Enfermedad de Still del adulto y anemia ferropénica. A propósito de un caso

Enfermedad de Still del adulto y anemia ferropénica. A propósito de un caso

La enfermedad de Still del adulto (ESA) es una enfermedad reumática inflamatoria de etiología desconocida, clínicamente cursa con manifestaciones sistemáticas incluidas alteraciones dermatológicas, hematológicas, además alteración de la función hepática, pleuropericarditis y habitualmente ausencia de factor reumatoideo y anticuerpos antinucleares.

Cristian Alfonso Galarza Sánchez *, MD. Tatiana Maribel Merino Mijas **, “ Christian Alejandro Espinoza Vinces ***”, Karin Jeannette Espinoza Jumbo **** Nuvia Eyleen Ludeña Misquero *****

Clinica Mogrovejo Loja- Ecuador

* Médico Internista. Docente Investigador del Área de Medicina Humana de la Universidad Nacional de Loja. Diplomado en Diabetes. Dirección institucional, Manuel Ignacio Monteros. Ecuador.

** Médico General. Ecuador.

*** Medicina General. Interno rotativo de Medicina Humana. Ecuador.

**** Medicina General. Interna rotativa de Medicina Humana. Ecuador.

***** Especialista en Pediatría y Neonatología.

UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA- ECUADOR

RESUMEN

Se presenta el caso de una paciente de 30 años con antecedentes de salud, hospitalizada por fiebre superior a 39oC, artritis, acompañada de hepatomegalia, rash cutáneo, leucocitosis, eritrosedimentación acelerada, anticuerpos antinucleares negativos, y factor reumatoide negativo, clínica compatible con esta patología reumatológica. Durante el ingreso se constata artritis de carpo derecho. El tratamiento se basó en antinflamatorios no esteroideos, corticoides e inmunosupresores como lo refleja la literatura obteniéndose excelentes resultados, se identificó la variante intermitente o policíclica de la enfermedad de Still del adulto que actualmente es la más frecuente.

El objetivo de este caso es indicar la importancia de este tipo de enfermedades conocidas como raras, además de realizar un diagnóstico y terapéutica adecuada. Podemos concluir que con el correcto manejo de la enfermedad se evitó complicaciones que pueden provocar la muerte del paciente.

Palabras clave: enfermedad de Still del adulto, rash, fiebre, artritis

INTRODUCCIÓN

La enfermedad de Still del adulto (ESA) fue descrita originalmente por George Still, en 1897. Actualmente se considera la forma sistémica de la artritis idiopática juvenil. Esta enfermedad fue mejor reconocida luego de la descripción de Eric Bywaters en 1971, cuando describe 14 pacientes adultos con una clínica muy semejante a la variante sistémica de la artritis crónica juvenil. Posteriormente en 1992 Yamaguchi et al propusieron unos criterios diagnósticos para la enfermedad de Still del adulto donde se incluyen fiebre alta, artralgias, rash cutáneo y leucocitosis (Yamaguchi, 1992).

Se trata de una enfermedad rara, de amplia distribución mundial, cuya incidencia se ha calculado en 1 – 4 casos por 100.000 habitantes por año y la prevalencia en 14 a 30 casos por millón. Es ligeramente más frecuente en mujeres y, aunque se presenta en cualquier edad, suele iniciarse entre los 16 y los 35 años (Evensen, & Nossent, 2006). No existe agregación familiar conocida. Se han descrito pequeñas series de pacientes en muchos países del mundo.

La patogenia de la enfermedad es desconocida. Las investigaciones realizadas para demostrar una predisposición genética no han dado resultados concluyentes, aunque se describe una mayor frecuencia de antígenos del complejo de histocompatibilidad de clase II: HLA-DR2, DR4, DR7 y Bw35 en estos pacientes (Bagnari, Colina, Ciancio, Govoni, & Trotta, 2009).

