Revisión bibliográfica: damage control resuscitation

Revisión bibliográfica: damage control resuscitation

RESUMEN

El reconocimiento y manejo inicial del shock hemorrágico son algunas de las tareas más difíciles que desafían la clínica durante la evaluación primaria del paciente con trauma  grave. Tras la aparición del nuevo paradigma terapéutico; damage control resuscitation (DCR), la reanimación inicial desarrolla nuevas estrategias de reanimación más eficaces.

AUTORES

María Victoria Infante Peña. Diplomada en Enfermería

Arantza Mojica Blanco. Diplomada en Enfermería.

A menudo con poco tiempo, dentro de un entorno caótico, y sin datos clínicos suficientes, una decisión multidisciplinar debe ser alcanzada para comenzar la reanimación cuanto antes. damage control resuscitation (DCR) incluye la corrección inmediata de la hipotermia, acidosis y coagulopatía inducida por la hemorragia, además de gestionar varios desequilibrios homeostáticos como secuelas de dicha sintomatología con transfusión de hemoderivados. Este trabajo tiene como objetivo revisar la evidencia científica del término damage control resuscitation (DCR), así como definir las estrategias de reanimación que utiliza el nuevo paradigma para revertir la triada clásica de muerte que caracteriza al trauma grave.

Palabras clave: trauma grave, coagulopatía, reanimación con control de daños, hipotensión permisiva, reanimación hemostática.

1. INTRODUCCIÓN

Fruto de la experiencia de la medicina militar ha nacido una nueva noción en el tratamiento de los traumatismos graves; damage control resuscitation (DCR) ¹.

Este término se ha desarrollado tras el estudio y conocimiento de la tríada mortal que acontece en el traumatismo grave e incluye la acidosis, la hipotermia y la coagulopatía ². La acidosis, hipotermia y coagulopatía suelen aparecer juntas y se potencian entre sí, de tal manera que la acidosis + hipotermia inducen y agravan la coagulopatía ³.

La reanimación del control de daños  puede revertir la tríada letal. Debe comenzar en el lugar del accidente, continuar en la sala de urgencias, quirófano y, finalmente, en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Todo el esfuerzo inicial debe ir dirigido al control de la hemorragia y de la coagulopatía que acompañan al traumatismo grave, buscando a la vez la recuperación del estado fisiológico normal del individuo, con una corrección rápida de la acidosis y la hipotermia ¹.

Damage control resuscitation cero es la fase más temprana del proceso control de daños. Se produce en la fase previa al hospital y continúa en el servicio de urgencias. El énfasis está en el reconocimiento de patrones de lesiones (para identificar a los pacientes susceptibles de beneficiarse de control de daños), seguido de damage control resuscitation (DCR) y rápido traslado al hospital de los pacientes identificados ⁴.

El cambio de paradigma en el manejo del paciente con trauma grave se ha producido en los últimos años, con la evolución en la investigación de la naturaleza de la coagulopatía relacionada con el trauma y con las recientes experiencias traumáticas de combate en Irak y Afganistán ⁵. El concepto “damage control”  se originó en un protocolo de acción de las naves de la marina de los EEUU, que ante un daño infligido por el enemigo, establecían la manera de regresar a la seguridad del puerto para reparar definitivamente la embarcación y lograr que volviera al combate ⁴.

Este concepto de impedir que se hunda el barco, para llevarlo a lugar seguro y permitirle “restablecerse”, fue adoptado por la medicina de trauma, aprovechando los beneficios de ésta estrategia y utilizándola en el tratamiento de lesiones en forma escalonada, comenzando con un abordaje inicial quirúrgico, que si no logra el tratamiento en su totalidad en un tiempo establecido (menor a 60 minutos), se detiene para “reparar las averías” en el área de urgencias o cuidados críticos, y una vez que el paciente esté estabilizado, realizar la cura definitiva en quirófano ⁴.

Hasta hace algunos años los pacientes con trauma grave eran reanimados con gran cantidad de cristaloides isotónicos y transfusión de glóbulos rojos (GR), con escaso aporte de plasma, lo que generaba hemodilución y mayor coagulopatía, pudiendo presentarse posteriormente hipertensión intraabdominal, síndrome compartimental abdominal y deterioro respiratorio ².

Con la aparición del damage control resuscitation se busca revertir el sangrado mediante procedimientos quirúrgicos DCS (cirugía de control de daños) e intervencionales ⁶.  Esto se consigue mediante el aporte precoz de todos los hemoderivados, la hipotensión permisiva, el aporte controlado de cristaloides y la corrección de la hipotermia y la acidosis ².

Se ha visto que la realización de damage control resuscitation (DCR) se asocia a menor mortalidad de los pacientes ³. No todos los pacientes con traumatismo grave van a ser candidatos a DCR, sólo los más graves. Según la literatura ¹, los traumatismos graves que se van a beneficiar de la DCR son un 7-8% en el ámbito militar y un 3-5% en el civil ¹. La aplicación de la damage control resuscitation (DCR) en el ámbito civil según los estudios recientes sigue siendo controversial ⁷.

2. JUSTIFICACIÓN

El trauma se define como una lesión severa a nivel orgánico, resultante de la exposición aguda a un tipo de energía (mecánica, térmica, eléctrica, química o radiante), en cantidades que exceden el umbral de la tolerancia fisiológica ^8,9. Es la principal causa de muerte en menores de 40 años ², generando 10% de la mortalidad mundial. Desde los últimos años se está presentado una variación en forma sustancial de la epidemiología de las causas de muerte a nivel mundial y el porcentaje de los fallecidos debido a trauma, de ser consecuencia de situaciones fortuitas o secundarias a grandes catástrofes o guerras por lo que tenían poca frecuencia, se ha ido modificando y aumentado en forma directamente proporcional con el aumento del parque automotor de las ciudades ^3,10.

