Anemia de trastornos crónicos secundaria a adenocarcinoma gástrico. A propósito de un caso
La anemia corresponde a la disminución de la masa eritrocitaria y hemoglobina circulantes en el organismo, que pueden originar una serie de manifestaciones clínicas sistémicas, la gran etiología de esta entidad, requiere para su diagnóstico considerar un amplio espectro de patologías, además múltiples factores como edad, sexo, comorbilidades que son el enfoque principal de este estudio. Sin embargo existen situaciones que ameritan estudios de laboratorio e imagen que permiten establecer el diagnóstico exacto del amplio grupo de anemias.
Dra. Ximena Cleofé Vásquez Cabera *. MD. Cristian Alfonso Galarza Sánchez **, “Christian Alejandro Espinoza Vinces ***”, “Karin Jeannette Espinoza Jumbo ***** Dra. Angélica María Gordillo Iñiguez
Clínica Mogrovejo, Loja-Ecuador
* Medica Cirujana, Medica Internista, Profesora de Gastroenterología de la Universidad Nacional de Loja.
** Médico Internista. Docente Investigador del Área de Medicina Humana de la Universidad Nacional de Loja. Diplomado en Diabetes. Dirección institucional, Manuel Ignacio Monteros.
*** Medicina General. Interno rotativo de Medicina.
**** Medicina General. Interna rotativa de Medicina.
***** Médico Internista
UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA-ECUADOR
RESUMEN
El presente estudio destaca un caso de anemia de trastornos crónicos secundario a adenocarcinoma gástrico que actualmente constituye unas de las principales causas de este tipo de anemia, se incluyeron parámetros de laboratorio, que incluyeron VCM, CHCM, niveles de hemoglobina, una vez obtenido el diagnóstico definitivo mediante biopsia, el tratamiento incluyo la resección quirúrgica del adenocarcinoma y administración de eritropoyetina para el manejo de la anemia subyacente, que constituye la terapéutica principal en este caso. La importancia del diagnóstico diferencial apropiado radica en establecer un tratamiento oportuno, considerando las múltiples patologías infecciosas, neoplásicas e inflamatorias asociadas a este trastorno hematológico.
Palabras clave: anemia, anemia de enfermedades crónicas, adenocarcinoma gástrico
INTRODUCCIÓN
La anemia alude a una disminución de la masa eritrocitaria y de la concentración de hemoglobina circulantes en el organismo, se considera uno de los signos más comunes encontrado en pacientes con enfermedades infecciosas, inflamatorias y neoplásicas; esta suele ser un indicador del grado de actividad de la enfermedad (Glader, 2008).
El término anemia de los procesos crónicos fue establecido como entidad clínica en 1962. Es la segunda causa de anemia en la población general. En la patogenia de la anemia por enfermedad crónica deben considerarse diversos mecanismos, entre los cuales está el acortamiento de la vida media de los glóbulos rojos debido al aumento de la capacidad fagocítica del sistema monocito-macrofágico por macrófagos activados que actúan sobre los glóbulos rojos. Los niveles de eritropoyetina y su actividad es menor a la esperada para el grado de anemia. La proliferación y diferenciación de los precursores eritroides está impedida por la liberación por parte de los macrófagos activados de citoquinas inhibitorias de la eritropoyesis como la IL-1, el factor de necrosis tumoral, el interferón gama y beta (Kleinman et al., 2011)
Desde hace algunos años, se reconoce a las anemias de enfermedades crónicas como un síndrome asociado a ciertas citoquinas inflamatorias, tales como las interleukinas (IL) 1 y 6, el factor de necrosis tumoral (TNF) y los interferones (IFN) α, β y γ. Muchas de estas citoquinas se hallan aumentadas en enfermedades inflamatorias, infecciosas y neoplásicas, y sus niveles se correlacionan con el grado de actividad de la enfermedad. El desarrollo de estas anemias podría jugar algún papel beneficioso en el huésped, ya que contribuiría al control de la enfermedad subyacente. Ello se basa en el hecho que el hierro constituye un componente esencial para todas las células vivas y los organismos en proliferación.
De esta manera, la alteración del metabolismo del hierro, con su desaparición de las células tumorales y de los microorganismos y su acumulación en el sistema monocito-macrófago, limitaría la disponibilidad de este nutriente esencial para las células en rápida proliferación y crecimiento. Ello se halla en concordancia con los trabajos que mencionan que la mayor disponibilidad de hierro se asociaría con mayor riesgo de tumores, progresión más rápida de células tumorales o un curso desfavorable de las infecciones. La disminución de la hemoglobina de la ACS reduciría la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre, limitando la proliferación de las células tumorales y de los microorganismos. El hierro modularía directamente los efectores del sistema inmunológico (monocitos y macrófagos), y por ende la respuesta del huésped a la invasión de patógenos y células tumorales.
Los metanálisis de varios estudios establecieron esta asociación en la insuficiencia renal, la insuficiencia cardíaca congestiva y el cáncer. Sin embargo, esta asociación no significa causalidad y la anemia en realidad es una consecuencia de la gravedad de la enfermedad subyacente. En varios estudios la anemia perdió valor pronóstico después de realizar ajustes sobre distintas variables.