El comienzo a menudo agudo de los síntomas, acompañado de una intensa reacción inflamatoria ha llevado a que algunos autores sugieran a la infección como el agente desencadenante. Se ha aislado el virus de la rubéola en la orina, en el tejido linfático y el líquido sinovial de un paciente con artritis crónica juvenil de inicio sistémico. En la mayoría de los trabajos la evidencia de la infección se basa en datos serológicos. Otras infecciones que se han implicado son el citomegalovirus, el virus de Epstein-Barr, el virus de la parotiditis, el virus parainfluenza, algunas bacterias como Yersinia enterocolitica y Mycoplasma pneumoniae. Se desconoce el papel que representan los cambios hormonales en la etiopatogenia de la enfermedad. Algunos autores sugieren que el embarazo y el puerperio se relacionan con el inicio de la clínica y el incremento de los brotes; otros en cambio, no encuentran relación.

Un 80-90% de los pacientes con enfermedad de Still presentan una anemia normocítica y normocroma de trastorno crónico y una leucocitosis marcada con neutrofilia. En alguna ocasión se ha descrito una disminución rápida de las cifras de hemoglobina en pacientes con episodios de fiebre no controlada (Braun-Falco, & Ruzicka, 2010). La trombocitosis con cifras de plaquetas superiores a 400.000/l es frecuente y se correlaciona con la actividad de la enfermedad e incluso puede ser el preludio de una exacerbación Se han descrito excepcionalmente casos de pancitopenia y agranulocitosis en pacientes de curso fulminante y ominoso. Los pacientes pueden presentar en raras ocasiones alteraciones de la coagulación que remedan a una coagulación intravascular diseminada.

Con frecuencia se relaciona con una hepatopatía o cifras bajas de albúmina en pacientes en tratamiento con aspirina o en otras ocasiones acontece de forma espontánea. Los reactantes de fase aguda están elevados en el 100% de los pacientes. El factor reumatoide y los anticuerpos antinucleares suelen ser negativos de forma sistemática o presentar títulos bajos y transitorios. Algunos autores han descrito elevaciones de las inmunoglobulinas en especial de la IgG e IgA. Las enzimas hepáticas se elevan en un 70% de los pacientes.

En los pacientes con enfermedad de Still tanto en la forma infantil como en la del adulto es característico encontrar valores de ferritina plasmática por encima de 1.000 g/l en la fase aguda que suelen retornar a la normalidad coincidiendo con el inicio del tratamiento y la mejoría clínica, elevándose de nuevo en las recurrencias febriles. La ferritina plasmática constituye la principal proteína de almacenamiento del hierro en los tejidos y puede elevarse de forma inespecífica en diversas enfermedades infecciosas o inflamatorias como una proteína de fase aguda.

No obstante, los valores tan elevados, valores superiores a 1.000 g/l que presentan los pacientes son muy característicos de la enfermedad de Still (Fautrel, 2007). Se considera como una causa frecuente del síndrome de fiebre de origen desconocido, con una variación entre 5% y 9% de todos los pacientes con fiebre de causa no específica. Las biopsias practicadas demuestran un proceso inflamatorio no específico y la presencia de inmunorreactantes en casos aislados.

Tabla I Criterios preliminares de Yamaguchi de 1992 para el diagnóstico de la enfermedad de Still del adulto

Criterios mayores

• Fiebre de 39º ó más, de 7 ó más días de duración.
• Artralgia de 2 semanas o más de duración
• Rash* típico.
• Leucocitosis (10.000/mm3 o más) con al menos 80% de granulocitos.

Criterios menores

• Dolor de garganta.
• Linfadenopatía y/o esplenomegalia**.
• Disfunción hepática***.
• FR y ANA negativos****.

Exclusiones

• Infecciones (especialmente sepsis y mononucleosis infecciosa)
• Neoplasias (especialmente linfoma maligno)

Enfermedades reumáticas (especialmente Poliarteritis Nodosa y Vasculitis de la Artritis Reumatoide con manifestaciones extraarticulares).

Al diagnóstico se llega cuando se presentan cinco o más de los criterios clínicos propuestos por Yamaguchi incluyendo al menos dos de los mayores, los que fueron establecidos en 1992, y tienen una sensibilidad del 96,2% y especificidad de 92,1% (Yamaguchi, 1992).