En nuestro entorno la principal causa de traumatismo grave son los accidentes de tráfico. En el año 2009, según la DGT, ocurrieron 88.251 accidentes, en los cuales hubo 2.714 muertos, 13.923 heridos graves  y 11.043 heridos leves ¹. La mortalidad en el traumatismo grave se puede dividir en tres fases: muerte inmediata o in situ, o debida a desangramiento por lesiones graves de grandes vasos, traumatismo craneoencefálico (TCE) severo y lesiones medulares altas: muerte precoz (3-4 días a 2-3 días) debida a TCE (hematoma epidural o subdural agudo) o hemorragia masiva interna y  muerte tardía (días o semanas) debida a síndrome de disfunción multiorgánica (SDMO) traumático o séptico ¹. La hemorragia es una de las principales causas de mortalidad tanto en el ámbito prehospitalario como en las primeras 48 horas de ingreso del paciente en el hospital, aunque es una causa evitable de muerte con un adecuado tratamiento de reversión de la sintomatología más grave ¹¹.

Durante los últimos años la reanimación del trauma ha cambiado en forma importante, especialmente en el aporte de fluidos y hemoderivados ^2,5.

Tradicionalmente estos pacientes recibían gran cantidad de cristaloides y sólo eran transfundidos después de varias horas de evolución. La reanimación propuesta actualmente para el trauma grave corresponde a la “reanimación con control de daños“, cuyo objetivo es realizar una resucitación hemostática y así evitar la muerte por sangrado. La reanimación con control de daños considera el control del sangrado, el aporte precoz de todos los hemoderivados, la hipotensión permisiva y el aporte controlado de cristaloides ².

3. OBJETIVOS

Ante este nuevo paradigma de abordaje del trauma grave surge la necesidad de plantear los siguientes objetivos.

Objetivo general:

• Realizar una revisión bibliográfica de la evidencia científica del término “damage control resuscitation”.

Objetivos específicos:

• Analizar la fisiopatología de la tríada clásica de muerte en el politrauma grave (acidosis, hipotermia y coagulopatía).
• Definir las estrategias de reanimación en el control de daños (DCR), en concreto en lo referido a hipotensión permisiva, administración temprana de hemoderivados, y corrección de la hipotermia y acidosis.

4. MARCO TEÓRICO

En esta revisión, se ha procedido el cribado de la literatura sobre la terminología “damage control resuscitation”.

La presencia de la tríada de coagulopatía, hipotermia y acidosis metabólica en un paciente gravemente lesionado conlleva un riesgo de mortalidad de hasta el 90%^{6, 7,12}. Por lo tanto, la meta del DCR es evitar que en el paciente lesionado se establezca esta condición. A continuación analizamos brevemente los componentes de esta mortal tríada.

• Tríada letal del trauma.
• Hipotermia

La hipotermia se define como una temperatura corporal de 35 °C y puede producir hipotensión, arritmias cardíacas, alteraciones hematológicas, respiratorias, renales y endocrinas ¹³. La hipotermia es un fenómeno que se observa en más de dos terceras partes de los pacientes con trauma ² y su efecto en la mortalidad se observó por primera vez en los pacientes con ruptura de aneurisma de la aorta abdominal, siendo del 91-100% en pacientes con temperatura menor de 32 °C y del 40-60% en aquellos con temperatura de 32-35 °C ².

La hipotermia condiciona la presencia de coagulopatía por varios mecanismos: disminuye la actividad enzimática del sistema de coagulación ¹⁴, produce trombocitopenia mediante el secuestro de plaquetas en hígado y bazo ², disminuye la función y adhesión plaquetaria ², causa anormalidades del endotelio, eleva los niveles de criofibrinógeno (lo que eleva la viscosidad de la sangre y produce micro trombosis)², induce fuga de plasma al intersticio con aumento de la viscosidad de la sangre y se afecta la polimerización de plaquetas y fibrina ¹.

• Coagulopatía.

La coagulopatía se presenta en la mayoría de las muertes por trauma durante las primeras 24 h, siendo proporcional al grado de lesión del paciente ^1,3,4,9. La presencia de coagulopatía se relaciona con una mortalidad del 28-46%, frente a un 10.9% en pacientes sin alteraciones en la coagulación. La coagulopatía está relacionada con la transfusión masiva (> 10 unidades de sangre), tras la cual hay una dilución y consumo de los factores de la coagulación ¹³, así como una disminución en los niveles de fibrinógeno y presencia de citrato, el anticoagulante de los paquetes globulares ¹. La hemorragia masiva también se observa en pacientes con una reanimación excesiva con cristaloides, debido a la presencia de hipotermia, trombocitopenia dilucional, dilución de los factores procoagulantes, viscosidad sanguínea disminuida y liberación de coágulos hemostáticos cuando la presión se eleva a la normalidad o más alta ².

• Acidosis

La acidosis es un indicador de hipoxia tisular y es producida por isquemia y necrosis ¹⁴. A su vez, la perfusión se agrava con el daño directo al endotelio y por la coagulopatía diseminada. La hipoxia tisular conduce al metabolismo anaerobio y a la síntesis de ácido láctico y otras sustancias nocivas ¹². Posterior a un traumatismo, los niveles de lactato aumentan debido a la inadecuada perfusión orgánica y oxigenación tisular deficiente que conduce al metabolismo anaerobio ⁷.