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Plan de cuidados de Enfermería en un paciente con acceso venoso central mediante reservorio subcutáneo

Plan de cuidados de Enfermería en  un paciente con acceso venoso central mediante reservorio subcutáneo

El acceso vascular permanente hoy en día ha adquirido un papel importante dentro de las actividades realizadas por Enfermería. Desde el siglo XVII se viene administrando medicación intravenosa mediante sistemas más o menos sofisticados, pero es a partir del siglo XX cuando aparecen los catéteres. En 1973, Broviac desarrolla un catéter de tipo tunelizado y es Hickman quien perfecciona dicho catéter para la infusión permanente de fármacos.

AUTORES:

  1. Mª Esperanza Cruz García DUE. Servicio Andaluz de Salud
  2. Mauricio Cruz Bajo. DUE. Servicio Andaluz de Salud
  3. Víctor Fernández Gil. DUE. Servicio Andaluz de Salud

RESUMEN

El objetivo de este artículo es conocer el manejo, cuidados, indicaciones y contraindicaciones, las zonas de implantación, su mantenimiento de los catéteres de vía centrales mediante reservorio, para ello hemos realizado varias  búsquedas bibliográficas.

PALABRAS CLAVE: acceso venoso central, reservorio, Enfermería

1.-INTRODUCCIÓN

Un Acceso Venoso Central Subcutáneo o Reservorio Venoso Subcutáneo (RVS), o AVC-rs también conocido como Port-A-Cath®, es un dispositivo totalmente implantable interno tunelizado de larga duración. A partir de ahora nos referiremos a ellos como reservorios. Su implantación y retirada es quirúrgica y ambulatoria en Rx. Vascular o quirófano. Puede tener distintas localizaciones, aunque lo más frecuente es que se encuentre alojado en un bolsillo debajo piel, en fosa infraclavicular (3ª o 4ª costilla). Los catéteres centrales son aquellos cuyo extremo se alojan en el interior de grandes vasos venosos (cava superior, cava inferior, aurícula derecha). Son considerados catéteres de larga duración o permanentes los que tienen una duración de más de treinta días. El acceso venoso se realiza a través de la vena yugular o subclavia. El reservorio va situado sobre plano muscular. Los reservorios se componen de catéter de silicona o poliuretano, portal doble o único y el septum es de silicona, es radio opaco.

Indicaciones

– Administración: soluciones hiperosmolares, NTP, sustancias fleboagresivas (irritantes, vesicantes…), hemoderivados, sueroterapia…

– Administración tratamientos endovenosos intermitentes y/o prolongados en el tiempo oncológicos, hematológicos, VIH y síndromes de malabsorción intestinal tanto en Hospitalización como ambulatoria.

– Pruebas diagnósticas: extracciones de sangre, administración contraste (solo si son de alto flujo)

Ventajas

– Acceso venoso fácil y seguro.

– Técnica de punción sencilla.

– Evitan múltiples venopunciones en pacientes con difícil acceso venoso periférico, preservando el capital venoso.

– ⇓ riesgo infección (sistema cerrado bajo piel).

– Tiempo permanencia prolongada: 5 años de uso

– Facilita tto. Ambulatorio.

– Cómodo para paciente, solo precisa una punción

– Cuidados mantenimiento mínimos

– Mejora la calidad de vida de los pacientes y permite realización de actividades cotidianas

Inconvenientes

– Hay que pinchar la piel para acceder al reservorio. Aunque con el tiempo, la piel que recubre membrana se hace menos sensible a punciones.

– Adiestramiento específico para su manejo.

EQUIPAMIENTO NECESARIO.

– Solución alcohólica desinfectante de manos

– Gasas estériles.

– Guantes estériles y no estériles.

– Paño estéril.

– Esparadrapo.

– Apósito estéril.

–Suero fisiológico 0,9%. Envases monodosis 10 ml.

– Clorhexidina 2%+ isopropílico al 70%

– Agujas de carga.

– Jeringas de 10 o 20 ml .No utilizar de menor capacidad pues generan mayor presión y pueden separar el catéter de la cámara.