El diagnóstico diferencial incluye enfermedades autoinmunes sistémicas como artritis reumatoide, fiebre reumática, otras artropatías inflamatorias, lupus eritematoso sistémico, dermatomiositis, otras conectivopatías, vasculitis sistémicas, enfermedades granulomatosas, infecciones víricas, sepsis, endocarditis bacteriana, meningitis, neoplasias sólidas o de origen hematológico como leucemias, linfomas, linfadenopatía angioinmunoblástica y con otras enfermedades entre ellas toxicodermia medicamentosa, enfermedad del suero, síndrome hemofagocítico, síndrome de Kikuchi, síndrome de Schnitzler, urticaria crónica, pico monoclonal IgM, fiebre mediterránea familiar y otros síndromes de fiebre periódica.

La monitorización de la actividad de la enfermedad se realiza a través de la expresión de las manifestaciones clínicas, el hemograma, reactantes de fase aguda, pruebas de función hepática y niveles de ferritina sérica. El tratamiento incluye antinflamatorios no esteroideos como la indometacina de forma mantenidas hasta que mejoren las manifestaciones clínicas, si se prolongan por más de un mes, o presenta visceromegalias significativas, se puede asociar glucocorticoides oral o sistémicos según lo requiera la enfermedad.

En aquellos casos con afección sistémica grave y posibilidad de fallo multiorgánico se utilizan los glucocorticoides, prednisona de 0,5 a 1 mg/kg/día por vía oral. La mitad de los pacientes presenta un nuevo brote al retirar los glucocorticoides que suele ser de menor intensidad y responde al tratamiento realizado de forma previa. Las formas crónicas requieren prednisona a dosis de 5-20 mg/día por vía oral para el control de la artritis. Las sales de oro, la D-penicilamina, la salazopirina y la hidroxicloroquina son fármacos de segunda línea utilizados en las formas crónicas. Algunos autores han utilizado metotrexato de 10 a 20 mg semanales, cuando no se obtiene respuesta se pueden utilizar otros inmunomoduladores, como talidomida, azatioprina, ciclosporina, ciclofosfamida, clorambucilo, micofenolato mofetil, leflunomida, solos o en combinación (Tejera, Martínez-Morillo, Riveros, & Olivé, 2013).

También se han utilizados con éxito inmunoglobulinas intravenosas, plasmaféresis, tratamiento anti IL1 como la anakinra, rituximab. Los tratamientos biológicos más utilizados han sido los fármacos que bloquean el factor de necrosis tumoral, bien anticuerpos monoclonales como el infliximab o el adalimumab, o péptidos sintéticos como el etanercept. (Laskari, Tzioufas, & Moutsopoulos, 2011)

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente de 30 años, sexo femenino no refiere antecedentes patológicos de importancia ni consumo de alcohol o medicamentos de importancia ingresa a la clínica Mogrovejo por presentar cuadro de alza térmica no cuantificada, de origen desconocido, malestar general, presencia de rash evanescente en las piernas y abdomen, con mayor actividad en picos febriles, artralgias localizadas en manos y de manera simétrica.

Al examen físico signos vitales estables, salvo temperatura de 39°, en el examen somático regional, ojos escleras no ictéricas, piel y faneras aparentemente normales, abdomen hepatomegalia a 2 cm por debajo del reborde costal, rash macular asalmonado en abdomen, ruidos hidroaéreos presentes, extremidades: lesiones petequiales en muslo izquierdo. Resto de examen físico normal. Tras la valoración inicial fue sometida a varios estudios de imagen y laboratorio, en los que se encontraron los siguientes resultados:

Exámenes de Laboratorio:

• Biometría hemática: Leucocitos: 17420 k/ul Hemoglobina: 10.6 g/L Hematocrito: 30.64% VCM: 58 Plaquetas: 335 x 10⁹
• Química sanguínea : Glucosa: 91 mg/dl, Creatinina: 0.9 mg/dl, Colesterol: 168 mg/dl, Triglicéridos: 145mg/dl, HDL: 54,13 mg/dl, LDL: 85,2 mg/dl, Ferritina: MENOR 5 ng/L
• Perfil hepático: BT: 0.11 mg/dl, BI: 0.2 mg/dl, BT: 0.31 mg/dl, TGO: 33,81 UI y TGP: 27.60 UI
• Pruebas de coagulación: TP: 14, TTP: 28.5 INR: 1.25
• Otras pruebas: LDH: 361.9 COOMBS DIRECTO: Negativo, PCR: 1.05, C3: 156, C4: 42,7; ASTO: 36,54; FR: 1,54 Coproparasitario y coprológico: Sangre oculta: Negativo