Enfermería que operan en conjunto para resolver el problema, fisioterapeutas, logopedas, técnicos de reinserción laboral, trabajadores sociales, terapeutas ocupacionales.

PALABRAS CLAVE: enfermedad cerebrovascular, accidente cerebrovascular (ACV) isquémico, ACV hemorrágico, Enfermería, fisioterapia, rehabilitación.

INTRODUCCIÓN

Ictus es un trastorno brusco de la perfusión cerebral, que produce una alteración en una zona del cerebro de forma permanente o transitoria. Puede ser hemorrágico o isquémico.
Existen diversos tipos de accidente cerebrovascular (ACV) en función de su etiología, mecanismo de producción, tamaño y topografía de la lesión causante, perfil evolutivo y características de neuroimagen. Según su etiología, se dividen en: enfermedad cerebrovascular, accidente cerebrovascular (ACV) isquémico, ACV hemorrágico, Enfermería, fisioterapia, rehabilitación isquémico (por trombosis o embolia): es el tipo más común. En general, es causado por un coágulo sanguíneo que bloquea o tapa un vaso sanguíneo en el cerebro. Esto evita que la sangre fluya hacia éste órgano.
En cuestión de minutos, las células del cerebro comienzan a morir. Otra causa es la estenosis o estrechamiento arterial. Esto puede suceder debido a la aterosclerosis, una enfermedad en la que se acumula placa en las arterias. Los ataques isquémicos transitorios se producen cuando la sangre no llega al cerebro por unos instantes; enfermedad cerebrovascular, accidente cerebrovascular (ACV) isquémico, ACV hemorrágico, Enfermería, fisioterapia, rehabilitación hemorrágica: es el tipo menos común. Ocurre cuando un vaso sanguíneo se rompe y sangra dentro del cerebro. En cuestión de minutos, las células del cerebro comienzan a morir. Las causas incluyen un aneurisma hemorrágico, una malformación arteriovenosa o la rotura de una pared arterial.

El factor de riesgo más importante es la edad. A partir de los 55 años el riesgo se duplica por cada década, y éste se triplica a partir de los 80 años. Además, la hipertensión arterial multiplica el riesgo por cuatro, una ingesta crónica y excesiva de alcohol produce tres veces más, el consumo de tabaco aumenta el riesgo en un 50% y la fibrilación auricular crónica es responsable de entre el 7 y el 30% de todos los ACV en mayores de 60 años.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) sitúa la incidencia mundial de esta enfermedad en 200 casos nuevos por cada 100.000 habitantes. La incidencia global de ictus en España se estima que puede oscilar entre 120-350 casos por 100.000 habitantes/año. Las tasas se multiplican por 10 en mayores de 75 años. Además, entre un 5-11% de mayores de 65 años refiere antecedentes clínicos de ictus. La OMS la considera la primera causa de invalidez en el adulto. En los países desarrollados los ACV se sitúan en el tercer lugar del ranking de las causas de muerte más frecuentes por detrás de la enfermedad coronaria y el cáncer. Concretamente en Aragón, es más frecuente en mujeres en las ciudades de Zaragoza y Huesca.

El código ictus en Aragón se divide en 2 niveles de actuación, extrahospitalario e intrahospitalario. Es un sistema de alerta que se activa mediante el 061 o por los servicios de urgencias hospitalarios ante personas con sintomatología sugestiva de ictus agudo, con el objeto de responder de forma rápida para activar las distintas fases y actuaciones sanitarias tanto a nivel extrahospitalario como hospitalario con el fin de instaurar tratamiento fibrinolítico.

El proceso ictus se divide en 3 fases:

a) Fase aguda (desde el inicio hasta las 48-72 horas): Incluye el reconocimiento de síntomas, confirmación diagnóstica e inicio de tratamiento y cuidados especializados incluyendo los siguientes subprocesos: atención urgente extrahospitalaria, identificación de síntomas, activación del Código Ictus y traslado al hospital; Atención urgente hospitalaria, evaluación, decisión, derivación; atención en unidades específicas de ictus.

b) Fase subaguda (desde las 48-72 horas hasta el alta en el tratamiento en el hospital): Orientada a la estabilización de la situación del paciente, la prevención de posibles complicaciones y el inicio precoz de rehabilitación. En esta fase tienen lugar los siguientes subprocesos: Tratamiento específico y cuidados en unidades de hospitalización; Rehabilitación.

c) Fase crónica: Se identifica con la reintegración a la vida familiar y social, el seguimiento y control del tratamiento farmacológico, la atención a los factores de riesgo, la educación sanitaria a pacientes y cuidadores y la rehabilitación en la fase de secuelas. A continuación, se describe el proceso para la atención de las personas con ictus, según su perspectiva como pacientes, siguiendo las fases de la enfermedad, identificando sus destinatarios y expectativas. Se detalla cada uno de los subprocesos, junto a las actividades que lo integran y el diagrama de flujo que lo representa. Además, incluye una fase previa a la enfermedad en la que se describen una serie de actividades preventivas individuales y poblacionales. Como punto de partida incluye las líneas estratégicas para el abordaje del ictus que describe la Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud, con sus objetivos generales y específicos.

