Traumatismos penetrantes de alta y baja energía

Traumatismos penetrantes de alta y baja energía

INTRODUCCIÓN

El traumatismo penetrante es un traumatismo que se produce cuando un objeto perfora la piel y entra en un tejido del cuerpo, provocando una herida abierta. El objeto penetrante puede permanecer en los tejidos, volver a salir de la forma en que entró, o pasar a través de los tejidos y salir por otra área. Un traumatismo en el que el objeto entra en el cuerpo o en una estructura y pasa todo el camino a través es llamado perforación penetrante, mientras que un traumatismo penetrante implica que el objeto no pasa a través.

AUTORES:

María Victoria Infante Peña. Diplomada en Enfermería.

Arantza Mojica Blanco. Diplomada en Enfermería.

El traumatismo penetrante está asociado con una herida de entrada y a menudo una herida de salida más grande.

El traumatismo penetrante puede ser grave, ya que puede dañar los órganos internos y puede un riesgo de shock e infección. La gravedad del traumatismo varía dependiendo de las partes del cuerpo involucradas, las características del objeto penetrante, y la cantidad de energía transmitida a los tejidos.

La evaluación puede implicar rayos X o tomografías computarizadas, y el tratamiento puede incluir cirugía, por ejemplo, para reparar las estructuras dañadas o eliminar objetos extraños.

PALABRAS CLAVE: politraumatizado, atención prehospitalaria, heridas penetrantes.

OBJETIVOS:

• Analizar la cinemática del trauma.
• Desarrollar la actuación prehospitalaria ante un paciente con herida penetrante.

DESARROLLO

• CINEMÁTICA DEL TRAUMA

La cinemática del trauma se define como el análisis de un evento traumático para interpretar el mecanismo de trauma involucrado y el intercambio de energía mediante leyes físicas, y así, poder determinar las posibles lesiones o daños resultantes provocados por las fuerzas y movimientos involucrados.

Así, los traumatismos penetrantes se producen con herida traumática superficial o profunda, que afecta más allá de las partes blandas (piel y grasa subcutánea). De forma específica, se refiere a aquellas heridas que penetran en una cavidad orgánica (frecuentemente la cavidad torácica o abdominal) produciendo una cavitación temporal y una permanente, como resultado del intercambio de energía entre un objeto en movimiento y los tejidos. Esto, hará que estos tejidos se conviertan también en objetos móviles y entren en colisión con otras partículas de tejido, lo que da lugar a un “efecto dominó”.

• Cavidad temporal: es la cavidad que se produce en el momento de la colisión pero que rápidamente desaparece y el tejido u objeto regresa a su posición original o forma original.
• Cavidad permanente: es la que se produce con la colisión pero que permanece después de la misma y no regresa a su forma original.

De esta forma, el tamaño de la cavitación será proporcional a:

• Superficie del punto de impacto: son factores que afectan al tamaño del área frontal de un proyectil

1. Perfil: a mayor perfil, más partículas de tejido serán impactadas y habrá un mayor intercambio de energía. Por ejemplo, si un proyectil puntiagudo se deforma y aplasta como resultado del impacto contra el cuerpo, su área frontal será, mucho mayor que antes y provocará una mayor cavitación y daño. Por esa razón, se fabrican balas con punta ahuecada.
2. Rodamiento: es el movimiento de giro de un proyectil sobre su eje longitudinal, que se produce cuando éste golpea un cuerpo. Ello se debe a que el centro de gravedad del proyectil está localizado más cerca de su base, y la brusca disminución de la velocidad tras el impacto provoca el desplazamiento de la base hacia delante. Durante el rodamiento, las caras laterales de la bala pasan a ser los puntos frontales de la misma en forma intermitente, y de ese modo se produce la afectación de un mayor número de partículas.
3. Fragmentación: las balas que se fragmentan al impacto son capaces de impactar más partículas, dado que la sumatoria de la superficie de los fragmentos es mayor que el área frontal de la bala entera, y por tanto representan un área frontal más grande. Las balas con puntas romas, ahuecadas o con cortes verticales y los perdigones de una escopeta son ejemplos de proyectiles que producen mayor daño por fragmentación. También es importante determinar si el proyectil es enchaquetado con acero o una aleación de cobre y níquel a fin de que a altas velocidades no se funda el plomo, facilite la penetración y evite la fragmentación.