No se debe esperar que el control de la anemia mejore el pronóstico global del paciente que tiene una enfermedad crónica subyacente. Por el contrario, como se verá después en este artículo, el tratamiento de la anemia empeora en lugar de mejorar la evolución clínica del paciente («IntraMed – Artículos – Anemia en la enfermedad crónica: Un trastorno dañino o una respuesta de adaptación beneficiosa», 2017)
Entre las múltiples causas de anemia de trastornos crónicos de origen neoplásico se encuentra el adenocarcinoma gástrico. El adenocarcinoma gástrico constituye la variante de cáncer de estómago más frecuente. El cáncer de estómago afecta principalmente a las personas de edad avanzada. Al momento del diagnóstico, la edad promedio de las personas es de 69 años. Alrededor de 6 de cada 10 personas diagnosticas con cáncer de estómago cada año tienen 65 años o más. El riesgo es ligeramente mayor en los hombres que en las mujeres, y también puede ser afectado por un número de otros factores. El cáncer de estómago es mucho más común en otros países del mundo, particularmente en países menos desarrollados. Este cáncer es una causa principal de muerte por cáncer en el mundo. (J., 2002)
A pesar de la disminución de la incidencia del carcinoma gástrico en los últimos años, esta enfermedad todavía es la causa de muerte más común por cáncer en todo el mundo. La incidencia es muy variable en todos los países. Por ejemplo en EE.UU se presenta una mortalidad de 11.1, en Inglaterra de 22.1 y en Japón de 100.2 por 100,000. Lo que demuestra la gran variabilidad que existe entre distintas regiones.
Ecuador constituye el país con mayor número de casos reportados en Sudamérica, cabe recalcar que en el año 2008 el adenocarcinoma gástrico ocupaba la onceava causa de mortalidad a nivel nacional, y la séptima causa de mortalidad en la ciudad de Loja. En el año 2010 ocupa el noveno lugar entre las diez primeras causas de mortalidad a nivel Nacional llegando a registrarse 1.052 casos. (Weiss G, 2005)
Los cánceres de estómago tienden a desarrollarse lentamente en un período de muchos años. Antes de que se forme un verdadero cáncer, a menudo ocurren cambios precancerosos en el revestimiento interno (mucosa) del estómago. Estos cambios tempranos casi nunca causan síntomas y, por lo tanto, no se detectan. Aproximadamente entre 90% y 95% de los cánceres del estómago son adenocarcinomas. (J., 2002)
PRESENTACIÓN DE CASO
Paciente de 52 años, sexo masculino, raza afrodescendiente, casado, con antecedentes patológicos de Hipertensión arterial de 20 años de evolución, tratada con Losartán de 100mg una vez al día, ingresa a la clínica Mogrovejo por presentar un cuadro clínico de un mes y medio de evolución caracterizado por dolor en epigastrio de moderada intensidad tipo opresivo, intermitente, sin irradiación, concomitantemente presenta pérdida de peso de aproximadamente 10 kilos a partir de la fecha, por lo que tras una valoración mediante estudios de imagen y biopsia es diagnosticado de adenocarcinoma gástrico por lo que se decide resolución quirúrgica.
Paciente no refiere alergias, antecedentes quirúrgicos de cirugía por luxación de rodilla, entre los antecedentes patológicos familiares refiere epilepsia (hermanos), hipertensión arterial (hermanos y madre), y accidente cerebrovascular (padre).
En cuanto a los hábitos patológicos el paciente ingería alcohol hasta el estado de embriaguez sin embargo abandono hace 10 años, además refiere consumo de tabaco 1 cajetilla diaria, igualmente abandono hace varios años, también refiere automedicarse,
Examen físico:
Signos vitales:
- TA: 150/100
- FC: 72
- FR: 22x
- T: 36,5 axilar
- SATO2: 86%
- FIO2: 21%
- Peso: 70Kg
Paciente con fascies pálida, afebril, hidratado, conjuntivas pálidas, pupilas isocóricas, fotorreactivas, reflejo consensual y de acomodación presentes, escleras anictéricas, boca mucosas orales húmedas. Tórax: Corazón R1 y R2 rítmicos, sincrónicos con el pulso radial, no se auscultan soplos, pulmones murmullo vesicular conservado, no se auscultan ruidos sobreañadidos, elasticidad conservada, Abdomen: suave, depresible, doloroso a la palpación a nivel de epigastrio, ruidos hidroaéreos (+) no se evidencian visceromegalias. Región lumbar: puño percusión negativa. Extremidades: tono y fuerza muscular conservada grado (5/5)
El paciente fue sometido a gastrectomía + D2 con el diagnóstico de adenocarcinoma gástrico.
EVOLUCIÓN:
19/06/2015
Paciente refiere dolor en herida quirúrgica de moderada intensidad a nivel de epigastrio, paciente con fascies: pálida, álgica, corazón R1-R2 rítmico de tono e intensidad normal, no se auscultan soplos, pulmones murmullo vesicular conservado, abdomen. RHA disminuidos, suave, herida en buen estado, apósitos manchados de líquido serohemático, extremidades tono y fuerza conservados.
Glicemia: 142mg/dl
20/06/2015
Paciente al momento tranquilo, orientado refiere dolor en herida quirúrgica, conjuntivas rosadas, MOH, cardiopulmonar normal, abdomen: apósitos manchados de líquido serohemático, extremidades tono y fuerza conservados.
Glicemia: 92mg/dl
21/06/2015
Paciente permanece tranquilo, no refiere molestias, conjuntivas rosadas, pupilas isocóricas, fotorreactivas, escleras anictéricas, cardiopulmonar normal, abdomen herida quirúrgica en buenas condiciones, con buena cicatrización.
Glicemia: 110mg/dl
Exámenes de laboratorio:
- Biometría hemática (20/06/2015):
Glóbulos rojos: 4,400,000
Hemoglobina: 12,3g/dl
Hematocrito: 36,4
VCM: 82,7 fl
Neutrófilos: 91,1
Linfocitos: 4,2
17/06/2015:
Glóbulos rojos: 4, 780,000
Hemoglobina: 13,3g/dl
Hematocrito: 40,8
VCM: 85,4 fl
Linfocitos: 12% (18-42%)