El tratamiento del ictus hemorrágico incluye cuidados para mantener la presión intracraneal entre 5-15 mmHg, dieta absoluta, monitorización neurológica, cardiaca y respiratoria, controles glucémicos, fluidoterapia con suero fisiológico o hipertónico.

El tratamiento del ictus isquémico incluye: medidas higiénico-dietéticas: dieta absoluta, posición Fowler o semifowler, control de TA, glucemia y temperatura; tratamiento farmacológico: anticoagulantes si el paciente no está coagulado previamente por otra enfermedad y fibrinolíticos; fibrinólisis IV: mediante rt-PA, antes de 4 horas y media; tratamiento trombolítico intervencionista: trobolisisintraarterial y trombectomía.

Después del tratamiento precoz y su recuperación en unidades de hospitalización, el paciente debe iniciar la rehabilitación.

Fisioterapia juega un papel muy importante en la sucesión de esta enfermedad, la actuación inicial va encaminada a tratar la clínica ocasionada por el accidente cerebrovascular (ACV). En la fase aguda se puede conseguir una reactivación neuronal y en la fase subaguda se puede conseguir una mejora funcional. El proceso de reaprendizaje del movimiento obtiene mejor resultado cuanto menos tiempo haya pasado desde el inicio de la enfermedad, favoreciendo la tendencia del cerebro para adquirir las habilidades motoras. En ocasiones el paciente presenta desorientación y limitaciones ocasionadas por la ACV, entonces hay que motivar al paciente para que colabore en la secuencia del tratamiento. El objetivo principal desde el inicio es el proceso de recuperación del paciente con la ayuda de los familiares.

La rehabilitación depende de la fase en que se encuentre el paciente:

1. Fase aguda (flácida): Balances musculares bajos. En las primeras horas balance cero. Luego va a evolucionar durante unas semanas en las que se recupera el tono muscular (normotono, hipertono o incluso espasticidad).
2. Fase espástica: Aumento del tono, segmentos de hipertonía.
3. Fase de recuperación relativa: actividades de la vida diaria, actividades funcionales, cognitivas…

Fase de hospitalización:

Control progresivo en función del desarrollo postural. Respetar la secuencia de recuperación que va a tener el paciente, siempre desde posiciones más fáciles a las más complicadas, en el siguiente orden:

 Posición decúbito supino.
 Volver de costado.
 Decúbito a sentado.
 Acostar desde sentado.
 Sentar y poner de pie.
 De pie desde sentado.
 Levantar de la silla.
 Paciente en silla de ruedas.

a) Fase flácida:

– Rotación de decúbito supino a lateral.
– Preparación a sedestación y bipedestación.
– Control de la pierna.
– Extensión para la sustentación.

b) Fase espástica: interesa la manipulación y actividades finas: comer con cuchillo y tenedor o andar.

– Sentado y de pie.
– Levantar y estar de pie.
– Caminar.
– Fase de estancia de pie.
– Fase de oscilación.
– Decúbito prono y arrodillado.
– Control de la cintura escapular.
– Control del codo.

En esta fase fracasa la coordinación muscular, el músculo no se inhibe para dejar hacer el movimiento (antagonistas) y los que deben hacerlo no lo hacen correctamente. Sin embargo, en ocasiones, la espasticidad va a permitir soportar el peso de su cuerpo y deambular. A veces es preferible realizar una función mal a no realizar nada. Una extremidad superior espástica va a ser poco funcional. Preocupa más la espasticidad en extremidad superior que en extremidad inferior, porque en la extremidad inferior la espasticidad dificulta la marcha, pero no la impide.

También se utilizan técnicas de facilitación como:

– Concepto terapéutico Bobath para el tratamiento global de pacientes con trastornos del sistema nervioso.
– El método Brunnstrom de FNP. Es una terapia del movimiento que propone utilizar estímulos exteroceptivos y propioceptivos para iniciar el movimiento que el paciente no puede realizar voluntariamente.
– Facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP) o Kabath. Se aplica en diferentes procesos de recuperación.

CONCLUSIONES

El accidente cerebrovascular o ictus es una patología de tratamiento urgente que requiere su activación a través del 061 según el Código Ictus de Aragón. De esta manera se acelera el sistema de alerta para que el paciente reciba el tratamiento más adecuado a las circunstancias de la situación personal de cada paciente.
La recuperación del paciente varía en función del curso y desarrollo de la actividad asistencial. Una rehabilitación precoz con técnicas apropiadas a las circunstancias especiales del paciente, mejora su situación, bienestar, autoestima y recuperación de las habilidades perdidas por el accidente cerebral.

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