• Velocidad del proyectil: la velocidad es un factor fundamental en la producción de energía ya que la energía cinética es igual a la masa multiplicada por el cuadrado de la velocidad: EC=mv². A mayor velocidad, mayor será el intercambio de energía tras el impacto. Por esa razón, el daño causado en una lesión penetrante puede ser estimado mediante la clasificación de los objetos penetrantes en tres categorías:

1. Baja energía: son las llamadas armas blancas, cuchillos, navajas etc. Ocasionan daño solo por su borde cortante, es decir, la cavitación es producida por el objeto y no hay prácticamente daño secundario porque la transferencia de energía es baja.
2. Energía media: son armas de fuego como pistolas y revólveres (armas de puño) y algunos rifles. La velocidad del proyectil está dado por la cantidad de pólvora en el cartucho. En este caso, la cavidad temporal producida por el gran intercambio de energía debido a la velocidad del proyectil puede ser de 3 a 6 veces mayor que el diámetro de la bala, por lo que el daño a los tejidos cercanos a la trayectoria puede ser intenso. A ello habrá que agregarle el daño causado por las demás variables.
3. Alta energía: son las armas largas. Provocan una cavidad temporal mucho mayor que los proyectiles de menos velocidad, que puede alcanzar hasta 30 veces el diámetro de la bala. El mecanismo de aspiración creado por esta cavidad atrae ropa, bacterias y otro detritus del área adyacente hacia dentro de la herida.

En general, las armas de media y alta energía no sólo lesionan directamente al tejido a lo largo del trayecto del proyectil, sino que también dañan los que se encuentran a los lados de la trayectoria.

• Densidad del tejido: a mayor densidad de los tejidos, mayor concentración de partículas, por tanto mayor intercambio de energía y más daño.
• ASPECTOS A TENER EN CUENTA CON LAS ARMAS DE FUEGO

Rango de alcance: el rango o distancia desde la cual el arma es disparada es un factor clave para evaluar la severidad del daño a la víctima. La resistencia del aire disminuye significativamente la velocidad de la bala. Por lo tanto, a mayor distancia, menor velocidad en el momento del impacto. Lamentablemente, la mayoría de los disparos con pistolas son efectuados en un rango de cercanía, por lo que las probabilidades de lesión son altas.

Heridas de entrada y de salida: sólo puede asegurarse que una herida que una herida es de entrada cuando es única o existe evidencia histológica de quemadura de pólvora alrededor de sus bordes. Sin embargo por razones clínicas puede ser muy valioso intentar la identificación: una herida de entrada, producida por un arma de puño suele ser redonda u oval, con un área ennegrecida alrededor de 1 a 2 mm debida a la abrasión que produce el proyectil al penetral girando. Si la boca del cañon del arma se encuentra contra la piel en el momento del disparo, los gases en expansión penetran en el tejido y producen crepitación a la palpación.

Si el disparo se hace a una distancia de 5 a 7 cm, los gases queman la piel. A una distancia de 5 a 15 cm el humo se adhiere a la piel, y a una distancia menor de 25 cm, la piel queda tatuada con pequeñas áreas quemadas. En cambio, la herida de salida es usualmente estrellada sin otras características. La evaluación de las características y de los sitios de las heridas puede proporcionar una información muy valiosa para tratar de determinar si hay más de un proyectil, en qué dirección se desplazó y qué órganos pudieron ser afectados por la trayectoria. Debe considerarse que la trayectoria de los proyectiles no siempre es lineal y que al chocar con estructuras corporales son desviados lo que ocasiona lesiones no previstas en otros órganos o tejidos

Lesiones topográficas específicas: los fenómenos anteriores provocan lesiones características en las distintas áreas del cuerpo;

En la cabeza la energía de un proyectil se distribuye dentro del espacio cerrado y se produce un desplazamiento centrífugo de partículas aceleradas y forzadas contra el cráneo rígido. Si las fuerzas son lo suficientemente severas, el cráneo puede explotar. Un  proyectil puede seguir la curvatura del interior del cráneo, si el entrar en forma angulada no tiene la suficiente fuerza para salir del mismo. Esto puede producir daño significativo y es característico de proyectiles de mediana energía.

En el tórax, el miocardio se elonga en el momento en que el proyectil lo atraviesa y a continuación se contrae, dejando un orificio más pequeño. El grosor del músculo puede controlar una penetración de baja energía previniendo la exanguinación inmediata y dando tiempo a que la víctima pueda ser trasladada al hospital.