– Aguja portal acodada tipo Hubber o Gripper®. Solo se puede acceder al reservorio con estas. No muerde la silicona, ni produce erosión del material

– Tubos de analítica, sistemas perfusión, llaves tres pasos, obturadores bioseguridad. (según motivo de la técnica) –

Solución de Heparina sódica 20 UI/ml en envases monodosis de 5 ml. O jeringas precargadas de citrato.

– Material fijación:

-Apósito transparente estéril

-Apósito de gasa.

CUIDADOS DE LA ZONA DE IMPLANTACIÓN.

– Curar los puntos de sutura con clorhexidina al 2% dejar secar 2 minutos.

– Vigilar la presencia de sangrado o de signos de infección en la herida quirúrgica. – Retirada de los puntos cuando la herida quirúrgica esté completamente cicatrizada.

– La cicatrización en pacientes pancitopénicos o en tratamiento con quimioterapia se enlentece. En estos casos la retira da de puntos se retrasará hasta pasados 20 días de la implantación.

CUIDADOS DEL CATÉTER CENTRAL IMPLANTADO

– Acceder siempre al sistema bajo estrictas condiciones de asepsia.

– Limpiar la zona de inserción del catéter con técnica estéril, emplear gasas empapadas de suero fisiológico, realizando un movimiento de arrastre de forma radicular (en cruz).

– Limpiar con clorhexidina y dejar secar durante 1 minuto (Categoría IB)

– Cubrir con apósito estéril.

– Realizar con técnica estéril los cambios de sistemas de sueros y demás accesorios.

– Aplicar antiséptico en las conexiones cuando se cambien los sistemas de sueros o se administre medicación en bolo.

– Evitar las desconexiones de los sistemas y limitar el uso de llaves de tres pasos a las estrictamente necesarias.

– Envolver las conexiones con gasas estériles.

– Manipular la alargadera por debajo del nivel de la aurícula del paciente para evitar la entrada de aire en caso de desconexión accidental.

– Asegurar la inmovilidad del catéter según el método que al paciente le resulte más cómodo, evitando acodamientos y estiramientos.

– Las curas se realizarán cada veinticuatro horas durante los primeros siete días posteriores a la colocación del catéter, si este está en uso. Se curarán diariamente si existen signos de infección o de sangrado. Quedarán constancia de las curas en los registros de Enfermería.

– Posteriormente, las curas se realizaran cada 4 o 7 días o antes si se observa el apósito contaminado o húmedo.

– Mantener las pinzas cerradas y usar conectores cerrados (bioconectores) para acceder al catéter, limitando el uso de llaves de tres pasos y alargaderas ya que representan un número mayor de puertas de entrada a las infecciones.

– Los sistemas de sueros y llaves de tres pasos se cambiarán una vez cada 4 o 7 días, excepto los sistemas de solución parenteral cada 24-h., transfusiones, solución de lípidos que se cambiarán cada 12h o horas o cuando termine. En infusiones de propofol se cambiara cada 6 o 12 horas. Se anotará la fecha del cambio en el sistema y se reflejará en la hoja de evolución de Enfermería. Cuando el paciente esté recibiendo quimioterapia intravenosa se pospondrá el cambio de sistema hasta que se finalice el tratamiento, para evitar derrames y exposiciones.

– Siempre que sea posible la sueroterapia se administrará a través de los catéteres centrales utilizando bombas de perfusión, para prevenir obstrucciones.

– Si se observa, en la zona de inserción del catéter, enrojecimiento, inflamación, dolor o exudado se comunicará al médico. Se tomará muestra para cultivo si fuera necesario.

– No utilizar jeringas de menos de 10 ml para evitar someter al catéter a excesiva presión. Lavar con suero fisiológico antes y después de administrar cada medicación. En hemoderivados soluciones viscosas lavar con 20ml. Utilizar técnica estéril para cada manipulación del catéter.

– Utilizar solamente agujas específicas, tipo Gripper o Huber.

– Lavado del catéter con técnica de flush o pulsos :inyectar 1 cc de SF a pequeños intervalos , para producir turbulencias dentro del catéter y producir una buena limpieza de las paredes

– Heparinizar el catéter siempre que no se vaya a usar utilizando técnica de presión positiva. (cerrar la pinza mientras se inyecta el ultimo ml )

– Asegurarnos de dejar completamente cerrado y clampando el catéter cuando no lo estamos usando.

– Recoger el material.