En el abdomen, una lesión de energía media requiere reparación quirúrgica en el 70-80% de los casos.

En las extremidades, los fragmentos óseos, al ser impactados, se convierten en proyectiles secundarios, lacerando el tejido adyacente. Las fibras musculares tienden a alongarse, alejándose de la trayectoria del proyectil, lo que lleva a la ruptura y hemorragia. Las lesiones en las cercanías de los vasos pueden provocar lesión de la íntima, trombosis y obstrucción de la luz en un periodo que puede oscilar entre minutos u horas.

• ACTUACIÓN PREHOSPITALARIA ANTE UN PACIENTE CON HERIDA PENETRANTE.

Las pautas de tratamiento inicial de los pacientes con heridas penetrantes siguen el mismo protocolo básico de todos los pacientes traumatizados (ABCDE), aunque existen algunas particularidades que deben ser tenidas en cuenta:

Se realizará una exploración cuidadosa con guantes estériles y lo menos dolorosa posible para una idea inicial de su importancia.

• Cualquier cuerpo extraño debe ser dejado en su lugar.
• En las heridas cervicales por arma de fuego existe la posibilidad de lesión vertebral que puede condicionar una lesión medular. Por ello, la inmovilización cervical es tan importante como en el trauma cerrado.
• Las armas blancas no debe ser extraídas in situ, debido a que pueden producir una hemorragia severa si están taponando un vaso importante.
• Las heridas pueden ser múltiples y con frecuencia algunas pueden pasar desapercibidas.
• En general, toda herida abierta deben ser tratadas ejerciendo una ligera presión para comprimir la hemorragia y en el caso de herida abierta en el tórax oclusión con gasa vaselinada y fijada por  tres bordes. (heridas por armas de fuego)
• Hay que informar al Hospital de la llegada del paciente con herida penetrante por la necesidad de disponibilidad en quirófano.

CONCLUSIONES

La transferencia de energía en caso de que se penetre el tejido está, obviamente, en relación con el área de contacto (área de transferencia de energía), con la elasticidad del tejido y en relación con la densidad del mismo (número de moléculas por unidad de superficie). A menor área de contacto mayor probabilidad de penetración dada la concentración de la transferencia de energía sobre un punto lo que implica menor dispersión de la misma.

El daño subsiguiente lo dará el recorrido del objeto transmisor de energía. En el caso de las heridas por armas blancas, el daño estará relacionado con la longitud del arma u objeto causante de la transgresión del tejido, y con los movimientos de éste dentro del organismo. En las lesiones por arma de fuego, debemos anotar la importancia de la velocidad del misil que será el factor más importante en consonancia con la fórmula de transmisión de la energía (donde la velocidad está elevada al cuadrado). La magnitud del daño la dará igualmente el área de contacto del misil, la transmisión de energía con choque de las moléculas que causará efecto de cavitación, los movimientos rotacionales y de balanceo del misil y la probabilidad de su fragmentación que formará misiles secundarios.

Un caso especial es el de las lesiones por proyectiles de carga múltiple. Su comportamiento tanto en balística interna, balística externa y balística terminal es diferente. A este campo pertenecen las lesiones por escopeta. Los proyectiles (perdigones) no son bien direccionados en su recorrido por el cañón, no son aerodinámicos (sufren alto roce en el aire durante su recorrido y pierden fácilmente su velocidad), al salir del cañón viajan compactos por corta distancia y se dispersan rápidamente (cono de dispersión), el tapón del cartucho también viaja con los proyectiles y puede penetrar, y su rango de efectividad es de corta distancia.

Esto hace que las lesiones causadas por disparos a corta distancia causen grandes daños, pero que a distancias mayores de 15 metros la dispersión es tan grande y la pérdida de velocidad es tal que es poco probable una lesión grave.

BIBLIOGRAFÍA

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• Buitrago J. (2005). Cinemática del trauma. http://blog.utp.edu.co/cirugia/files/2011/07/CinematicadeTraumadraBuitrago.pdf
• Luis Alberto Marín. Cinemática del trauma. http://blog.utp.edu.co/cirugia/files/2011/07/Cinematica-Trauma-dr-Marin.pdf
• Miguel A Marchesse. Cinemática del Trauma: ¿De qué manera se producen las lesiones en los incidentes más comunes?. R. Programa de Medicina de Urgencia. Pontificia Universidad Católica de Chile.