– Retirarse los guantes.

– Lavado de manos.

– Registrar procedimiento.

COMPLICACIONES:

1.-Obstrucción parcial: Se puede infundir pero no sale sangre.

– Pedir al paciente que realiza maniobras para aumentar la presión torácica, como toser o respira profundamente.

– Irrigar con suero salino heparinizado sin forzar y aspirar para crear vacío, utilizando técnica de presión negativa.

2.-Obstrucción total: No es posible infundir líquidos ni extraer sangre.

– Se manifiesta como resistencia a aspirar y/o empujar el embolo de la jeringa.

– Se le indicará al paciente que cambie de posición, si es posible acostado con los pies elevados y que gire la cabeza al lado contrario y elevar el miembro homolateral. Realizar maniobras de Valsaba. Si después de esta maniobra el catéter no está permeable. Comunicar al facultativo.

– Se intentará desobstruir el catéter mediante fibrinolíticos según Procedimiento de actuación ante obstrucción de catéter central, previa prescripción facultativa.

3.-Infección. No pinchar ni manipular reservorio con aguja. Comunicar al facultativo si alteraciones visibles en la piel del reservorio y recoger cultivo de la zona si exudado.

4.-Extravasación. Actuar según Procedimiento del Servicio de Farmacia.

CONCLUSIONES:

El uso de catéteres venosos centrales de larga duración pacientes pediátricos es de gran ayuda para el tratamiento intravenoso prolongado, sobre todo en unidades de Oncología Pediátrica. Sin ellos, las punciones venosas repetidas pueden comprometer en poco tiempo el sistema venoso periférico y hacer necesaria la interrupción del tratamiento.

Es de vital importancia que el personal de Enfermería conozca el funcionamiento de los distintos sistemas de acceso venoso permanente, las pautas de cuidados y mantenimiento y las complicaciones que se pueden producir y cómo resolverlas para el adecuado funcionamiento de estos dispositivos.

Para cualquier enfermo crónico, y en especial los niños, la diversidad de criterios del personal sanitario es fuente de angustia y desorientación.  El presente capítulo trata de dar unas pautas sencillas que ayuden al personal de Enfermería a unificar criterios y establecer pautas de actuación en el cuidado de los niños que tienen implantado un catéter de este tipo. Entre ellas, cabe destacar que toda manipulación del catéter se realice en condiciones de asepsia absoluta y que la vigilancia, especialmente en las primeras horas tras su implantación, sea constante y rigurosa con el fin de evitar las complicaciones asociadas.

BIBLIOGRAFIA

  1. Ruano Aguilar JM, Gutiérrez Ureña JA, Vázquez Gutiérrez E, Calderón Elvir CA, Duarte Valencia JC. Accesos vasculares en pediatría. Tipos de catéteres. Acta Pediatr Méx. 2002; 23 (3): p. 150-153.
  2. Wilkerson K, Ebolum J. Terapia intravenosa en pacientes pediátricos [videocinta]. American Journal of Nursing Company Vanderbilt: University Medical Center; 1994.
  3. Carrero Caballero MC. Implantación control y cuidado de los accesos vasculares. [Monografía en Internet]. España: Asociación de Equipos de Terapia Intravenosa-ETI; 2005. [citado 23 Sept 2005]. Disponible en: http://www.asociaciondeenfermeriaeti.com/pdfs/manual_completo.pdf
  4. Intravascular Therapy: Tunneled Catheter. En: Bowden VR, Greeenberg CS. Pediatric Nursing Procedures. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2003. p. 338-346.
  5. Intravascular Therapy: Totally Implantable Devices. En: Bowden VR, Greeenberg CS. Pediatric Nursing Procedures. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2003. p. 325-337.
  6. http://es.slideshare.net/accesovascular/cdc-2011-en-espaol-1?related=1 Recomendaciones CDC, accesos vasculares 2011.
  7. http://www.gapllano.es/enfermeria/charlas/Dispositivos.pdf
  8. http://www.sergas.es/Docs/xap_vigo/publicacions/DocumentacionTecnica/Protocolo%2 0de%20reservorio%20subcutaneo.pdf
  9. http://www.hospitalregionaldemalaga.es/LinkClick.aspx?fileticket=KZD4nBK0qm8%3D &tabid=162